LVEF降低的擴(kuò)張型心肌病治療后生存的影響因素

[摘要]"目的"探討左室射血分?jǐn)?shù)（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）降低的擴(kuò)張型心肌?。╠ilated"cardiomyopathy，DCM）治療后生存的影響因素。方法"選取2020年6月至2023年6月于湖州市第一人民醫(yī)院治療的158例LVEF降低的DCM患者，根據(jù)生存狀況將其分為死亡組（n=40）和生存組（n=118）。統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響LVEF降低的DCM患者治療后生存的因素。結(jié)果"死亡組患者的年齡顯著大于生存組，合并高血壓、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New"York"Heart"Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、室性心律失常占比、左室舒張末期內(nèi)徑（left"ventricular"end"diastolic"diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left"ventricular"end"systolic"diameter，LVESD）、腦鈉肽（brain"natriuretic"peptide，BNP）水平均顯著高于生存組，左室整體縱向應(yīng)變（global"longitudinal"strain，GLS）、RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard"deviation"of"RR"interval，SDNN）、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard"deviation"of"the"average"RR"interval，SDANN）、RR間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值（the"average"standard"deviation"of"RR"interval，SDNNindex）、RR間期差值均方根（root"mean"square"of"RR"interval"difference，rMSSD）、相鄰RR間期gt;50ms總數(shù)占總心跳數(shù)的百分比（the"percentage"of"total"number"of"adjacent"RR"intervalsgt;50ms"to"total"heart"rate，pNN50）、舒張末期室間隔厚度（end"diastolic"interventricular"septal"thickness，IVSd）、左心室后壁舒張期厚度（left"ventricular"posterior"wall"diastolic"thickness，LVPWD）、每搏輸出量（stroke"volume，SV）、心輸出量（cardiac"output，CO）均顯著低于生存組（Plt;0.05）。Cox回歸分析顯示，年齡、合并高血壓、NYHA心功能分級(jí)、室性心律失常、GLS、SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50、LVEDD、LVESD、BNP是影響LVEF降低的DCM患者治療后生存率的危險(xiǎn)因素，IVSd、LVPWD是保護(hù)因素（Plt;0.05）。結(jié)論"LVEF降低的DCM患者死亡率較高，且受年齡、高血壓、NYHA心功能分級(jí)、室性心律失常、GLS、心率變異性、LVEDD、LVESD、BNP、IVSd、LVPWD等多種因素的影響，臨床應(yīng)早期給予針對(duì)性干預(yù)以提高患者治療后生存率。

[關(guān)鍵詞]"左室射血分?jǐn)?shù)；擴(kuò)張型心肌??；生存率；影響因素

[中圖分類號(hào)]"R542.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.003

Factors"influencing"survival"after"treatment"for"dilated"cardiomyopathy"with"decreased"LVEF

WANG"Hongmei，"MENG"Die，"WANG"Fen，"GU"Xiuming

Department"of"Cardiovascular，"Huzhou"First"People’s"Hospital，"Huzhou"313000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"factors"affecting"survival"of"dilated"cardiomyopathy"（DCM）"after"treatment"with"decreased"left"ventricular"ejection"fraction"（LVEF）."Methods"A"total"of"158"DCM"patients"with"decreased"LVEF"treated"in"Huzhou"First"People’s"Hospital"from"June"2020"to"June"2023"were"selected"and"divided"into"death"group"（n=40）"and"survival"group"（n=118）"according"to"their"survival"status."The"clinical"data"of"two"groups"were"analyzed"by"Cox"proportional"risk"regression"model"to"analyze"the"factors"affecting"the"survival"of"DCM"with"decreased"LVEF"after"treatment."Results"The"age"of"patients"in"death"group"was"significantly"higher"than"that"in"survival"group，"and"the"combination"of"hypertension，"New"York"Heart"Association"（NYHA）"cardiac"function"grade"Ⅳ，"ventricular"arrhythmia"and"left"ventricular"end"diastolic"diameter"（LVEDD），"left"ventricular"end"systolic"diameter"（LVESD），"and"brain"natriuretic"peptide"（BNP）"were"significantly"higher"than"those"in"survival"group，"global"longitudinal"strain"（GLS），"standard"deviation"of"RR"interval"（SDNN），"standard"deviation"of"the"average"RR"interval"（SDANN），"the"average"standard"deviation"of"RR"interval"（SDNNindex），"root"mean"square"of"RR"interval"difference"（rMSSD），"the"percentage"of"total"number"of"adjacent"RR"intervalsgt;50ms"to"total"heart"rate"（pNN50），"end"diastolic"interventricular"septal"thickness"（IVSd），"left"ventricular"posterior"wall"diastolic"thickness"（LVPWD），"stroke"volume"（SV），"and"cardiac"output"（CO）"were"significantly"lower"than"those"in"survival"group"（Plt;0.05）."Cox"regression"analysis"showed"that"age，"combined"hypertension，"NYHA"cardiac"function"grade，"ventricular"arrhythmia，"GLS，"SDNN，"SDANN，"SDNNindex，"rMSSD，"pNN50，"LVEDD，"LVESD"and"BNP"were"risk"factors"affecting"the"survival"rate"of"DCM"patients"with"decreased"LVEF"after"treatment，"IVSd"and"LVPWD"were"protective"factors"（Plt;0.05）."Conclusion"DCM"patients"with"decreased"LVEF"had"a"higher"mortality"rate，"which"was"affected"by"multiple"factors"such"as"age，"hypertension，"NYHA"cardiac"function"grade，"ventricular"arrhythmia，"GLS，"heart"rate"variability，"LVEDD，"LVESD，"BNP，"IVSd，"LVPWD，"etc."Targeted"intervention"should"be"given"early"to"improve"the"survival"rate"of"patients"after"treatment.

