腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)對原發(fā)性肝癌患者肝功能與遠期預后的影響

【摘要】目的 分析原發(fā)性肝癌患者應用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療的效果，以評估其臨床應用價值。方法 回顧性分析2015年5月至2021年4月東南大學附屬中大醫(yī)院收治的83例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為非解剖組（41例，接受腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)）與解剖組（42例，接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)）。所有患者均于術(shù)后隨訪3年。比較兩組患者圍術(shù)期指標，術(shù)前及術(shù)后7 d炎癥因子、肝功能指標，以及術(shù)后復發(fā)與生存情況。結(jié)果 解剖組患者術(shù)中出血量、輸血量均少于非解剖組，術(shù)后住院時間、引流時間均短于非解剖組；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）均升高，但解剖組均低于非解剖組；解剖組總復發(fā)率低于非解剖組（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時間、無瘤生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)相比，原發(fā)性肝癌患者接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)創(chuàng)傷小，可有效減輕炎癥反應及肝功能損傷，術(shù)后患者恢復快，復發(fā)風險較低。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性肝癌 ; 腹腔鏡 ; 解剖性肝切除術(shù) ; 肝功能

【中圖分類號】R735.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.24.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.017

原發(fā)性肝癌是一種起源于肝臟本身的惡性腫瘤，早期階段通常沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，患者往往難以察覺。然而，隨著病情的逐漸發(fā)展，患者可能會出現(xiàn)右上腹疼痛、體質(zhì)量下降、食欲不振、乏力、黃疸等癥狀。由于肝臟具有強大的代償功能，許多患者在確診時，病情已經(jīng)發(fā)展到了中晚期階段，此時治療難度較高，預后情況也相對較差。腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作相對簡便，手術(shù)時間較短，對患者的創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后恢復較快。但該手術(shù)利用腹腔鏡技術(shù)，不解剖肝門血管，直接針對病變部位進行相應部分的肝切除，適用于病變位于肝臟特定段或部位比較表淺的病灶，且未侵犯主要肝靜脈的情況[1]。與腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)不同，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)能夠通過精確的解剖和定位，避免了對周圍正常肝組織和血管的損傷，可縮短肝門阻斷時間，減輕對肝臟的損傷，并能確保病灶及其周圍肝組織的完整切除，進而降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風險與腫瘤復發(fā)的風險[2]。鑒于此，本研究旨在分析原發(fā)性肝癌患者應用腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東南大學附屬中大醫(yī)院2015年5月至2021年4月進行診治的83例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為非解剖組（41例）與解剖組（42例）。非解剖組患者中男性27例，女性14例；年齡35～81歲，平均（58.17±6.97）歲；腫瘤直徑：1～9 cm，平均（4.65±1.15） cm。解剖組患者中男性25例，女性17例；年齡36～79歲，平均（57.38±6.68）歲；腫瘤直徑：1～8 cm，平均（4.39±1.12） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：⑴經(jīng)影像學檢查確診；⑵符合《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標準》 [3]中關(guān)于原發(fā)性肝癌的診斷標準；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤；⑵合并嚴重器官功能障礙；⑶合并凝血功能異常；⑷術(shù)前進行放化療。本研究經(jīng)東南大學附屬中大醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)體位均為仰臥位，并接受全身麻醉，在臍部下方進行穿刺引入腹腔鏡，設(shè)定右腹直肌外側(cè)緣與臍水平線交匯點為主操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下方為輔操作孔，建立氣腹后對腹腔內(nèi)臟器和病灶進行全面探查。非解剖組患者行非解剖性肝切除術(shù)。以超聲及腹腔鏡確認腫瘤位置及周邊情況后，距腫瘤邊緣gt;1 cm處以電凝刀（浙江申達斯奧醫(yī)療器械有限公司，型號：SD-310-097）、止血鉗[新華手術(shù)器械有限公司，型號：80～350 mm]、超聲高頻外科集成系統(tǒng)超聲刀頭（愛惜康內(nèi)鏡外科器械有限責任公司，型號：HARH36）對病灶進行切除，以一次性腔鏡用直線形切割吻合器（江蘇康賽醫(yī)療器械科技有限公司，型號：CM-ED12-S）閉合離斷肝蒂與肝靜脈，術(shù)畢后縫合切口。解剖組患者接受解剖性肝切除術(shù)。術(shù)前準備及進腹方式同非解剖組，于肝十二指腸韌帶處置一次性使用血管阻斷帶（北京米道斯醫(yī)療器械有限公司，型號：BH25）以阻斷血流，阻斷肝蒂后于預切除肝段門靜脈穿刺注入4～6 mL亞甲藍注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg/支），按染色分布明確手術(shù)切除邊界，解剖分離切除腫瘤，縫合手術(shù)切口。術(shù)后所有患者均放置引流管，并實施保肝措施與抗感染療法。兩組患者均接受為期3年隨訪。

