中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的改善作用

【摘要】目的 探討中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響，為腦卒中后吞咽障礙患者的護(hù)理干預(yù)措施制定提供參考。方法 選取2022年7月至2024年3月南京市江寧中醫(yī)院收治的63例腦卒中后吞咽障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組[31例，對(duì)癥處理（營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等）+吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)4周]和研究組（32例，對(duì)癥處理+吞咽功能訓(xùn)練+中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)4周）。比較兩組患者干預(yù)4周后吞咽功能的改善情況，干預(yù)前和干預(yù)4周后中醫(yī)癥狀評(píng)分、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）、吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)分，以及干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 干預(yù)4周后，研究組患者吞咽功能的改善情況優(yōu)于對(duì)照組；與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者舌強(qiáng)語謇、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱等各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均降低，且研究組均低于對(duì)照組（均Plt;0.05）；與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者SWAL-QOL、ADL評(píng)分均升高，且研究組均高于對(duì)照組；SSA評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組（均Plt;0.05）；干預(yù)期間研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，可有效緩解其臨床癥狀，改善吞咽功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，且不會(huì)明顯增加患者不良反應(yīng)，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腦卒中 ; 吞咽障礙 ; 中醫(yī)特色護(hù)理 ; 吞咽功能訓(xùn)練 ; 吞咽功能

【中圖分類號(hào)】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0125.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.039

