基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案在老年ICU獲得性衰弱病人中的應(yīng)用

Application of exercise rehabilitation program based on the transtheoretical model in elderly ICU patients with acquired weakness

XIA Jiaoyun，ZHOU Yujue，LI Xiaxin，ZHANG Baozhen，CHENG Zhiqiang

The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330000 China

Corresponding AuthorZHOU Yujue，E-mail：ndyfy05635@ncu.edu.cn

Keywordsthe transtheoretical model;exercise rehabilitation;acquired weakness;evidence-based nursing

摘要目的：探討基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案在老年重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）獲得性衰弱（ICU-AW）病人中的應(yīng)用效果。方法：于2023年1月—6月選取江西省某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU病人82例為研究對(duì)象，按照入院順序分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=41）。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在其基礎(chǔ)上采用基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月和3個(gè)月后比較兩組病人的健康狀況、運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性及ICU-AW發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)1個(gè)月后，兩組病人的健康狀況、運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性和ICU-AW發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;干預(yù)3個(gè)月后，觀察組健康狀況、運(yùn)動(dòng)自我效能、運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性優(yōu)于對(duì)照組，ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;且兩組病人健康狀況，運(yùn)動(dòng)自我效能和運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性比較，組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可有效改善老年ICU-AW病人的健康狀況和運(yùn)動(dòng)康復(fù)自我效能，提高康復(fù)依從性，降低ICU-AW發(fā)生率。

關(guān)鍵詞跨理論模型;運(yùn)動(dòng)康復(fù);獲得性衰弱;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.019

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU-AW）是危重癥病人在ICU治療一段時(shí)間后出現(xiàn)的以肌肉萎縮、肌張力減弱、腱反射消失等為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)肌肉綜合征，常累積呼吸肌、咀嚼肌，進(jìn)而影響呼吸和吞咽功能［1］。研究表明，ICU-AW的發(fā)生率為33%～82%，而老年ICU-AW病人的肌力需5年以上才能恢復(fù)到正常水平［2］。ICU-AW易導(dǎo)致病人肌力減弱，生活質(zhì)量下降，無法回歸社會(huì)和工作崗位，從而加重照顧者負(fù)擔(dān)和家庭支出［3］?？缋碚撃Ｐ停╰he transtheoretical model，TTM）最早由美國心理學(xué)家Prochaska提出，并用于改變健康行為的研究中，該模型包括變化階段、變化過程、自我效能、決策過程4個(gè)部分，其中變化階段又包括前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段和維持階段［4］。由于老年病人身體活動(dòng)能力較弱，出院后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的自我效能和依從性差，且缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，病人及家屬重視程度較低［5］。本研究基于跨理論模型構(gòu)建老年ICU-AW病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，以期提高老年病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性，降低ICU-AW發(fā)生率，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量，為老年ICU-AW病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供借鑒和參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2023年1月—6月在南昌市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的老年ICU病人82例為研究對(duì)象。按照入院時(shí)間順序進(jìn)行分組，2023年1月—3月納入的41例為對(duì)照組，2023年4月—6月納入41例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）轉(zhuǎn)出ICU時(shí)肌力分級(jí)（Medical Research Council，MRC）評(píng)分＜48分，且通過電生理檢查診斷為ICU-AW［6］;2）年齡≥60歲;3）意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，無交流障礙;4）病人或家屬會(huì)使用微信，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）骨折需絕對(duì)臥床休息者;2）合并嚴(yán)重心肺等重要器官功能障礙，且病情危重者;3）存在腦部創(chuàng)傷或其他腦部疾病者;4）近3個(gè)月行重大手術(shù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）由于突發(fā)心腦血管等疾病而不宜繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)者;2）中途由于個(gè)人原因退出研究者。本研究樣本量計(jì)算中，參考文獻(xiàn)［7］中干預(yù)前后病人ICU-AW發(fā)生率分別為46.4%、14.3%，取α=0.05，β=0.01，計(jì)算得出n1=n2≈33，考慮20%的失訪率，最終得出每組所需樣本量至少為40例。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，審查號(hào)：（2023）CDYFYYLK（05-008）。

