甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷危險因素分析以及相關(guān)預(yù)測模型的構(gòu)建

摘要：目的" 探討甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)（RLN）損傷的危險因素，并構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型。方法" 納入2019年1月-2023年1月就診于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院的380例甲狀腺癌患者作為研究對象，按術(shù)后是否發(fā)生RLN損傷分為RLN損傷組23例和N-RLN損傷組357例，比較兩組患者一般臨床資料以及手術(shù)相關(guān)資料，多因素Logistic回歸分析獲得影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的獨(dú)立預(yù)測因素，基于獨(dú)立預(yù)測因素建立預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)RLN損傷的列線圖模型。以Bootstrap法和校準(zhǔn)曲線進(jìn)行列線圖模型的內(nèi)部驗(yàn)證，繪制預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的ROC曲線，分析獨(dú)立預(yù)測因素的預(yù)測效能。結(jié)果" 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測為影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05）?；诙嘁蛩胤治鼋Y(jié)果獲得的3個獨(dú)立預(yù)測因素：腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，構(gòu)建預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的列線圖模型。列線圖模型的區(qū)分度評價指標(biāo)C指數(shù)（C-Index）為0.869（95%CI：0.823～0.958）；擬合優(yōu)度（H-L）檢驗(yàn)結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷概率的預(yù)測值與實(shí)際觀測值符合度良好（P＞0.05）。ROC分析結(jié)果顯示，腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷概率的曲線下面積（AUC）分別為0.779（95%CI：0.712～0.834）、0.756（95%CI：0.709～0.816）；以及0.887（95%CI：0.835～0.935），而三者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.937（95%CI：0.887～0.976）。結(jié)論" 腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測為影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的獨(dú)立預(yù)測因素，基于獨(dú)立預(yù)測因素構(gòu)建的列線圖模型用于預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷具有較高的預(yù)測價值。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；喉返神經(jīng)；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測；預(yù)測模型

中圖分類號：R736.1" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.16.005

文章編號：1006-1959（2024）16-0023-06

Analysis of Risk Factors for Postoperative Recurrent Laryngeal Nerve Injury in Patients

with Thyroid Cancer and Construction of Related Prediction Models

FU Rong1，HUANG Hui-qiao2

（1.School of Nursing，Guangxi Medical University，Nanning 530000，Guangxi，China;

2.Central Operating Room，the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530000，Guangxi，China;

3.Nursing Department of the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530000，Guangxi，China）

Abstract：Objective" To investigate the risk factors of recurrent laryngeal nerve （RLN） injury in patients with thyroid cancer after surgery， and to construct a relevant prediction model.Methods" A total of 380 patients with thyroid cancer who were admitted to the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2019 to January 2023 were included in the study. According to whether RLN injury occurred aftersurgery， they were divided into RLN injury group （n=23） and N-RLN injury group （n=357）. The general clinical data and operation-related data of the two groups were compared. Multivariate Logistic regression analysis was used to obtain independent predictors of RLN injury in patients with thyroid cancer after operation. Based on independent predictors， a nomogram model for predicting RLN injury in patients with thyroid cancer after operation was established. Bootstrap method and calibration curve were used to verify the nomogram model. The ROC curve for predicting RLN injury in patients with thyroid cancer after operation was drawn， and the predictive efficacy of independent predictors was analyzed.Results" Multivariate Logistic regression analysis showed that tumor location， number of operations and intraoperative nerve monitoring were independent predictors of RLN injury in patients with thyroid cancer after surgery （Plt;0.05）. Based on the results of multivariate analysis， three independent predictors were obtained， namely tumor location， number of operations and intraoperative nerve monitoring， and a nomogram model was constructed to predict RLN injury in patients with thyroid cancer after operation. The discrimination evaluation index C index （C-Index） of the nomogram model was 0.869 （95%CI： 0.823-0.958）. The goodness of fit （H-L） test results showed that the predicted value of RLN injury probability in patients with thyroid cancer after operation was in good agreement with the actual observed value （Pgt;0.05）.The results of ROC analysis showed that the area under the curve （AUC） of tumor location， number of operations and intraoperative nerve monitoring for predicting the probability of RLN injury in patients with thyroid cancer were 0.779（95%CI： 0.712-0.834）， 0.756（95%CI： 0.709-0.816） and 0.887（95%CI： 0.835-0.935）， respectively. The AUC of the combined prediction of the three was 0.937 （95%CI： 0.887-0.976）.Conclusion" Tumor location， number of operations and intraoperative nerve monitoring are independent predictors of RLN injury in patients with thyroid cancer after surgery. The nomogram model based on independent predictors has a high predictive value for predicting recurrent laryngeal nerve injury in patients with thyroid cancer after surgery.