[Key"words]"Left"ventricular"ejection"fraction;"Dilated"cardiomyopathy;"Survival"rate;"Influence"factor

擴(kuò)張型心肌病（dilated"cardiomyopathy，DCM）是一種以左心室、雙心室功能紊亂和心室壁變薄或心室腔擴(kuò)張的常見心肌病，預(yù)后大多不良，長期生存率較低[1-2]。左室射血分?jǐn)?shù)（left"ventricular"ejection"fraction，LVEF）與左心室收縮功能有關(guān)，可反映心肌收縮能力。研究發(fā)現(xiàn)部分DCM患者LVEF降低，認(rèn)為此類患者左心泵血功能降低，左心內(nèi)徑改變，更易發(fā)生心血管不良事件[3]。DCM是導(dǎo)致心力衰竭的第三大病因，僅次于冠心病和高血壓，其死亡風(fēng)險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)[4]。目前藥物仍是DCM治療的主要手段，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-"aldosterone"system，RAAS）抑制劑、β受體阻滯劑等適用于不同程度的DCM患者，但其治療后死亡率仍處于較高水平，僅有60%的患者生存期長于10"""年[5]。本研究選取LVEF降低的DCM患者，觀察治療后患者的生存狀況，分析影響患者治療后長期生存的因素，為臨床治療提供參考。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2020年6月至2023年6月于湖州市第一人民醫(yī)院治療的158例LVEF降低的DCM患者，男108例，女50例，年齡50～76歲，平均（61.21±4.53）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[6]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，LVEFlt;40%（Simpsons法）；②入院前1個(gè)月未治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、缺血性心臟病、心臟瓣膜病患者；②臨床資料缺失者；③合并肝腎等臟器功能障礙者；④合并精神疾病、語言障礙等溝通困難者；⑤無隨訪結(jié)果或失訪者?；颊呒捌浼覍倬椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2020第58號(hào)）。

1.2""研究方法

1.2.1""治療方法""患者入院后針對(duì)病因治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin"converting"enzyme"inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin"receptor"blocker，ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin"receptor"neprilysin"inhibitor，ARNI）、地高辛或螺內(nèi)酯等，若癥狀無法緩解則考慮加用血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物或心臟再同步治療等?；颊呔邮?～12周的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療，治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)患者的心源性死亡狀況，根據(jù)患者是否死亡將其分為死亡組和生存組。

