老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合腰方肌神經(jīng)阻滯對(duì)蘇醒質(zhì)量、麻醉效果的影響及安全性分析

【摘要】目的 探討老年結(jié)直腸癌患者采用腰方肌神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)其麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒情況的影響，并分析其臨床應(yīng)用的安全性。方法 選取徐州市中心醫(yī)院2023年3月至9月收治的80例老年結(jié)直腸癌患者，所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為全麻組（40例，采用全身麻醉方法）和聯(lián)合組（40例，采用腰方肌神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉方法）。比較兩組患者的麻醉優(yōu)良率，麻醉前（T0）、氣腹前10 min（T1）、氣腹后10 min（T2）及手術(shù)放氣5 min（T3）時(shí)心率和平均動(dòng)脈壓水平，術(shù)后蘇醒情況，以及麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組患者麻醉優(yōu)良率高于全麻組；T0～T3時(shí)，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓均先升高后降低，且T1、T2時(shí)聯(lián)合組患者心率、平均動(dòng)脈壓均低于全麻組；聯(lián)合組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間均短于全麻組（均Plt;0.05）；聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于全麻組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)中采用腰方肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，具有麻醉效果好、促進(jìn)患者術(shù)后麻醉蘇醒、維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】老年結(jié)直腸癌 ; 全身麻醉 ; 腰方肌神經(jīng)阻滯 ; 麻醉效果 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類號(hào)】R735.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.24.0043.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.24.013

結(jié)直腸癌作為一種消化道惡性腫瘤，手術(shù)切除是首要的治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致外周的神經(jīng)末梢受損，患者術(shù)中和術(shù)后產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)過程和術(shù)后恢復(fù)。為了獲得更優(yōu)手術(shù)效果，手術(shù)期間采取良好的麻醉干預(yù)措施，可對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。全身麻醉是老年腹部手術(shù)患者常規(guī)的麻醉方案，主要作用于大腦的丘腦、皮層、邊緣系統(tǒng)等，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但不能完全阻斷手術(shù)的創(chuàng)傷性刺激，若達(dá)到理想的麻醉深度，常需要加大麻醉藥物用量，可能會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。腰方肌神經(jīng)阻滯是由橫筋膜平面阻滯發(fā)展起來的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，主要選擇將麻藥注射在患者的腰方肌周圍，在胸腰筋膜間隙內(nèi)會(huì)表現(xiàn)出藥物擴(kuò)散浸潤(rùn)情況，阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)，抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)的安全性[2]?；诖?，本研究旨在分析在開展老年結(jié)直腸癌麻醉工作期間，采取腰方肌神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州市中心醫(yī)院2023年3月至9月收治的80例老年結(jié)直腸癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為全麻組和聯(lián)合組，各40例。全麻組患者中男性25例，女性15例；年齡61～81歲，平均（68.49±2.51）歲；BMI 18.6～28.2 kg/m2，平均（23.55±0.25） kg/m2；聯(lián)合組患者中男性26例，女性14例；年齡62～83歲，平均（68.52±2.53）歲；BMI 18.7～28.2 kg/m2，平均（23.58±0.29） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》 [3]中結(jié)直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)手術(shù)病理檢查及影像學(xué)技術(shù)檢查等，疾病獲得明確診斷；⑶美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[4]分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并全身感染；⑵合并凝血機(jī)制障礙情況；⑶合并腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)禁忌證。徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，且所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 全麻組患者采用全身麻醉方法進(jìn)行干預(yù)：合理開展麻醉誘導(dǎo)操作，選擇0.5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、1.0～2.0 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213723，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）、0.6 mg/kg體質(zhì)量羅庫溴銨注射液（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）完成靜脈注射操作。完成麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管操作，進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中采用注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）及丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液實(shí)施靶向輸注維持麻醉，劑量分別為0.2～0.4 μg/（kg·min）及4.0～6.0 mg/（kg·h），術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要和患者反應(yīng)調(diào)整靶向輸注濃度，維持患者腦電雙頻指數(shù)為40～60，同時(shí)間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869， 規(guī)格：10 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量維持肌松。手術(shù)期間，根據(jù)患者的麻醉程度適當(dāng)補(bǔ)充枸櫞酸芬太尼注射液。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛，具體鎮(zhèn)痛時(shí)間結(jié)合患者疼痛程度選擇。