Key words：Thyroidcancer;Recurrent laryngeal nerve;Intraoperative nerve monitoring;Prediction model

甲狀腺癌為頸部最常見的惡性腫瘤之一。目前根治性手術(shù)切除仍然是治療甲狀腺癌的首選方法，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中喉返神經(jīng)（RLN）損傷是一種較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[1]。相關(guān)研究報道[2]，甲狀腺癌根治術(shù)后RLN損傷的發(fā)生率為1%～7%，且手術(shù)過程中為了達(dá)到根治效果，需要將患側(cè)甲狀腺葉完全切除，同時還需要將病變范圍內(nèi)的淋巴結(jié)不同程度清除，增加了術(shù)后RLN損傷的發(fā)生率。RLN損傷的后果較為嚴(yán)重，可對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響；單側(cè)RLN損傷可表現(xiàn)為聲音嘶啞等，雙側(cè)RLN損傷患者表現(xiàn)為嗆水、不可逆的呼吸功能障礙等[3]。因此，尋找影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的相關(guān)危險因素，并建立相關(guān)臨床預(yù)測模型，對患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷風(fēng)險進(jìn)行有效預(yù)測，對于指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)預(yù)防措施，提高患者生活質(zhì)量，具有重要意義。本研究嘗試探討影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的危險因素，并構(gòu)建相關(guān)預(yù)測模型，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象" 納入2019年1月-2023年1月就診于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院的380例甲狀腺癌患者作為研究對象，按術(shù)后是否發(fā)生RLN損傷分為RLN損傷組23例（6.05%）和N-RLN損傷組357例（93.95%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為甲狀腺癌；均行甲狀腺癌根治性切除術(shù)；術(shù)前電子喉鏡檢查顯示聲帶功能正常，無聲音嘶啞。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹者；合并其他臟器惡性腫瘤者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。

1.2方法" 臨床資料收集：收集患者入院一般臨床資料，如年齡、性別、體重指數(shù)；記錄患者腫瘤相關(guān)資料，如腫瘤位置、病理類型、臨床分期；記錄患者手術(shù)相關(guān)資料如麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測使用情況。術(shù)后RLN損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺癌根治術(shù)后1周患者表現(xiàn)為聲音嘶啞、失音或呼吸困難，并電子喉鏡檢查顯示聲帶運(yùn)動功能障礙定義為RLN損傷。暫時性損傷患者癥狀在術(shù)后3個月內(nèi)消失；永久性損傷患者術(shù)后3個月癥狀仍無明顯改善，6個月后仍然存在癥狀。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法" 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件和R軟件（Version 4.2.1）對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料（年齡、體重指數(shù)）以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料（性別、體重指數(shù)、病理類型、腫瘤位置、臨床分期、手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)，以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測及麻醉方式），以（%）或[n（%）]表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，采用最大似然比前進(jìn)法篩選出最終變量，獲得影響甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)RLN損傷的獨(dú)立預(yù)測因素，基于獨(dú)立預(yù)測因素建立預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)RLN損傷的列線圖模型，以Bootstrap法和校準(zhǔn)曲線進(jìn)行列線圖模型的內(nèi)部驗(yàn)證，繪制預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)RLN損傷的ROC曲線，分析獨(dú)立預(yù)測因素的預(yù)測效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料及手術(shù)相關(guān)資料比較" 研究共納入380例甲狀腺癌患者，均接受手術(shù)治療，RLN損傷組患者腫瘤位于右側(cè)所占比例、臨床分期為Ⅲ期所占比例、雙側(cè)全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃所占比例、多次手術(shù)所占比例高于N-RLN損傷組（P＜0.05），而術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測所占比例低于N-RLN損傷組（P＜0.05）；兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)、病理類型以及麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的多因素Logistic回歸分析" 以術(shù)后是否發(fā)生RLN損傷（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)：腫瘤位置（左側(cè)=0，右側(cè)=1）、臨床分期（Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ期=3）、手術(shù)方式（一側(cè)甲狀腺全切除術(shù)=1，一側(cè)全切除＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃=2，雙側(cè)全切除＋中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃=3）、手術(shù)次數(shù)（首次=0，多次=1），以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（是=1，否=0）為自變量代入多因素Logistic回歸模型，最后的結(jié)果顯示，腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測為影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的獨(dú)立預(yù)測因素（P＜0.05），相較于術(shù)中行神經(jīng)監(jiān)測，術(shù)中未行神經(jīng)監(jiān)測患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的風(fēng)險增加3.310倍，見表2。