1.2研究方法

對(duì)照組病人轉(zhuǎn)出ICU后給予常規(guī)護(hù)理。1）定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，無法主動(dòng)配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的病人可進(jìn)行床上被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、手動(dòng)阻力訓(xùn)練，定時(shí)協(xié)助翻身，有自主活動(dòng)能力的病人可進(jìn)行床上坐起、床旁站立、床-輪椅轉(zhuǎn)移、輔助行走、耐力訓(xùn)練等，運(yùn)動(dòng)過程可給予氧氣吸入;2）ICU-AW相關(guān)知識(shí)健康宣教及心理護(hù)理，消除病人緊張、焦慮等不良情緒;3）出院后向病人及家屬交代相關(guān)注意事項(xiàng)，注意保持適量運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床和久坐;4）發(fā)放運(yùn)動(dòng)記錄本，記錄每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)和運(yùn)動(dòng)時(shí)間;5）定期進(jìn)行電話隨訪，必要時(shí)返院進(jìn)行面對(duì)面隨訪。

觀察組在其基礎(chǔ)上實(shí)施基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，具體如下。

1.2.1成立研究團(tuán)隊(duì)

本研究團(tuán)隊(duì)由10名專業(yè)人員組成，其中1名ICU護(hù)士長(zhǎng)，其擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)方案的協(xié)調(diào)與實(shí)施;3名主管護(hù)師，負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施與后期隨訪;1名康復(fù)科治療師;負(fù)責(zé)干預(yù)過程中的康復(fù)指導(dǎo);1名ICU醫(yī)師，負(fù)責(zé)疾病診治及問題指導(dǎo);1名老年醫(yī)學(xué)專家，負(fù)責(zé)病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定及實(shí)施;1名心理學(xué)專家，負(fù)責(zé)干預(yù)過程中提供理論及心理指導(dǎo);2名全日制護(hù)理研究生，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集整理與分析。

1.2.2制定干預(yù)方案

通過文獻(xiàn)回顧法構(gòu)建基于跨理論模型的老年ICU-AW病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案。計(jì)算機(jī)檢索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫至2023年1月31日。中文檢索詞為：“重癥監(jiān)護(hù)/重癥監(jiān)護(hù)病房/加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房”“篩弱/肌無力/神經(jīng)肌病” “康復(fù)/運(yùn)動(dòng)/護(hù)理/延續(xù)性護(hù)理/運(yùn)動(dòng)康復(fù)”。英文檢索詞為：“intensive care unit/ICU” “ICU-AW/myasthenia/neuromyopathy”“recovery/motion/activity/continuing care/exercise rehabilitation/ athletic rehabilitation”。通過專家意見和預(yù)試驗(yàn)對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行完善和修改，進(jìn)一步優(yōu)化干預(yù)方案。具體方案見表1。

1.2.3方案實(shí)施和質(zhì)量控制

由于干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，研究小組成立隨訪微信群，小組成員在病人出院后，每2周進(jìn)行1次微信或電話隨訪，了解病人目前運(yùn)動(dòng)康復(fù)執(zhí)行情況，總結(jié)病人運(yùn)動(dòng)過程中遇到的問題，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，定期收集其記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)。每2周進(jìn)行1次線上答疑活動(dòng)，微信群內(nèi)組織專業(yè)人員進(jìn)行解答;鼓勵(lì)家庭成員給予病人心理和行動(dòng)上的支持，幫助和督促病人完成每周的康復(fù)目標(biāo)，激發(fā)其參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)的積極性。每月舉辦1次線上交流活動(dòng)，邀請(qǐng)病人及家屬分享運(yùn)動(dòng)康復(fù)心得或經(jīng)驗(yàn)，提高病人的參與度，保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)的持續(xù)性。實(shí)時(shí)關(guān)注病人并動(dòng)態(tài)提醒病人，對(duì)未完成目標(biāo)的病人分析原因。課題組成員進(jìn)行討論并提出改進(jìn)措施，幫助病人按時(shí)完成運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，第1個(gè)月和第3個(gè)月時(shí)督促病人需返院復(fù)診，對(duì)無法返院的病人進(jìn)行微信或電話隨訪，了解康復(fù)進(jìn)展情況。