聯(lián)合組患者采用腰方肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉進(jìn)行干預(yù)。在實(shí)施麻醉誘導(dǎo)之前，對(duì)患者實(shí)施消毒鋪巾，在全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：DP-10）引導(dǎo)下，進(jìn)行腰方肌神經(jīng)阻滯操作，超聲探頭放到髂嵴和肋緣之間上方探查，橫向掃描，探頭頻率為3～5 MHz，期間調(diào)整6～10 cm深度。通過超聲引導(dǎo)，選擇平面內(nèi)技術(shù)，在患者的腹側(cè)向背側(cè)采用神經(jīng)刺激針穿刺，在腰方肌側(cè)面注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20234345，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL，超聲下發(fā)現(xiàn)藥物在腰方肌及腹橫筋膜交界位置發(fā)生擴(kuò)散后，證明成功完成阻滯。完成阻滯后，進(jìn)行全身麻醉，具體方法同全麻組。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴麻醉優(yōu)良率。評(píng)估兩組患者麻醉優(yōu)良率，在整個(gè)手術(shù)期間，患者均無疼痛感，手術(shù)可以順利完成。麻醉藥物可以有效、迅速作用，無需額外選擇芬太尼鎮(zhèn)痛藥物追加；良：在手術(shù)期間，未表現(xiàn)出顯著疼痛感，可能表現(xiàn)出輕微不適情況，可順利完成手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果尚可，需要采取少量芬太尼鎮(zhèn)痛藥物輔助應(yīng)用；差：患者手術(shù)期間，呈現(xiàn)出的疼痛感明顯，對(duì)手術(shù)操作產(chǎn)生影響，需要追加芬太尼[5]。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵血流動(dòng)力學(xué)。分別在麻醉前（T0）、氣腹前10 min（T1）、氣腹后10 min（T2）及手術(shù)放氣5 min（T3）采用病人監(jiān)護(hù)儀[飛利浦（中國(guó)）投資有限公司，型號(hào)：M8004A]對(duì)心率及平均動(dòng)脈壓水平展開持續(xù)監(jiān)測(cè)。⑶術(shù)后蘇醒情況。記錄兩組患者的氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間及術(shù)后麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間。⑸不良反應(yīng)。對(duì)兩組患者的呼吸抑制、術(shù)中躁動(dòng)、術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐等發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，麻醉前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較 相較于全麻組，聯(lián)合組患者麻醉效果更優(yōu)，麻醉優(yōu)良率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較 T0～T3時(shí)，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓均先升高后降低，且T1、T2聯(lián)合組患者心率、平均動(dòng)脈壓均低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒情況比較 聯(lián)合組患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間及PACU停留時(shí)間均短于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于全麻組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但是術(shù)中對(duì)腹腔臟器的探查、切除腫瘤等操作仍不可避免會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)中產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激刺激，引起圍術(shù)期疼痛，且造成免疫系統(tǒng)受到抑制[6]。由于老年患者往往合并一系列基礎(chǔ)疾病，并且較易表現(xiàn)出多器官功能衰退情況，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，因此手術(shù)期間采取有效、安全的麻醉方法有利于手術(shù)的順利，以及患者術(shù)后的恢復(fù)。

全身麻醉是臨床常用的手術(shù)方案，但僅能對(duì)大腦的多個(gè)區(qū)域進(jìn)行抑制，難以有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，單一鎮(zhèn)痛措施作用效果有限[7]。腰方肌神經(jīng)阻滯通過在超聲的引導(dǎo)下將局麻藥準(zhǔn)確注射到腰方肌周圍，使藥物沿著胸腰筋膜擴(kuò)散到椎旁間隙抑制內(nèi)臟神經(jīng)痛的傳導(dǎo)，達(dá)到麻醉效果，從而降低腹部手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且作用時(shí)間較長(zhǎng)，可在一定程度上減少麻醉用藥劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，可提高麻醉安全性[8]。本研究中，聯(lián)合組患者麻醉效果優(yōu)于全麻組，麻醉優(yōu)良率高于全麻組，聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于全麻組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明腰方肌神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠提高麻醉效果，且麻醉安全性較高。

由于老年結(jié)直腸癌患者呈現(xiàn)出較慢的藥物代謝，所以術(shù)后的循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)會(huì)受到影響，呈現(xiàn)出較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。而腰方肌神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下可將藥物準(zhǔn)確注入阻滯部位，對(duì)患者循環(huán)和呼吸功能的影響較小，可緩解腹部?jī)?nèi)臟疼痛，同時(shí)可減少全身麻醉藥物的藥量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者蘇醒和拔管時(shí)間[9]。因此，本研究中，聯(lián)合組老年結(jié)直腸癌患者氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、蘇醒時(shí)間及PACU停留時(shí)間均短于全麻組，這表明腰方肌神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可改善老年結(jié)直腸癌患者麻醉蘇醒期的恢復(fù)質(zhì)量。

本研究中，T0～T3時(shí)，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓均先升高后降低，且T1、T2聯(lián)合組患者心率、平均動(dòng)脈壓均低于全麻組，這表明全身麻醉復(fù)合腰方肌神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年結(jié)直腸癌患者中具有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)。分析其原因?yàn)?，手術(shù)過程中各種刺激、創(chuàng)傷不斷傳遞至交感神經(jīng)中樞系統(tǒng)，導(dǎo)致交感神經(jīng) - 腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)增加增強(qiáng)反應(yīng)，使腎上腺髓質(zhì)激素分泌增多，導(dǎo)致患者發(fā)生血壓升高、心率加速等情況，但全身麻醉無法完全阻斷手術(shù)操作帶來的破壞性刺激；而腰方肌阻滯后，長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因可擴(kuò)散至胸腰筋膜及椎旁間隙，胸腰筋膜含有高密度交感神經(jīng)纖維和疼痛受體，可部分緩解由于這些受體的阻斷而引起的軀體和內(nèi)臟疼痛，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的內(nèi)臟疼痛，減少迷走神經(jīng)興奮性，并降低心、肺氧耗，從而穩(wěn)定心血管功能，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。

綜上，老年結(jié)直腸癌患者手術(shù)中采用全身麻醉復(fù)合腰方肌神經(jīng)阻滯，具有麻醉效果好、促進(jìn)患者蘇醒、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，且安全性較高，值得臨床推廣。

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