2.3預(yù)測模型的構(gòu)建" 基于多因素分析結(jié)果獲得的3個獨(dú)立預(yù)測因素腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測構(gòu)建預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的列線圖模型：P=1/（1+e-x）。P代表甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的概率值，數(shù)值越接近1，甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的概率越大，e為自然常數(shù)，X可通過下列公式計算得出：X=0.865×腫瘤位置（左側(cè)=0，右側(cè)=1）+0.802×手術(shù)次數(shù)（首次=0，多次=1）-1.674×術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（是=1，否=0）-0.934，見圖1。

2.4列線圖模型的內(nèi)部驗(yàn)證" Bootstrap自抽樣法對樣本重復(fù)抽樣1000次，得到列線圖模型的區(qū)分度評價指標(biāo)C指數(shù)（C-Index）為0.869（95%CI：0.823～0.958），擬合優(yōu)度（H-L）檢驗(yàn)結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷概率的預(yù)測值與實(shí)際觀測值符合度良好（P＞0.05），見圖2。

2.5 ROC分析" 腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷概率的曲線下面積（AUC）分別為0.779（95%CI：0.712～0.834）、0.756（95%CI：0.709～0.816）以及0.887（95%CI：0.835～0.935），而三者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.937（95%CI：0.887～0.976），見圖3。

3討論

甲狀腺癌首選的治療方式是根治性手術(shù)切除，但是術(shù)后容易引起RLN損傷。RLN損傷作為甲狀腺癌根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成患者聲帶麻痹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)聲帶癱瘓；其中RLN單側(cè)損傷患者可出現(xiàn)聲音嘶啞，在損傷后的幾天即可出現(xiàn)明顯的聲音變化，隨時間的延長呈加重；若雙側(cè)發(fā)生損傷，患者可出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可危及生命[4]。本研究對我院380例甲狀腺癌患者的臨床病理資料進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示有23例患者術(shù)后發(fā)生了RLN損傷，其發(fā)生率為6.05%，與相關(guān)研究[5]報道的甲狀腺癌根治術(shù)后RLN損傷的發(fā)生率為1%～7%具有一定差異，可能與患者個體差異及醫(yī)生手術(shù)的熟練程度有關(guān)。

