內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤患者的差異研究

【摘要】目的 分析內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)胃間質(zhì)瘤患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及復(fù)發(fā)的影響。方法 回顧性分析無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院2019年9月至2023年10月收治的71例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（35例，腹腔鏡手術(shù)）和B組（36例，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前與術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)，術(shù)中完整切除及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 B組患者手術(shù)、術(shù)后排氣、術(shù)后排便及住院時(shí)間均短于A組，B組患者術(shù)中出血量少于A組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）均升高，B組均低于A組（均Plt;0.05）；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、完整切除率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤均能較好切除腫瘤組織，降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但與腹腔鏡手術(shù)比較，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷小，可改善患者圍術(shù)期指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】胃間質(zhì)瘤 ; 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) ; 腹腔鏡手術(shù) ; 腎上腺素 ; 去甲腎上腺素

【中圖分類號(hào)】R735.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0086.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.027

胃間質(zhì)瘤是一種來(lái)源于消化道間葉組織的腫瘤，在消化道中十分常見，由于胃間質(zhì)瘤存在惡變傾向，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)將腫瘤切除。腹腔鏡手術(shù)常用于胃間質(zhì)瘤患者的治療，其提供了放大且清晰的手術(shù)視野，有助于精細(xì)操作，減少對(duì)周圍正常組織的損傷，但其操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是一種先進(jìn)的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其僅通過內(nèi)鏡進(jìn)行操作，體表無(wú)任何切口，創(chuàng)傷極小，患者幾乎無(wú)術(shù)后疼痛，恢復(fù)較快，能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常飲食和活動(dòng)，且能最大程度保留胃的正常生理結(jié)構(gòu)和功能，因此適用范圍較廣[2]。但目前關(guān)于其對(duì)胃間質(zhì)瘤患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、復(fù)發(fā)情況的影響還需更多臨床資料進(jìn)行支持。鑒于此，本研究旨在進(jìn)一步探討胃間質(zhì)瘤患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)腫瘤完整切除、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及復(fù)發(fā)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院2019年9月至2023年10月收治的71例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（35例）和B組（36例）。A組患者年齡33～62歲，平均（44.16±1.38）歲；腫瘤部位：胃底14例、胃體8例、胃竇7例、賁門6例；男性18例，女性17例。B組患者年齡32～63歲，平均（44.19±1.40）歲；腫瘤部位：胃底15例、胃體9例、胃竇7例、賁門5例；男性19例，女性17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診；⑵單發(fā)病灶，2 cmlt;腫瘤直徑lt;5 cm；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、腹腔、肝臟等；⑵病灶完全呈腔外生長(zhǎng)；⑶合并其他手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。本研究經(jīng)無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用腹腔鏡手術(shù)。備皮、麻醉后，在臍部或臍周作小切口，插入氣腹針建立氣腹，置入內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（Karl Storz GmbH amp; Co.KG，注冊(cè)證號(hào)：20142221336，型號(hào)：26432020），探查腹腔內(nèi)各個(gè)器官，確定胃間質(zhì)瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，使用超聲高頻外科集成系統(tǒng)超聲刀頭［強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公司，注冊(cè)證號(hào)：20153010637，型號(hào)：HARH23］游離組織。腫瘤位于胃底：將胃結(jié)腸、胃脾及肝十二指腸韌帶切斷，翻轉(zhuǎn)后隨機(jī)行胃楔形切除術(shù)；腫瘤位于胃后壁處：將胃結(jié)腸、胃脾韌帶切斷，隨即行手術(shù)切除；腫瘤位于胃后壁小彎側(cè)：將肝胃韌帶切斷，翻轉(zhuǎn)后行手術(shù)切除；腫瘤位于胃竇前壁和胃體：手術(shù)切除；腫瘤位于近胃前壁小彎側(cè)：將肝胃韌帶切斷，隨即行切除術(shù)，取出間質(zhì)瘤標(biāo)本。B組患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。備皮、麻醉后，采用Daul刀在腫瘤的邊緣行電凝標(biāo)記，將5 mL靛胭脂黏膜染色劑（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153020520，型號(hào)：MTN-DYZ-15）、1 mL鹽酸腎上腺素注射液（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021601，規(guī)格：1 mL∶1 mg）和100 mL甘油果糖氯化鈉注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065366，規(guī)格：250 mL）混合配成溶液，在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，使用Daul刀沿著病灶邊緣分離黏膜下層，在黏膜下層將腫瘤從周圍正常組織中完整切除，如有出血需及時(shí)進(jìn)行電凝止血、止血夾夾閉等止血處理，仔細(xì)檢查創(chuàng)面，確保無(wú)殘留腫瘤組織和活動(dòng)性出血，術(shù)后創(chuàng)面穿孔處采用荷包或鈦夾縫合。兩組患者術(shù)后2～3 d需禁食，常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、抗感染等藥物治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)給予常規(guī)補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間。⑵應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后3 d抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）。⑶完整切除及復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中完整切除情況（腫瘤邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，且切緣干凈，可判斷為完整切除）；術(shù)后6個(gè)月，采用電子胃鏡（杭州先奧科技有限公司，型號(hào)：XG-390H）對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。未完全切除患者原手術(shù)部位或周圍再次出現(xiàn)新的腫瘤組織（電子胃鏡下可見新的腫物生長(zhǎng)、黏膜異常改變等情況），經(jīng)病理檢查證實(shí)腫瘤細(xì)胞存在，則為復(fù)發(fā)。⑷并發(fā)癥。觀察記錄兩組患者術(shù)后隨訪期間發(fā)生發(fā)熱、出血、腹痛、感染、胃穿孔的情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 B組患者手術(shù)、術(shù)后排氣、術(shù)后排便及住院時(shí)間均短于A組，B組患者術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清E、NE水平均升高，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者完整切除及復(fù)發(fā)情況比較 B組患者術(shù)后6個(gè)月術(shù)中完整切除率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 典型病例圖片分析 患者，女性，62歲，檢查發(fā)現(xiàn)胃體下部黏膜隆起入院，既往體健，圖1-A內(nèi)鏡下胃體下部小彎見一黏膜隆起病變；圖1-B超聲內(nèi)鏡示胃體下部小彎側(cè)見一9.1 mm×6.4 mm低回聲改變，起源于固有肌層；圖1-C病灶邊緣標(biāo)記；圖1-D切開病灶表面黏膜并暴露病灶；圖1-E沿病灶薄膜剝離病灶；圖1-F剝離后創(chuàng)面；圖1-G金屬鈦夾封閉創(chuàng)面；圖1-H病灶組織細(xì)胞形態(tài)呈梭形細(xì)胞型。

