股骨頭缺血性壞死的介入治療臨床應(yīng)用與體會

袁福建 陳輝全 謝樹標(biāo) 李良生 朱志誠 藍(lán)賢波

股骨頭缺血性壞死（ANFH）,又稱股骨頭無菌性壞死，是臨床上較常見的一種漸進(jìn)性的髖關(guān)節(jié)致殘性疾病，主要是由于股骨頭供血動脈損傷中斷或閉塞引起股骨頭缺血性壞死[1]。內(nèi)科治療效果差，外科多采用經(jīng)皮穿刺股骨頭髓內(nèi)減壓和股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療，痛苦較大。我院自開展介入治療以來，對18例股骨頭缺血性壞死進(jìn)行了介入治療，并進(jìn)行隨訪研究，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共18例，男16例，女2例，年齡34～69歲；單側(cè)病變14例，雙側(cè)病變4例，病程5個月～6年，均因髖關(guān)節(jié)疼痛伴肢體運動障礙來院就診，并經(jīng)X線、CT和MRI檢查確診后進(jìn)行治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴影像學(xué)診斷病程分期在Ⅲ期以前的，即股骨頭稍變形，有塌陷，出現(xiàn)軟骨下骨折，但髖臼及關(guān)節(jié)無顯著變化；⑵無介入治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴股骨頭壞死已達(dá)Ⅳ期；⑵有明顯介入手術(shù)禁忌證。本組所選病例其中有長期酗酒者6例，有使用激素類藥物者3例，有外傷史者5，不明原因者4例。

1.2 方法 采用Seldinger穿刺技術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后經(jīng)皮行股動脈穿刺，采用5F導(dǎo)管造影，經(jīng)對側(cè)股動脈穿刺插管，將導(dǎo)管選擇插入患側(cè)股骨頭的供血動脈（旋股內(nèi)、外側(cè)動脈等），注入藥物前，大腿根部用加壓止血帶捆綁并加壓。緩慢注入尿激酶20～60萬U，丹參10～30mg，低分子右旋糖酐50mL，一般行1～2次治療，有2例行3次介入治療，術(shù)后每日滴尿激酶5萬U，加低分子右旋糖酐500mL和復(fù)方丹參注射液30mL，連用7天。術(shù)后24h后讓患者進(jìn)行床上功能鍛煉，患肢伸、屈、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展，每節(jié)各種動作重復(fù)10～15次，每日做3～5節(jié)。臥床休息1個月，可重復(fù)下一次介入治療，術(shù)后可口服腸溶阿司匹林600～900mg，維生素A、D丸和鈣片3個月，囑患者戒煙、戒酒，避免患肢負(fù)重和過度活動，盡量保護(hù)髖關(guān)節(jié)。

1.3 療效評估及不良反應(yīng)觀察 通過患者治療后6個月以上隨訪觀察，主要從以下幾方面來評價療效：⑴患髖疼痛變化；⑵關(guān)節(jié)活動度變化；⑶股骨頭頸區(qū)供血血管明顯增多、增粗、延長等變化；⑷X線片骨質(zhì)變化，有新生骨出現(xiàn)為療效顯著[2]。術(shù)后不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要為穿刺部位出血和血腫，若肝素用量過大及術(shù)后過早活動易引起此并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組股骨頭缺血性壞死18例，計22髖經(jīng)血管擴張溶栓介入治療后，疼痛癥狀緩解，8例疼痛基本消失，髖關(guān)節(jié)功能有不同程度改善，并可見新生骨生成，治療前后血管造影，血管數(shù)量均有明顯增多、增粗，僅1例發(fā)生局部小血腫并發(fā)癥。具體結(jié)果見表1。