1.3調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由課題組成員自制，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)等情況。

1.3.2健康調(diào)查簡(jiǎn)表（Short Form of 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）

SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目。其中生理、情感職能條目選項(xiàng)為“是”和“否”，其余條目均分為3～6個(gè)等級(jí)。最后將各個(gè)維度得分轉(zhuǎn)化成百分制，總分0～100分，得分越高表示病人生活質(zhì)量越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.822，重測(cè)信度為0.763，累積方差貢獻(xiàn)率為64.587%，信效度較好［8］。

1.3.3運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)估量表（Self-Efficacy for Exercise Scale，SEE-C）

該量表由Lee等［9］進(jìn)行漢化，用于衡量參與者在可能影響堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的各種環(huán)境下的信心。共9個(gè)條目，“沒什么信心”至“非常有信心”分別計(jì)0～10分，最終得分為10個(gè)條目的平均分，總分0～10分，得分越高表示參與運(yùn)動(dòng)的信心越強(qiáng)。該量表的信度和效度分別為0.750，0.900，信效度較好。

1.3.4運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性量表

該量表由高敏等［10］編制，包括2個(gè)維度，共11個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)1～5分，總分11～55分，得分越高表明病人康復(fù)依從性越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.905，重測(cè)信度為0.902，累積方差貢獻(xiàn)率為70.231%，信效度良好。

1.3.5ICU-AW發(fā)生率

本研究采用MRC對(duì)病人的肌力進(jìn)行評(píng)估，總分＜48分為存在ICU-AW，＜36分則為重度ICU-AW，其內(nèi)部一致性較好，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）＞0.9，結(jié)構(gòu)效度為0.94，評(píng)定者間信度為0.60～0.74［11］。ICU-AW發(fā)生率（%）=ICU-AW發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4資料收集方法

數(shù)據(jù)收集前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)病人進(jìn)行問卷填寫，收回后進(jìn)行雙人核對(duì)，剔除無效問卷，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。于干預(yù)前收集兩組病人的一般資料及SF-36、SEE-C、運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性得分，干預(yù)1、3個(gè)月后收集兩組病人的SF-36、SEE-C、運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性得分及ICU-AW發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較兩組病人在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月的SF-36、SEE-C、運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性得分隨時(shí)間的變化。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料（見表2）

2.2SF-36得分（見表3）

2.3SEE-C得分（見表4）

2.4運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性（見表5）

2.5ICU-AW發(fā)生率（見表6）

3討論

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，我國60歲以上人群高達(dá)2.64億人，國務(wù)院頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》中，已將人口老齡化和建設(shè)健康中國上升為國家戰(zhàn)略［12］。由于老年ICU-AW病人出院后康復(fù)依從性差，缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，老年病人長(zhǎng)期臥床無法完成如廁、上下樓梯、進(jìn)食、洗澡等基本生活技能，對(duì)家屬依賴性強(qiáng)，影響病人基本生活［13］。因此，病人進(jìn)行持續(xù)高質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)改善其生活質(zhì)量、提高康復(fù)依從性及自我效能至關(guān)重要。本研究以跨理論模型為基礎(chǔ)構(gòu)建老年ICU-AW病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，在疾病不同階段給予不同干預(yù)策略，幫助病人從意向階段轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)階段和維持階段［14］。首先在前意向階段，通過為病人講解ICU-AW的含義、危險(xiǎn)因素和危害等內(nèi)容，提高病人對(duì)該疾病的認(rèn)知，幫助病人認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性。通過介紹運(yùn)動(dòng)康復(fù)的益處提升病人對(duì)康復(fù)的信心，引導(dǎo)其長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)。通過消除外部因素干擾為病人提供支持和幫助，還通過家屬給予心理支持，定期進(jìn)行病友交流會(huì)，提升病人的康復(fù)依從性和運(yùn)動(dòng)自我效能。