1.2.2""臨床資料收集""收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、吸煙史、飲酒史、合并癥、藥物治療情況、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New"York"Heart"Association，NYHA）心功能分級(jí)、室性心律失常、血液指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white"blood"cell"count，WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red"blood"cell"count，RBC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet"count，PLT）、總蛋白（total"protein，TP）]、左室整體縱向應(yīng)變（global"longitudinal"strain，GLS）、心率變異性（heart"rate"variability，HRV）[RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard"deviation"of"RR"interval，SDNN）、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard"deviation"of"the"average"RR"interval，SDANN）、RR間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值（the"average"standard"deviation"of"RR"interval，SDNNindex）、RR間期差值均方根（root"mean"square"of"RR"interval"difference，rMSSD）、相鄰RR間期gt;50ms總數(shù)占總心跳數(shù)的百分比（the"percentage"of"total"number"of"adjacent"RR"intervalsgt;50ms"to"total"heart"rate，pNN50）]、心功能指標(biāo)[右心房內(nèi)徑（right"atrial"diameter，RAD）、右心室內(nèi)徑（right"ventricular"diameter，RVD）、左心房內(nèi)徑（left"atrial"diameter，LAD）、左心室內(nèi)徑（left"ventricular"diameter，LVD）、舒張末期室間隔厚度（end"diastolic"interventricular"septal"thickness，IVSd）、左心室后壁舒張期厚度（left"ventricular"posterior"wall"diastolic"thickness，LVPWD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left"ventricular"end"diastolic"diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left"ventricular"end"systolic"diameter，LVESD）、每搏輸出量（stroke"volume，SV）、心輸出量（cardiac"output，CO）]、腦鈉肽（brain"natriuretic"peptide，BNP）等。

1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS"25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；使用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響LVEF降低的DCM患者治療后生存的因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""DCM患者治療后生存情況

DCM患者治療后隨訪1～36個(gè)月，40例患者死亡，死亡率為25.32%，118例患者生存，生存率為74.68%，生存曲線見圖1。

2.2""兩組患者的一般資料比較

死亡組患者的年齡顯著大于生存組，合并高血壓、NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、室性心律失常占比均顯著高于生存組（Plt;0.05），見表1。

2.3""兩組患者的血液、心功能指標(biāo)比較

死亡組患者的GLS、SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50、IVSd、LVPWD、SV、CO均顯著低于生存組，LVEDD、LVESD、BNP均顯著高于生存組（Plt;0.05），見表2。

2.4""影響LVEF降低的DCM患者生存率的多因素分析

Cox回歸分析顯示，年齡、合并高血壓、NYHA心功能分級(jí)、室性心律失常、GLS、SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50、LVEDD、LVESD、BNP均是影響LVEF降低的DCM患者治療后生存率的危險(xiǎn)因素，IVSd、LVPWD是保護(hù)因素（Plt;0.05），見表3。

3""討論

DCM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，長期預(yù)后較差，約60%的患者出現(xiàn)癥狀后5年內(nèi)死亡[7-8]。DCM患者的左室結(jié)構(gòu)、功能損傷，LVEF降低，心肌廣泛壞死、纖維化，心律失常，且存在過度激活神經(jīng)-內(nèi)分泌代償機(jī)制，損傷自主神經(jīng)功能，引起交感-迷走神經(jīng)活性失衡，加速心肌重構(gòu)，共同影響患者預(yù)后[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，LVEF降低的DCM患者治療后生存率受年齡、NYHA心功能分級(jí)、BNP等因素影響，Barcena等[11]研究發(fā)現(xiàn)，年齡作為不可抗力因素影響多種疾病的預(yù)后。年齡越大功能衰退越顯著，機(jī)體能量穩(wěn)態(tài)損傷、全身炎癥更嚴(yán)重，對(duì)心功能的影響更大，因此長期生存率更低。NYHA心功能分級(jí)、BNP在反映心臟功能方面已達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為NYHA心功能分級(jí)和BNP水平越高，患者的心功能越差，疾病相對(duì)較嚴(yán)重，因此長期預(yù)后更差[12]。

既往研究顯示，高血壓與心臟負(fù)荷有關(guān)，長時(shí)間的高血壓可改變心臟調(diào)節(jié)機(jī)制，增加心室壁厚度，且DCM患者在心肌纖維化的過程中進(jìn)一步導(dǎo)致室間隔增厚，同樣增加高血壓性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在此過程中，心肌細(xì)胞肥大大量消耗能量，導(dǎo)致線粒體、細(xì)胞核無法滿足心肌細(xì)胞增多的能源需求，導(dǎo)致心肌收縮功能降低，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡。血壓升高通過作用于交感神經(jīng)、RAAS促進(jìn)去甲腎上腺素合成，直接刺激心肌細(xì)胞誘導(dǎo)其凋亡；高醛固酮誘導(dǎo)纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，降低心肌順應(yīng)性，加速心臟重塑[13-15]。另外，為拮抗血壓升高所引起的心肌病理改變，多種神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因子合成以修復(fù)心肌損傷，但此過程中心肌間質(zhì)纖維、膠原蛋白顯著增加，促進(jìn)心臟重塑，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)展[16]。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓是影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示高血壓可通過多種途徑引起心室重構(gòu)、降低心室收縮功能，因此合并高血壓的患者預(yù)后更差。