3 討論

胃間質(zhì)瘤患者可能出現(xiàn)明顯的腹部不適、疼痛、胃腸道出血等癥狀，嚴(yán)重影響其身體健康及生活質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)是治療胃間質(zhì)瘤的常見術(shù)式，主要利用先進(jìn)的光學(xué)技術(shù)和器械，將腹腔內(nèi)的情況通過腹腔鏡傳輸?shù)斤@示屏上，醫(yī)生通過觀察顯示屏上的圖像進(jìn)行手術(shù)操作，但其需建立氣腹，過程中可能會(huì)出現(xiàn)感染、腹脹等并發(fā)癥，因此有必要探索其他的手術(shù)方式[4]。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可利用特殊的內(nèi)鏡器械，在黏膜下注射液體使病變組織隆起，將病變與肌層分離，然后使用特殊的刀具逐步將病變從黏膜下層完整剝離，其無(wú)需開腹或開胸，僅通過自然腔道進(jìn)行操作[5]。本研究中，B組患者手術(shù)、術(shù)后排氣、術(shù)后排便及住院時(shí)間均短于A組，B組患者術(shù)中出血量少于A組，且術(shù)后隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示與腹腔鏡手術(shù)比較，胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，同時(shí)安全性良好。分析其原因可能為，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)通過內(nèi)鏡進(jìn)行操作，體表無(wú)切口，僅在消化道腔內(nèi)進(jìn)行操作，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較快，患者可以更早地進(jìn)食、活動(dòng)，因此有助于改善患者圍術(shù)期指標(biāo)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在高清晰度的內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，主要是在消化道黏膜下層進(jìn)行操作，對(duì)患者的全身生理功能影響較小，且不需要進(jìn)行開腹或腹腔鏡下的大范圍組織切除，減少了手術(shù)對(duì)患者身體的整體創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，有助于降低出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。而兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為本研究所納入病例比較少，導(dǎo)致差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后續(xù)需增加病例的樣本量開展進(jìn)一步研究。

完整切除是胃間質(zhì)瘤治療的關(guān)鍵目標(biāo)之一，通過檢測(cè)完整切除情況可明確手術(shù)是否真正實(shí)現(xiàn)了腫瘤的完全切除，無(wú)殘留腫瘤組織，胃間質(zhì)瘤即使經(jīng)過完整切除，仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)情況，可及時(shí)采取干預(yù)措施，且有利于評(píng)估不同術(shù)式的預(yù)后情況[7]。本研究中，術(shù)后3 d，B組患者血清E、NE水平均低于A組，兩組患者術(shù)中完整切除及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的胃間質(zhì)瘤完整切除情況均較好，復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但與腹腔鏡手術(shù)比較，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可改善患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分析其原因可能為，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)體表無(wú)任何切口，而腹腔鏡手術(shù)需要在腹部做幾個(gè)小切口，會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，較小的創(chuàng)傷可減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而使E和NE的分泌相對(duì)減少；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要在消化道腔內(nèi)進(jìn)行操作，對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器的干擾極小，而腹腔鏡手術(shù)需要在腹腔內(nèi)建立氣腹，并插入器械進(jìn)行操作，這不可避免地會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)的臟器造成一定的牽拉和刺激，因此，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)有助于降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，患者血清E和NE水平更低[8]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)通常在病變周圍的黏膜下注射生理鹽水或其他液體，使病變隆起、與肌層分離，這種黏膜下注射技術(shù)便于病變的完整切除，且在高清晰度的內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，能夠清晰地觀察到胃間質(zhì)瘤的邊界和周圍組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，可使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確地將病變從正常組織中剝離，提高完整切除的可能性，因此完整切除情況均較好[9]；病變被完全切除，沒有殘留的腫瘤細(xì)胞，有助于降低復(fù)發(fā)的可能性，且內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者的身體影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，身體的免疫系統(tǒng)能夠迅速恢復(fù)功能，同時(shí)其更大程度地保留胃的正常結(jié)構(gòu)和功能，良好的胃功能有助于患者術(shù)后恢復(fù)，提高機(jī)體的免疫力，有助于抵抗殘留的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的胃間質(zhì)瘤完整切除情況均較好、復(fù)發(fā)情況均較低，但與腹腔鏡手術(shù)比較，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可改善患者圍術(shù)期指標(biāo)及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，安全性良好。但本研究仍存在一定局限性，如納入病例較少，且樣本均來(lái)自單一單位，所以后續(xù)需擴(kuò)大樣本量并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以獲得更為全面、準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

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