基于CBCT對上頜竇提升術(shù)所涉及解剖結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展

[摘 要] 當(dāng)上頜后牙區(qū)骨量不足時(shí)，臨床上通常采用上頜竇提升術(shù)來解決這一問題，然而上頜竇提升術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)難度、并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后成骨等都與上頜竇解剖密切相關(guān)，且臨床上大部分情況下主要依賴于錐形束容積體層成像技術(shù)（CBCT），因此，本文對CBCT觀察上頜竇提升術(shù)所涉及解剖結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展作一綜述，以期為上頜竇提升術(shù)提供理論依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] CBCT；上頜竇；上頜竇提升術(shù)；解剖結(jié)構(gòu)

[中圖分類號] R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）11-0192-04

Research Progress of Anatomical Structures in Maxillary Sinus Lifting Based on CBCT

NAN Zheng-bin， LI Jing-xu

（Yanbian University Hospital， Yanji 133000， Jilin， China）

[Abstract] When the bone mass in the maxillary posterior region is insufficient， maxillary sinus lifting is usually used clinically to solve this problem. However， the surgical method， surgical difficulty， incidence of complications， and postoperative osteogenesis of maxillary sinus lifting are closely related to the anatomy of the maxillary sinus. In most cases， it mainly depends on cone-beam computed tomography （CBCT）. Therefore， this article reviews the research progress of CBCT in observing the anatomical structure in maxillary sinus lifting， in order to provide a theoretical basis for maxillary sinus lifting.

[Key words] CBCT； Maxillary sinus； Maxillary sinus lifting ； Anatomical structure

隨著時(shí)代的發(fā)展，種植修復(fù)技術(shù)已成為口腔醫(yī)學(xué)中較常見的治療選擇之一。牙槽骨的骨量和骨質(zhì)是影響種植修復(fù)成功的關(guān)鍵[1]。然而上頜后牙區(qū)會因上頜竇的氣化和牙槽骨吸收等問題導(dǎo)致該區(qū)域殘余骨高度不足，從而影響種植治療的效果，大大提升了種植治療的難度[2]。為了克服這一問題，臨床上通常采用上頜竇提升術(shù)對牙槽骨進(jìn)行增量。上頜竇提升術(shù)分為兩種，其中一種是上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)，由Tatum H Jr教授[3]于1986年提出，操作方法是在直接視野下剝離上頜竇底黏膜，植入骨替代材料，以增加骨量，來滿足種植體的植入需求，臨床上通常稱為上頜竇外提升術(shù)。另一種是經(jīng)牙槽嵴頂?shù)纳项M竇提升術(shù)，于1994年被Summers RB教授[4]首次提出，通過骨擠壓器向上敲擊，使竇底發(fā)生骨折后折片向上移位，然后植入骨移植材料，提升高度，又稱為上頜竇內(nèi)提升術(shù)。上頜竇提升術(shù)已經(jīng)被廣泛證明可以增加上頜骨的殘余骨高度，并使種植體擁有良好的長期預(yù)后。然而上頜竇提升術(shù)的成骨效果與預(yù)后和上頜竇寬度、自然孔等上頜竇解剖學(xué)特征密切相關(guān)，成功的操作過程又依賴于術(shù)前對上頜竇動脈、側(cè)壁厚度、竇底形態(tài)等上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的仔細(xì)評估，并且臨床上主要依賴于CBCT觀察上頜竇的解剖結(jié)構(gòu)?；诖?，本研究對近年來CBCT觀察上頜竇提升相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展作一綜述，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 自然孔

上頜竇是一個(gè)呈金字塔形的骨腔，內(nèi)有竇膜，也稱為施耐德膜（schneiderian membranes）。該膜通過上頜竇中的自然孔（natural ostium，NO）與鼻上皮相連，自然孔負(fù)責(zé)上頜竇的引流和通氣，維持上頜竇的生理狀態(tài)[5]。通常，上頜竇只有1個(gè)開口，但有時(shí)可見開口于中鼻道的上頜竇副開口（accessory maxillary ostium，AMO），但此種情況較為少見[6]。自然孔位于上頜竇的上內(nèi)側(cè)，它的阻塞可能導(dǎo)致上頜竇出現(xiàn)病理狀態(tài)[7]。？im？ek Kaya G等[8]報(bào)道上頜竇底到自然孔的平均高度為28.2 mm，Sakuma S等[9]報(bào)道上頜竇底到自然孔的平均高度為33.3 mm，這些結(jié)論顯示自然孔距上頜竇底的距離偏長，或許不是上頜竇提升后病理改變的潛在危險(xiǎn)因素，然而當(dāng)骨替代物過度移植至接近自然孔正下方、原有黏膜增厚以及術(shù)后黏膜增厚可使自然孔或上頜竇副開口的通暢降低或阻塞，通過阻礙上頜竇的通氣和引流引起炎癥或感染過程，導(dǎo)致上頜竇炎[10]。然而國內(nèi)關(guān)于自然孔的研究尚少，需要更多的研究去了解其解剖學(xué)特征。

