連續(xù)性腎臟替代治療心腎綜合征合并重度心力衰竭的臨床研究

【摘要】目的 分析連續(xù)性腎臟替代治療心腎綜合征合并重度心力衰竭對(duì)患者心功能的影響。方法 選取2022年1月至2023年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的80例心腎綜合征合并重度心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（采用抗感染、補(bǔ)充血容量及強(qiáng)心治療等常規(guī)治療，40例）和觀察組（采用常規(guī)治療+連續(xù)性腎臟替代治療，40例）。兩組患者均治療4周并隨訪3個(gè)月。對(duì)比兩組患者治療前后的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及24 h尿量，血漿腦利鈉肽（BNP）及血清肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，以及隨訪期間的不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者的LVEDD、LVESD均縮短，且觀察組均短于對(duì)照組；血漿BNP及血清CysC、Scr、PCT、CRP、IL-6水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組；LVEF及血清Ccr及24 h尿量均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（均Plt;0.05），但隨訪期間兩組患者的心血管不良事件總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在心腎綜合征合并重度心力衰竭患者的臨床治療中應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代法，有利于改善患者的心、腎功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】心腎綜合征 ; 重度心力衰竭 ; 連續(xù)性腎臟替代治療 ; 心功能

【中圖分類號(hào)】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0049.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.015

心腎綜合征是一種臨床常見(jiàn)的急危重癥，其主要發(fā)病原因是失代償性心力衰竭導(dǎo)致的腎功能或心臟功能不全，若未得到及時(shí)有效治療，可能會(huì)在短期內(nèi)引發(fā)多臟器功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[1]。目前，臨床對(duì)于心腎綜合征合并重度心力衰竭主要采取利尿、強(qiáng)心、補(bǔ)充血容量及抗感染、限制蛋白攝入等常規(guī)治療，但由于該病病情復(fù)雜多變，單一的常規(guī)治療多無(wú)法使患者的臨床癥狀得到有效緩解，整體療效欠佳，尤其在改善患者的心、腎功能方面仍需探索更為及時(shí)有效的治療方法[2]。連續(xù)性腎臟替代治療是近年來(lái)臨床用于急危重癥患者的一種常用療法，可將患者體內(nèi)的多余水分有效清除，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常和酸堿平衡紊亂，有利于改善患者心、腎功能，控制疾病進(jìn)展[3]。鑒于此，本研究旨在分析連續(xù)性腎臟替代治療心腎綜合征合并重度心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的80例心腎綜合征合并重度心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性27例，女性13例；年齡46～70歲，平均（59.58±2.42）歲：合并高血壓20例、糖尿病20例。觀察組患者中男性26例，女性14例；年齡48～72歲，平均（59.13±2.50）歲：合并高血壓19例、糖尿病21例。兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《心腎綜合征臨床診斷與監(jiān)測(cè)的生物標(biāo)記物》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》 [5]中重度心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑶經(jīng)臨床檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在凝血功能或肝功能嚴(yán)重障礙；⑵有腎臟代替治療禁忌證；⑶行腎移植手術(shù)史。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求，且患者或家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，其中包括常規(guī)補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量、抗感染、利尿及擴(kuò)張周圍血管、強(qiáng)心治療等；同時(shí)，及時(shí)糾正患者的酸堿失衡及水與電解質(zhì)紊亂，確保患者生命體征平穩(wěn)，低鹽飲食、限制蛋白質(zhì)攝入，并針對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病積極開(kāi)展對(duì)癥治療[6]。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療，通過(guò)中心靜脈穿刺留置導(dǎo)管，儀器選用急性透析和體外血液治療機(jī)（Fresenius Medical Care AG amp; Co. KGaA，國(guó)械注進(jìn)20183451981，型號(hào)：multiFiltrate with integrated Ci-Ca"module），將模式調(diào)整為連續(xù)靜脈 - 靜脈血液透析濾過(guò)，透析過(guò)程中用1 000～3 000 U低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL∶5 000 AXa單位）進(jìn)行常規(guī)抗凝，根據(jù)患者的具體狀況，適當(dāng)增加用藥，確保血流量穩(wěn)定在120～200 mL/min。參數(shù)設(shè)置：透析液流量：1 000 mL/h；置換液前置流量：2 000 mL/h，置換液后置流量：1 000 mL/h，超濾量：50～500 mL/h，根據(jù)患者的生命體征變化和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整超濾量參數(shù)。如果檢查發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)出血癥狀，需要適當(dāng)減少低分子肝素藥物用量；當(dāng)連續(xù)性腎臟替代治療結(jié)束時(shí)，可停止使用抗凝藥物；如果患者凝血功能異常，可以進(jìn)行無(wú)肝素透析的方式透析。初始治療階段每天進(jìn)行連續(xù)14～24 h的治療，患者病情得到控制后，根據(jù)患者的恢復(fù)情況不同，縮短每日治療時(shí)間。兩組患者均治療4周并進(jìn)行為期3個(gè)月的定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴心功能指標(biāo)。通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀[大為醫(yī)療（江蘇）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182061047，型號(hào)：DW-T6]對(duì)兩組患者治療前后的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）進(jìn)行檢測(cè)；分別于治療前后采集兩組患者5 mL空腹靜脈血樣本并進(jìn)行抗凝處理，離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：8 min），提取出上層血漿，通過(guò)免疫熒光分析法檢測(cè)患者的血漿腦利鈉肽（BNP）水平，儀器選取全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（廈門優(yōu)邁科醫(yī)學(xué)儀器有限公司，型號(hào)：Caris 200）。⑵腎功能指標(biāo)和24 h尿量。采用與⑴相同的方式進(jìn)行血液采集并提取血清，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫(kù)爾特（美國(guó)）股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20152221623，型號(hào)：AU5800]對(duì)兩組患者治療前后的各項(xiàng)腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，其中包括血清肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC），并計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）=[（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）]/[0.818×Scr（μmol/L）]；同時(shí)分別記錄兩組患者治療前后的24 h尿量。⑶炎癥因子水平。采用與⑴相同的方式進(jìn)行血液采集并提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組患者治療前后的血清降鈣素原（PCT）水平，通過(guò)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀對(duì)兩組患者治療前后的血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平進(jìn)行檢測(cè)。⑷預(yù)后情況。分別記錄兩組患者隨訪期間的不良心血管事件發(fā)生情況，包括：心源性死亡、嚴(yán)重室性心律失常、心衰惡化再入院。不良事件總發(fā)生率為各項(xiàng)不良事件發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者的LVEDD、LVESD均縮短，且觀察組均短于對(duì)照組；血漿BNP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腎功能指標(biāo)和24 h尿量比較 與治療前比，治療后兩組患者的血清Ccr及24 h尿量均升高，且觀察組均高于對(duì)照組；血清CysC、Scr水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 隨訪期間兩組患者的不良事件總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