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，患者常伴有吞咽障礙，易出現(xiàn)進(jìn)食、飲水嗆咳等情況，不利于患者的營養(yǎng)攝入，影響病情恢復(fù)，因此改善腦卒中后吞咽障礙對(duì)于患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前階段，臨床上多通過吞咽姿勢(shì)調(diào)整、進(jìn)食訓(xùn)練、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺刺激訓(xùn)練等吞咽功能訓(xùn)練，減輕腦卒中后吞咽障礙，雖可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但訓(xùn)練模式規(guī)范性欠佳，導(dǎo)致患者依從性不高，整體效果還有待提高[1]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙可歸為中醫(yī)學(xué)中的“喉痹”“喑痱”等范疇，多是肝腎虛衰、血瘀痰阻所致，可從通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整陰陽、行氣化痰等方面入手促進(jìn)康復(fù)[2]。中醫(yī)特色護(hù)理通過穴位按摩、艾灸等措施，有助于疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)節(jié)陰陽和臟腑功能，從而改善腦卒中患者預(yù)后，進(jìn)而提高患者吞咽障礙[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懼嗅t(yī)特色護(hù)理在腦卒中干預(yù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年7月至2024年3月南京市江寧中醫(yī)院收治的63例腦卒中后吞咽障礙患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（31例）和研究組（32例）。對(duì)照組患者中男性18例，女性13例；年齡58～76歲，平均（65.94±1.32）歲；病程14～37 d，平均（22.45±2.15）d；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.68±0.32）kg/m2；疾病類型：腦出血、腦梗死分別為7、24例。研究組患者中男性20例，女性12例；年齡57～78歲，平均（66.12±1.34）歲；病程14～36 d，平均（22.42±2.13）d；BMI 19～27 kg/m2，平均（22.71±0.34）kg/m2；疾病類型：腦出血、腦梗死分別為9、23例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]中腦梗死及《中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2013年版）》[5]中吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合中醫(yī)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)證：吞咽困難、肢體麻木，惡風(fēng)頭痛，關(guān)節(jié)酸痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈浮或弦滑。⑶頭顱影像學(xué)檢查確診；⑷洼田飲水試驗(yàn)[7]分級(jí)≥Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴口腔疾病、咽喉疾病等原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K；⑵合并惡性腫瘤；⑶合并腎臟、肝臟、心臟等功能障礙等。本研究獲得南京市江寧中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)等對(duì)癥處理。對(duì)照組患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練：用棉棒蘸少許冷水，刺激舌根、咽弓、咽喉壁進(jìn)行吞咽練習(xí)，若患者在練習(xí)中有惡心嘔吐情況出現(xiàn)則立即停止?；颊呷∽唬皟A脖頸，挺直腰背，用長柄勺將食物放到健側(cè)頰部進(jìn)行攝食訓(xùn)練，食物從流質(zhì)食物緩慢過渡到普食，頻次為30 min/次，1次/d，5次/周。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)特色護(hù)理，其中包括穴位按摩：患者取半臥位，選取廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府穴、太溪穴位，以指揉法和一指禪為主，力度要適中，10～20 min/次，2次/d；艾灸：選取金津、玉液、百會(huì)穴、廉泉穴位，采用雀啄灸，以皮膚潮紅為宜，1 h/次，1次/d。兩組患者均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴吞咽功能的改善情況。干預(yù)4周后，對(duì)兩組患者吞咽功能的改善情況[6]進(jìn)行評(píng)估：吞咽功能障礙基本消失，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)為顯效；吞咽功能障礙顯著緩解，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)為有效；吞咽功能障礙沒有變化，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)為Ⅲ級(jí)及以上為無效；總有效率=顯效率+有效率。⑵中醫(yī)癥狀評(píng)分。干預(yù)前與干預(yù)4周后評(píng)估中醫(yī)癥狀，包括舌強(qiáng)語謇、吞咽困難、飲水嗆咳、肢體偏癱4項(xiàng)，每項(xiàng)0～6分，分值越高代表患者癥狀越嚴(yán)重[6]。⑶臨床評(píng)分。干預(yù)前和干預(yù)4周后分別使用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[8]、吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）[9]、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）[10]評(píng)估生活質(zhì)量、吞咽障礙、日常生活能力，SWAL-QOL總分220分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者生活質(zhì)量越好；SSA總分46分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者吞咽障礙越嚴(yán)重；ADL總分100分，分?jǐn)?shù)越高則代表患者日常生活能力越好。⑷不良反應(yīng)。記錄兩組患者干預(yù)期間營養(yǎng)不良、水皰、瘀青等不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能的改善情況比較 干預(yù)4周后，研究組患者吞咽功能的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者SWAL-QOL、SSA、ADL評(píng)分比較 與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者SWAL-QOL、ADL評(píng)分均升高，且研究組均高于對(duì)照組；SSA評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 干預(yù)期間研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腦卒中后吞咽障礙具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為是中樞神經(jīng)受損、吞咽肌群癱瘓、運(yùn)動(dòng)感覺通路破壞等原因所致，已成為臨床上非常關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。除常規(guī)對(duì)癥護(hù)理外，腦卒中后吞咽障礙患者通過吞咽功能訓(xùn)練雖有一定改善，但該方法起效較慢，單獨(dú)使用效果欠佳，因此需要尋找一種更加安全高效的方案以提高對(duì)腦卒中后吞咽障礙的干預(yù)效果[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙病位在腦，病癥在喉，與腎、心、脾、肝等臟腑有著密切的內(nèi)在聯(lián)系，常因腦部失養(yǎng)，神機(jī)失用，致使火、風(fēng)、痰、瘀等邪氣上擾清竅，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，舌竅痹阻，引發(fā)吞咽不利、言語不清等癥狀，與《素問·脈解》中：“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也”，《金匱要略》中：“經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中”、“邪入于臟，舌即難言，口吐誕”相符[12]。中醫(yī)特色護(hù)理涉及艾灸、穴位按摩等措施，其中按摩取穴原則以循經(jīng)取穴、辨證取穴等為主，取穴足太陰經(jīng)穴、任督脈、手少陰經(jīng)穴等，例如風(fēng)池可醒腦利竅、疏風(fēng)清熱；廉泉可利咽開音；金津可清瀉熱邪、祛邪開竅；風(fēng)府有清熱散風(fēng)、化痰開竅之功，主治頭病和神志病；太溪有安神開竅之功；百會(huì)穴可息風(fēng)醒腦；人迎具有疏通經(jīng)絡(luò)的功效；翳風(fēng)具有疏散風(fēng)熱、通經(jīng)活絡(luò)的功效；玉液可通經(jīng)活絡(luò)、清熱邪；通過刺激相關(guān)穴位可緩解患者臨床癥狀，改善吞咽功能，進(jìn)而促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[13]。本研究中，干預(yù)4周后，研究組患者吞咽功能的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組；這表明中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能，緩解臨床癥狀。