3.1基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可改善老年ICU-AW病人的健康狀況

本研究結(jié)果顯示，基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可改善病人的健康狀況，干預(yù)前兩組病人的健康狀況得分較低，這與張文珍等［15］的研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW病人的肌力無法在短期內(nèi)得到恢復(fù)，需進(jìn)行長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)才能得到改善，干預(yù)后1個(gè)月病人的健康狀況改善不明顯，隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，在干預(yù)后3個(gè)月，觀察組病人的各項(xiàng)生理功能得到改善，疼痛感減輕，社會(huì)功能逐步恢復(fù)，病人的總體健康狀況逐漸恢復(fù)正常［16］。

3.2基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可提高老年ICU-AW病人的運(yùn)動(dòng)自我效能和運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性

本研究結(jié)果顯示，基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可有效改善病人的運(yùn)動(dòng)自我效能及依從性，李建勛等［17］的研究也顯示，通過實(shí)施跨理論模型的干預(yù)方案，老年慢性心力衰竭病人的依從性和自我效能顯著提高，運(yùn)動(dòng)恐懼水平下降。與年輕病人相比，老年病人的身體機(jī)能和活動(dòng)能力更差，且在住院前期主要以疾病治療為主，醫(yī)護(hù)人員多以口頭形式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)宣教，無法引起病人及家屬的重視［18］。本研究通過跨理論模型的干預(yù)方案，觀察組病人在入院后立即進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，提升其對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)識(shí)，為病人演示如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，介紹具體方法及注意事項(xiàng)，提高病人積極性和信心。出院后由于老年病人的康復(fù)依從性較低，缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意識(shí)不足，且無法長(zhǎng)期堅(jiān)持，導(dǎo)致病人康復(fù)狀況不佳，且傳統(tǒng)方式主要通過電話隨訪了解病人的恢復(fù)情況，無法真實(shí)了解病人需求及健康狀況。而跨理論模型干預(yù)方案通過持續(xù)為病人提供康復(fù)指導(dǎo)，定期檢查病人運(yùn)動(dòng)康復(fù)情況，為病人解決運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中的實(shí)際問題，醫(yī)護(hù)人員及家屬及時(shí)為病人提供幫助，提升其長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的信心和積極性，從而提升康復(fù)依從性。

3.3基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可降低老年病人ICU-AW的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案可有效降低ICU-AW的發(fā)生率。ICU病人病情較危重，需要進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣、身體約束，使用鎮(zhèn)靜劑等，導(dǎo)致病人無法進(jìn)行自主活動(dòng)，肌力減弱［19］。病人轉(zhuǎn)出或出院后不能進(jìn)行有效的功能鍛煉和康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致其肌力無法得到有效恢復(fù)。而本研究通過基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案督促病人在出院后進(jìn)行持續(xù)的運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，養(yǎng)成定時(shí)定量的運(yùn)動(dòng)康復(fù)習(xí)慣，從而幫助其恢復(fù)肌力和身體活動(dòng)能力，降低ICU-AW的發(fā)生率。

4小結(jié)

本研究結(jié)果表明，基于跨理論模型的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案有助于改善老年ICU-AW病人的健康狀況和運(yùn)動(dòng)自我效能，提升運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性，降低ICU-AW發(fā)生率。但本研究存在樣本缺乏代表性等局限，今后須進(jìn)行多中心、高質(zhì)量研究以探討該干預(yù)方案的有效性。

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（收稿日期：2023-11-01;修回日期：2024-05-26）

（本文編輯趙奕雯）