室性心律失常作為DCM的常見并發(fā)癥，是增加患者心源性猝死的重要影響因素。與未合并室性心律失?；颊呦啾龋喜⑹倚孕穆墒С；颊哒w縱向改變顯著，且多累及心外膜下及肌壁間，引起室壁運(yùn)動(dòng)異常，加重心室內(nèi)或心室間心肌收縮障礙，加速心力衰竭進(jìn)程[17-18]。Di"Marco等[19]研究表明合并室性心律失常的非缺血性DCM患者發(fā)生猝死與心臟結(jié)構(gòu)、功能及心肌組織特征改變有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)合并室性心律失?？稍黾覦CM患者治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)，可能為室性心律失常加重心臟結(jié)構(gòu)損傷，因此更易引起死亡。

GLS是臨床常用于評(píng)估心肌功能的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)DCM患者左室GLS降低，認(rèn)為此類患者左室心肌收縮功能受損[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，GLS是影響患者治療后生存率的重要因素，提示治療后死亡患者多存在一定程度的左室心肌節(jié)段縱向應(yīng)變改變，心肌收縮功能受損。沈俊飛等[22]研究證實(shí)DCM患者左室GLS是影響其預(yù)后的重要因素。在DCM中IVSd、LVPWD增厚可減輕患者心臟后負(fù)荷，發(fā)揮代償和保護(hù)功能，增加心室射血量，且IVSd、LVPWD增加表示患者左心室、室間隔出現(xiàn)被動(dòng)性肥厚，在發(fā)病早期具有代償作用[23]。但隨著病情發(fā)展，IVSd、LVPWD所產(chǎn)生的代償作用逐漸消失，頑固性心力衰竭形成[24]。本研究發(fā)現(xiàn)IVSd、LVPWD是DCM患者的保護(hù)因素，兩者所產(chǎn)生的代償作用對(duì)逆轉(zhuǎn)心肌損傷具有重要作用。

HRV與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)有關(guān)，正常狀態(tài)下，交感與迷走神經(jīng)相互拮抗處于平衡狀態(tài)，可維持正常的心跳節(jié)律，HRV越高表明自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)[25]。HRV評(píng)價(jià)指標(biāo)中的SDNN與總體自主神經(jīng)活性有關(guān)，多直接用于HRV的評(píng)估，SDANN、SDNNindex與rMSSD、pNN50分別與交感、迷走神經(jīng)張力相關(guān)，其中SDANN、SDNNindex越低表明交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，rMSSD、pNN50越低表明迷走神經(jīng)活性減弱[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡患者HRV均低于生存者，這可能與死亡患者自主神經(jīng)損傷更嚴(yán)重、交感-迷走神經(jīng)失衡程度更重有關(guān)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)死亡患者的LVEDD、LVESD更大，提示死亡患者心室重構(gòu)病理改變較重，可能與LVEDD、LVESD增加后左室內(nèi)殘余血量增加、左房負(fù)荷增加有關(guān)。

目前對(duì)DCM的具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但有研究認(rèn)為其與遺傳和自身免疫紊亂、炎癥反應(yīng)有關(guān)，認(rèn)為上述特有機(jī)制可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變，功能進(jìn)行性降低，最終影響生存狀態(tài)[28]。但本研究缺乏免疫、炎癥反應(yīng)的證據(jù)，且受樣本量、回顧性采集信息等限制，結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)將進(jìn)行前瞻性大樣本的研究，進(jìn)一步分析免疫和炎癥反應(yīng)指標(biāo)與患者遠(yuǎn)期生存的關(guān)系。

綜上，LVEF降低的DCM患者的臨床預(yù)后極差，治療后長期生存率較低，高齡、合并高血壓、室性心律失常、NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)、GLS、HRV、IVSd、LVPWD越低且LVEDD、LVESD、BNP越高的患者治療后長期生存率越低，根據(jù)上述因素指導(dǎo)醫(yī)療決策對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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