3 討論

經(jīng)股動脈插管介入治療股骨頭壞死是近幾年來治療本病的一種新技術(shù)，有文獻(xiàn)報道稱其有效率達(dá)98%，優(yōu)良率達(dá)78%～83%[3]。實踐證明，介入治療股骨頭壞死的確是一種操作簡單，創(chuàng)傷性小，病人痛苦少，療效確切可靠的新方法。髖關(guān)節(jié)是人體最大的活動關(guān)節(jié)，它的主要供血是來自股動脈分支的旋股內(nèi)、外側(cè)動脈、臀上動脈、臀下動脈及閉孔動脈。而股骨頭的血供主要為旋股內(nèi)、外側(cè)動脈，約占70%～85%。因此，當(dāng)股骨頭因外傷造成股骨頸骨折、脫位或其他病情需要時，臨床上使用大量激素或長期酗酒，可使該處血管斷裂或引起血管內(nèi)皮損傷，以致閉塞，使股骨頭血液供應(yīng)中斷，骨組織缺血、缺氧，代謝紊亂，導(dǎo)致骨細(xì)胞萎縮死亡引發(fā)股骨頭缺血壞死[4]。隨著時間的延長，造成股骨頭壞死早期、中期和晚期各個不同階段。影像學(xué)表現(xiàn)為早期：股骨頭無變形，關(guān)節(jié)間隙不變窄，但骨密度不均勻，有小斑片、囊狀局限性密度增高或減低現(xiàn)象，股骨頭持重現(xiàn)象尤為明顯；中期：股骨頭輕度變形，關(guān)節(jié)面塌陷，致正常的生理弧度曲線消失，出現(xiàn)階梯征，股骨頭囊狀破壞明顯，周圍可見新生骨增生，髖關(guān)節(jié)間隙可見輕度變窄；晚期：股骨頭明顯塌陷、壓縮、變形、變小、骨質(zhì)硬化、囊變相間、股骨頸變短、間隙狹窄、髖臼、股骨頭上緣有明顯骨贅形成，甚至伴有不同程度脫位，因此股骨頭壞死導(dǎo)致患者病側(cè)疼痛和患肢跛行[5]。股骨頭缺血性壞死，是由于旋股內(nèi)、外側(cè)動脈供血動脈中斷或閉塞所造成。因此疏通閉塞的血管，增加側(cè)支循環(huán)和改善微循環(huán)是治療股骨頭壞死的關(guān)鍵，介入治療的原理就是將導(dǎo)管直接插至股骨頭動脈開口處，注入大量的血管溶栓劑、擴張劑和促進(jìn)血管新生藥物，達(dá)到改善股骨頭的血液供應(yīng)或疏通血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)新生骨的形成和死骨的吸收，從而使壞死的股骨頭最大限度的恢復(fù)。通常情況是早期治療效果較好，晚期治療效果較差。筆者的實踐也證明了這一點，對Ⅲ期以后病例介入治療效果極差。通過臨床實踐給筆者體會較深的是：⑴術(shù)中脈沖加壓推注藥物很重要；⑵介入后的輔助后續(xù)治療是不可忽視的重要環(huán)節(jié)，可口服一些有利于新生骨生長和血管再生及毛細(xì)血管擴張的中西藥物，有利于壞死的股骨頭的生長和修復(fù)；⑶加強患肢的功能鍛煉非常重要，避免患肢過早負(fù)重，前6個月下床活動可扶雙拐，盡量保護(hù)髖關(guān)節(jié)。

表1 股骨頭缺血性壞死介入治療后情況

綜上所述，介入治療股骨頭缺血性壞死療效確切，具有較好的臨床價值，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。當(dāng)然，更好的治療效果還需今后更多的病例來進(jìn)一步論證和研究。

[1]Matsuo K,Hirohata T,Sugioka Y,et al.Influence of alcohol intake,cigarette smoking, and occupational status on idiopathic osteonecrosis of the femoral head[J].Clin Orthop,1998（234）:115-123.

[2]龍從杰.股骨頭缺血壞死的影像學(xué)診斷[J].實用放射學(xué)雜志,1999,15(3):178-180.

[3]李喜東.股骨頭缺血性壞死的介入治療[J].中華放射學(xué)雜志，1995,29（11）：753.

[4]潘初.股骨頭缺血性壞死的介入治療研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].放射學(xué)實踐,2001,16（3）：157.

[5]張孟增.介入放射學(xué)基礎(chǔ)與臨床[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社,2001：313-321.