心腎綜合征發(fā)病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)患者液體負(fù)荷較重，降壓、利尿等常規(guī)基礎(chǔ)治療雖然能在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，但是對(duì)于合并心力衰竭的患者及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者整體療效欠佳。

連續(xù)性腎臟替代治療可通過(guò)連續(xù)性代替腎臟進(jìn)行血液濾過(guò)，促進(jìn)體內(nèi)水分的溶質(zhì)交換和清除，有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境持續(xù)穩(wěn)定，促進(jìn)血液中的代謝產(chǎn)物、尿毒素等有害成分排出體外，有利于改善患者的心功能[7-8]。本研究中，治療后觀察組患者的LVEDD、LVESD均短于對(duì)照組，血漿BNP水平均低于對(duì)照組，LVEF均高于對(duì)照組，這提示連續(xù)性腎臟替代治療可以改善患者的心功能指標(biāo)，加快康復(fù)進(jìn)程。

心腎綜合征患者的心、腎功能多伴有不同程度的損傷，可表現(xiàn)為心臟負(fù)荷的加重及腎小球?yàn)V過(guò)功能的下降，引起患者尿量的減少和血清CysC、Scr及各項(xiàng)炎癥因子水平的異常升高。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者的血清Ccr及24 h尿量均高于對(duì)照組，血清CysC、Scr、PCT、CRP、IL-6水平均低于對(duì)照組，這提示連續(xù)性腎臟替代治療有利于改善患者的腎功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。連續(xù)性腎臟替代治療具有灌流、超濾的功能，有利于維持患者的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定，代替腎臟代謝功能，使機(jī)體微循環(huán)狀態(tài)得到有效調(diào)節(jié)，有利于減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者的腎功能[9]。本研究中，隨訪期間觀察組患者的心血管不良事件總發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究隨訪時(shí)間有限有關(guān)。連續(xù)性腎臟替代法可有效避免再灌注損傷，有利于維持機(jī)體的酸堿平衡，減輕心臟負(fù)荷。此外，這一治療方法能根據(jù)患者的病情變化及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)整藥物劑量，有利于降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[10]。

綜上，給予心腎綜合征合并重度心力衰竭患者連續(xù)性腎臟替代治療，有利于改善患者的心、腎功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。但本研究為單一中心研究，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，后續(xù)仍需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，繼續(xù)開(kāi)展大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

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