2 上頜竇底形態(tài)

上頜竇提升術(shù)中上頜竇底黏膜的剝離難度和穿孔率與上頜竇底的解剖形態(tài)息息相關(guān)。

在過去的文獻(xiàn)中，有很多種上頜竇底的形態(tài)分類，但是2018年Niu L等[11]將上頜竇底形態(tài)分為以下5種類型：①窄錐形；②錐形；③卵圓形；④方形；⑤不規(guī)則形（牙根凸入上頜竇、上頜竇間隔、上頜竇底不平整）和亞型（無隱窩，頰竇隱窩，竇鼻隱窩），并發(fā)現(xiàn)最常見的類型是窄錐形和錐形，其中窄錐形約占88%。在第一磨牙位置，最常見的類型與前磨牙位置相同，錐形和卵圓形在第二磨牙位置最常見。其分類方法全面，可以概括大多數(shù)上頜竇底形態(tài)，并且給出了各種分類下的手術(shù)建議。翟財(cái)紅[12]進(jìn)一步研究表明，整體而言，窄錐型占比最少，僅為3.71%；再者依次為不規(guī)則型、平坦型、錐型和卵型，占比分別為4.47%、5.37%、28.52%和57.93%，性別、年齡、無牙位點(diǎn)與上頜竇底形態(tài)分型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。兩項(xiàng)研究用了同一種分類方法，但是結(jié)果不盡相同，這可能是由于民族和地區(qū)的不同影響了結(jié)果，使用這種分類方法的文獻(xiàn)研究較少，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。Marin S等[13]的研究表明，上頜竇底形態(tài)與黏膜穿孔的發(fā)生率顯著相關(guān)。上頜竇輪廓較窄且呈錐形時(shí)，竇膜穿孔發(fā)生率較高。其原因是，在這種輪廓的竇中，將上頜竇黏膜從竇底分離時(shí)可能會因狹窄的視野和操作手術(shù)器械的困難使手術(shù)復(fù)雜化。

3 上頜竇底寬度

上頜竇的寬度與新骨的形成密切相關(guān)，較寬的上頜竇，會抑制骨移植材料形成新骨，導(dǎo)致骨移植術(shù)后愈合時(shí)間的延長[14]。然而，在上頜竇狹窄的情況下，頰腭側(cè)骨壁形成的角度小、距離短，因此骨移植材料更容易獲取良好的血供，有利于成骨細(xì)胞遷移和分布所需的時(shí)間相對較短，促進(jìn)了種植區(qū)成骨的速度，使其快速增長，根部吸收量也相對較少，更有利于獲得滿意的骨移植穩(wěn)定性。此外，竇膜的張力受到上頜竇的寬度和角度的影響，當(dāng)上頜竇高度提升時(shí)，上頜竇寬度較大的情況下，內(nèi)膜張力更大，可促進(jìn)骨材料的吸收。相對較窄的上頜竇，兩側(cè)的骨壁能夠穩(wěn)定支撐骨移植材料，減少骨材料塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，有助于保持原有的骨量，獲得良好的骨壁支撐效果，確保術(shù)后骨移植的穩(wěn)定性[15]。Zheng X等[16]的研究證實(shí)了這一點(diǎn)，該研究發(fā)現(xiàn)上頜竇移植物骨吸收與上頜竇底的寬度呈正相關(guān)。Jang HY等[17]的研究也表明，在手術(shù)后測量種植體根尖端水平的竇寬分別≥16.0 mm、>12.1 mm、<12.1 mm和<11.3 mm時(shí)，0%、29.9%、95.7%和100%的移植物與上頜竇壁接觸。該研究認(rèn)為，在較窄的上頜竇中，移植物與內(nèi)側(cè)壁接觸的比例趨于增加。Avila G等[18]和Lombardi T等[19]均測量了上頜竇的寬度，并得出上頜竇提升后重要骨形成的百分比與竇寬成反比的結(jié)論。

有研究表明[20]，上頜竇的寬度與年齡沒有相關(guān)性，但也有研究表示存在差異。眾所周知，上頜竇在童年和青少年時(shí)期會隨著發(fā)育而增大，但對成人和老年人的變化描述很少。從性別上來看，絕大多數(shù)結(jié)果表明男性上頜竇的寬度比女性大，并且每個(gè)種群都有不同的形態(tài)特征，均受到遺傳和環(huán)境因素的影響[20]。