SSA評(píng)分反映患者吞咽障礙嚴(yán)重情況，ADL評(píng)分反映日常生活能力，SWAL-QOL評(píng)分反映生活質(zhì)量，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生后，患者存在不同程度吞咽障礙，日常生活能力下降，生活質(zhì)量受到影響。本研究中，與干預(yù)前比，干預(yù)4周后兩組患者SWAL-QOL、ADL評(píng)分均升高，且研究組均高于對(duì)照組，SSA評(píng)分均降低，且研究組低于對(duì)照組，這提示腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可有效減輕吞咽功能障礙，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。分析原因可能為，中醫(yī)特色護(hù)理中的穴位按摩通過刺激相關(guān)穴位可改善大腦皮層的運(yùn)動(dòng)功能區(qū)血液循環(huán)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞活化和側(cè)支循環(huán)的建立有促進(jìn)作用，有利于中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)；刺激和吞咽相關(guān)的肌肉與神經(jīng)，緩解吞咽相關(guān)肌群運(yùn)動(dòng)障礙[14]。艾灸能夠借助其自身的熱效應(yīng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，進(jìn)而正向影響機(jī)體免疫、神經(jīng)功能；此外，借助艾灸的操作還可改善各穴位的內(nèi)部微循環(huán)情況，對(duì)整體的血液流速起到明顯的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)一步有利于減輕各項(xiàng)組織損傷程度；同時(shí)，可調(diào)節(jié)腦組織血流量，保護(hù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，減少皮層神經(jīng)細(xì)胞的死亡，有助于吞咽功能恢復(fù)，減輕吞咽功能障礙，提高患者日常生活能力和生活質(zhì)量[15]。此外，本研究中，干預(yù)期間兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練不良反應(yīng)會(huì)有所增加，但不會(huì)對(duì)病情造成顯著影響，安全性較高。分析原因可能為，相比吞咽功能訓(xùn)練，聯(lián)合中醫(yī)特色護(hù)理可能因?yàn)榘臅r(shí)距離及溫度掌握不準(zhǔn)而出現(xiàn)水皰，小水皰可自行吸收，穴位按摩力度控制不佳可能出現(xiàn)淤青，但通常不嚴(yán)重，及時(shí)處理短時(shí)間內(nèi)可緩解，患者均可耐受。

綜上，腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)用中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，可有效緩解其臨床癥狀，改善吞咽功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量，且不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。但本研究存在未涉及中醫(yī)特色護(hù)理聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者長期干預(yù)效果、病例來源單一等不足，后期需排除以上不足，并開展大樣本、多中心研究，以期研究結(jié)果更具說服力。

參考文獻(xiàn)

劉莉. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理對(duì)卒中后吞咽障礙患者的影響[J]. 西部中醫(yī)藥， 2020， 33（9）： 126-128.

吳琴. 中醫(yī)綜合護(hù)理聯(lián)合吞咽訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后吞咽功能障礙臨床研究[J]. 新中醫(yī)， 2021， 53（1）： 138-142.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2019， 52（9）： 710-715.

中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)組. 中國吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)（2013年版）[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2013， 35（12）： 916-929.

吳勉華， 王新月. 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 2012： 84-91.

孫寧. 洼田飲水試驗(yàn)在急性腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2020， 18（1）： 88-89

李晏. 神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中伴吞咽障礙患者療效及生活質(zhì)量的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2017， 23（4）： 576-580.

劉先松， 董永書. 針刺聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人SSA評(píng)分、MNA評(píng)分及吸入性肺炎發(fā)生率的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2021， 19（12）： 2083-2086.

紀(jì)裕偉， 楊曉飛， 郭金禮， 等. 組織化卒中醫(yī)療對(duì)腦卒中患者NIHSS、GCS和ADL評(píng)分的影響及療效研究[J]. 河北醫(yī)藥， 2019， 41（12）： 1817-1820.

李桂華， 張哲. 中醫(yī)特色康復(fù)聯(lián)合功能鍛煉對(duì)缺血性卒中后吞咽障礙患者影響及BDNF研究[J]. 四川中醫(yī)， 2020， 38（7）： 205-208.

孫麗娜. 綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合穴位按摩干預(yù)腦卒中吞咽障礙患者療效觀察[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 25（4）： 14-16.

胡月. 腦卒中吞咽障礙患者的中醫(yī)康復(fù)護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2020， 24（11）： 78-81.

陸玉蓉. 中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)在腦卒中后吞咽障礙患者V-VST結(jié)合間歇性管飼中的護(hù)理效果[J]. 西部中醫(yī)藥， 2021， 34（6）： 127-130.

陳巧風(fēng). 艾灸聯(lián)合護(hù)理程序干預(yù)對(duì)腦卒中患者吞咽困難癥狀康復(fù)的影響[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2020， 37（3）： 291-295.

謝瓊娜， 陳淑瓊， 俞晶芳. 中醫(yī)護(hù)理結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽困難的影響[J]. 新中醫(yī)， 2020， 52（18）： 140-142.