1.3 觀察指標 ⑴圍術(shù)期指標。比較兩組患者術(shù)中出血量與輸血量，術(shù)后住院、引流及手術(shù)時間。⑵炎癥因子。分別于術(shù)前及術(shù)后7 d對患者進行血樣采集，各3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后，取上層血清，檢測血清白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，檢測的方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗法。⑶肝功能。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采血并制備血清，方法同⑵，檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）水平，檢測的儀器為全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-370E）。⑷術(shù)后復發(fā)及生存情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3年內(nèi)肝內(nèi)復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及無瘤生存情況。肝內(nèi)復發(fā)標準：血液檢查、血清甲胎蛋白等異常，CT檢查發(fā)現(xiàn)病灶；遠處轉(zhuǎn)移標準：CT檢查結(jié)果顯示，骨骼、肝臟等組織器官中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腫瘤；無瘤生存標準：CT檢查沒有腫瘤病灶[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 解剖組患者術(shù)中出血量、輸血量均少于非解剖組，術(shù)后住院、引流時間均短于非解剖組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-8、IL10、TNF-α水平均升高，但解剖組較非解剖組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肝功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者ALT、AST、TBiL水平均升高，但解剖組較非解剖組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后復發(fā)及生存情況比較 解剖組患者總復發(fā)率低于非解剖組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者無瘤生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

原發(fā)性肝癌是一種嚴重的惡性腫瘤，主要包括肝細胞肝癌、膽管細胞肝癌及混合性肝癌，其中以肝細胞肝癌最為常見。肝切除術(shù)目前仍是原發(fā)性肝癌的首選治療方案，且多為腹腔鏡切除，這是由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快的特點。腹腔鏡下非解剖性肝切除術(shù)是臨床常用術(shù)式之一，由于手術(shù)切口較小且不需要深入解剖肝臟結(jié)構(gòu)，可直接針對病變位置進行切除，因此非解剖性肝切除對患者造成的創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后恢復也更快，但可能由于切除范圍不夠徹底，從而增加復發(fā)的風險，影響患者遠期預后[5]。

腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)是按照肝臟的解剖結(jié)構(gòu)進行手術(shù)，能夠確保完整切除腫瘤及其周圍的肝組織，特別是沿荷瘤肝段門靜脈分支播散的腫瘤細胞，最大限度地保留正常肝組織，從而有效減少腫瘤復發(fā)的風險；同時也具備創(chuàng)傷小、恢復快等特點，對于原發(fā)性肝癌的治療效果較好[6-7]。本研究中，解剖組患者術(shù)中出血量、輸血量均少于非解剖組，術(shù)后住院時間、引流時間均短于非解剖組；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IL-8、IL10、TNF-α水平均升高，但解剖組均低于非解剖組，這提示原發(fā)性肝癌患者接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標，降低炎癥因子水平。分析其原因可能為，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)是指預先切斷病灶部位的入肝血流后，按解剖上的肝段、區(qū)、半肝或肝三區(qū)的范圍切除相應的肝組織，其能夠利用獨立肝段之間的解剖平面無大的肝動脈、門靜脈和膽管穿過，從而減少術(shù)中出血，降低手術(shù)損傷[8]。腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)是依據(jù)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點進行的病灶切除，其相較于非解剖性肝切除術(shù)能夠提前確定要切除的肝段，并沿著肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)平面進行肝切除，從而能夠在保證足夠切除范圍和足夠切緣的同時，最大程度地保留無瘤肝組織，并能夠避免對肝內(nèi)大血管形成損傷，以維持剩余肝臟血供，且手術(shù)過程較為精細，因而手術(shù)時間相對有所延長，但可有效減輕肝臟損傷，從而減輕炎癥反應，降低炎癥因子水平[9]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者ALT、AST、TBiL水平均升高，但解剖組均低于非解剖組；解剖組總復發(fā)率低于非解剖組，但兩組患者無瘤生存情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)可減輕原發(fā)性肝癌患者肝功能損傷，降低術(shù)后復發(fā)風險。分析其原因可能為，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)主要通過相對無血管界面進行肝實質(zhì)分離，從而避免對大血管及膽管造成過多破壞，其破壞性相對較小，能夠有效防止剩余肝臟缺血壞死，減輕肝功能損傷的同時也保證了后期肝功能的恢復；腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)在切除病灶的同時，還能夠?qū)⑾鄳T靜脈分支流域的肝段一并切除，可在一定程度上減少腫瘤播散轉(zhuǎn)移的可能性[10]。

綜上，原發(fā)性肝癌患者接受腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)可有效優(yōu)化圍術(shù)期指標，降低炎癥因子水平，減輕肝功能損傷，降低術(shù)后復發(fā)風險，但是本研究樣本量較少，存在一定局限性，需要進一步深入探討。

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