4 上頜竇側(cè)壁厚度

另一個(gè)影響上頜竇提升術(shù)手術(shù)難度的因素是上頜竇外側(cè)壁厚度。當(dāng)上頜竇外側(cè)壁過薄時(shí)，稍有不慎就有可能出現(xiàn)黏膜穿孔破裂。但如果其過厚，就會增加剝離上頜竇黏膜的難度，延長手術(shù)時(shí)間，并且也會增加穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

不同研究針對上頜竇外側(cè)壁厚度的研究結(jié)果都不盡相同。Kiakojori A等[21]發(fā)現(xiàn)，有牙頜上頜竇側(cè)壁平均厚度為（1.31±0.30）mm，無牙頜為（0.95±0.26）mm，第一磨牙處大于第二前磨牙和第二磨牙，并且平均側(cè)壁厚度隨著竇底距離的增加而增加。由于年齡的增長會導(dǎo)致上頜竇氣化并使上頜竇腔不斷增大，上頜竇側(cè)壁越來越薄，因此可以推測上頜竇外側(cè)壁的厚度也跟年齡有關(guān)，年輕人會更厚[22]。Arman C等[23]對30具頭顱進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)左右上頜竇外側(cè)壁厚度無顯著差異性。Alqhtani NR[24]等在比較男女上頜竇外壁厚度時(shí)發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。羅志強(qiáng)等[25]通過比較新疆地區(qū)漢族及維吾爾族人群上頜竇外側(cè)骨壁厚度發(fā)現(xiàn)，第一磨牙處上頜竇外側(cè)骨壁最厚，向兩側(cè)逐漸變薄，并且種族、有無牙情況對上頜竇外側(cè)骨壁厚度并無太大影響，但不同牙位及個(gè)體間具體骨厚度表現(xiàn)出較大的差異。該研究結(jié)果與Kiakojori A等[21]研究結(jié)果類似。由此可見第一磨牙處上頜竇側(cè)壁頰骨厚度較厚，進(jìn)行骨開窗時(shí)難度相應(yīng)增加，黏膜穿孔風(fēng)險(xiǎn)相對較高。

5 上頜竇動脈

上頜后牙、側(cè)壁及其黏膜下組織的血液供應(yīng)來自上牙槽后動脈和眶下動脈，二者都是上頜動脈的末端分支，水平吻合。上牙槽后動脈通過骨、內(nèi)外兩種方式與眶下動脈吻合。上牙槽后動脈的骨內(nèi)支稱為上頜竇動脈，可供應(yīng)上頜竇側(cè)壁中段、上頜竇黏膜和后牙[26]。根據(jù)解剖特點(diǎn)上頜竇動脈走形與上頜竇外提升術(shù)式的開窗區(qū)附近，可以引起術(shù)中出血，雖然通常不危及生命，但仍可能影響手術(shù)的視野，增加竇膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，干擾移植材料的放置[27]。因此，在進(jìn)行任何上頜竇外提升手術(shù)之前，必須進(jìn)行徹底的影像學(xué)檢查。

有學(xué)者[28]在對2013年到2018年的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述時(shí)發(fā)現(xiàn)上頜竇動脈在尸檢研究中的檢出率為100%，在CBCT上的檢測率為32%到93%不等。直徑為0.91～3.6 mm，上頜竇動脈距竇底、牙槽嵴頂?shù)木嚯x分別為7.38～9.97 mm、14.6～18.66 mm，并發(fā)現(xiàn)年齡并不影響檢出頻率以及解剖特征，但應(yīng)注意性別。此外，大部分研究表明[29，30]，上頜竇動脈的最常見位置是骨內(nèi)型，其次是竇內(nèi)型，最少發(fā)現(xiàn)的是骨外型。

6 討論

上頜竇提升術(shù)所涉及的的解剖結(jié)構(gòu)很多，術(shù)中上頜竇底形態(tài)、上頜竇側(cè)壁厚度、上頜竇動脈等解剖結(jié)構(gòu)均影響著手術(shù)難度、黏膜穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后自然孔、上頜竇寬度等解剖結(jié)構(gòu)影響愈后和成骨，并且自然孔、上頜竇底形態(tài)等解剖結(jié)構(gòu)還需要更多的研究去發(fā)現(xiàn)其解剖特點(diǎn)，予臨床制定合適術(shù)式，減少術(shù)中并發(fā)癥，提高種植成功率提供科學(xué)可靠的理論依據(jù)。

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收稿日期：2024-4-2 編輯：吳含