本研究對我院行甲狀腺癌根治手術(shù)患者發(fā)生RLN損傷的相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，將所有甲狀腺癌患者按術(shù)后是否發(fā)生RLN損傷分為RLN損傷組和N-RLN損傷組。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者腫瘤位置、臨床分期、手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），提示以上因素可能與甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷有關(guān)。進(jìn)一步調(diào)整和控制混雜變量后的多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)，以及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測為影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的獨(dú)立預(yù)測因素。而單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)臨床分期和手術(shù)方式未進(jìn)入最后的多因素模型，不是獨(dú)立預(yù)測因素，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，今后還需前瞻性大樣本的隨機(jī)對照研究證實(shí)結(jié)論。相關(guān)研究報道[4，5]，右側(cè)甲狀腺癌患者、手術(shù)方式為雙側(cè)全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，再次手術(shù)患者更易發(fā)生RLN損傷。而本研究結(jié)果顯示，右側(cè)甲狀腺癌及再次手術(shù)的患者，其術(shù)后RLN損傷的發(fā)生率明顯升高，其可能原因與RLN的解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中是否能夠清晰的暴露RLN避免對其損傷等密不可分。甲狀腺手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，再次手術(shù)患者腫瘤組織多與周圍粘連，術(shù)中對腫瘤組織的牽拉等容易引起神經(jīng)功能受損，因此對于再次手術(shù)的甲狀腺癌患者，應(yīng)完善各種術(shù)前準(zhǔn)備，使用超聲影像等明確腫瘤位置，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后RLN損傷的發(fā)生率。此外，值得關(guān)注的是，除了影響甲狀腺癌根治術(shù)后RLN損傷的常規(guī)因素外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測也對甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷具有顯著性的影響，相較于術(shù)中行神經(jīng)監(jiān)測，術(shù)中未行神經(jīng)監(jiān)測患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的風(fēng)險增加3.310倍（OR：0.232；95%CI：0.151～0.439；P=0.000）。

術(shù)中RLN的完整性多可通過肉眼識別，但僅靠肉眼識別非離斷性RLN損傷相當(dāng)困難[6-9]。近年來，應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測進(jìn)行電生理功能識別越來越廣泛的應(yīng)用到甲狀腺手術(shù)中，可進(jìn)一步有效減少神經(jīng)損傷，并使手術(shù)時間縮短[10-13]。相關(guān)研究顯示[11，14-16]，甲狀腺癌術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測的患者其術(shù)后暫時性和永久性RLN發(fā)生率明顯低于術(shù)中未使用神經(jīng)監(jiān)測的患者。還有研究顯示[8，17，18]，在采用常規(guī)尋找、解剖RLN的基礎(chǔ)上，應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可明顯縮短甲狀腺癌根治術(shù)中尋找神經(jīng)的時間，是手術(shù)成功的重要保障之一。而本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測可明顯減少甲狀腺癌患者術(shù)后RLN損傷的發(fā)生率。盡管應(yīng)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測無法代替夯實(shí)的解剖學(xué)知識，但可較輕松分辨神經(jīng)與血管，快速限定RLN解剖范圍，以最小的創(chuàng)傷、最大限度地確保RLN形態(tài)學(xué)上和功能上的完整性，即是應(yīng)用技術(shù)設(shè)備將保護(hù)RLN從形態(tài)學(xué)的完整性，升華到從數(shù)值上具體量化的外科操作。雖術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)并不能取代術(shù)者熟練的外科解剖及臨床經(jīng)驗(yàn)，但隨著其使用經(jīng)驗(yàn)的積累及其操作標(biāo)準(zhǔn)化，將有明顯的優(yōu)勢和廣闊的前景。

此外，本研究基于腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，構(gòu)建預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)RLN損傷的列線圖模型。擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)RLN損傷概率的預(yù)測值與實(shí)際觀測值符合度良好，ROC分析提示聯(lián)合預(yù)測模型具有較高的預(yù)測效能。提示本研究構(gòu)建的列線圖模型可用于準(zhǔn)確預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷。

綜上所述，腫瘤位置、手術(shù)次數(shù)及術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測為影響甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷的獨(dú)立預(yù)測因素，基于獨(dú)立預(yù)測因素構(gòu)建的列線圖模型用于預(yù)測甲狀腺癌患者術(shù)后發(fā)生RLN損傷具有較高的預(yù)測價值。

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收稿日期：2023-08-19；修回日期：2023-09-08

編輯/肖婷婷

作者簡介：付蓉（1989.2-），女，湖南祁東人，本科，主管護(hù)師，主要從事甲狀腺癌的手術(shù)治療以及圍術(shù)期護(hù)理等相關(guān)研究