新時期醫(yī)保檔案數(shù)字化管理創(chuàng)新性研究

摘 要：醫(yī)療保險是國民發(fā)展的基礎(chǔ)保障。我國參保人數(shù)巨大，涉及區(qū)域范圍較廣，醫(yī)療保險檔案內(nèi)容極為復(fù)雜，管理難度比較大，如若沿用傳統(tǒng)的管理模式，不僅實際效率和管理質(zhì)量低下，還會浪費大量人力物力，降低利用價值。在新時代背景下，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)逐漸應(yīng)用于各行各業(yè)，檔案事業(yè)也是如此，實現(xiàn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，在一定程度上方便了管理者管理、利用者利用，為醫(yī)保檔案管理邁上新的發(fā)展臺階提供了技術(shù)支撐。本文以新時期醫(yī)保檔案數(shù)字化管理創(chuàng)新性研究為題，圍繞基礎(chǔ)要素、管理體系、技術(shù)應(yīng)用、安全監(jiān)督等方面進行分析，提出可行性優(yōu)化方案，進而為相關(guān)醫(yī)療管理人員提供決策參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案；數(shù)字化管理；創(chuàng)新性

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與社會群眾民生需求的不斷提升，醫(yī)保檔案記錄著參保人員基本信息、用藥情況和身體狀況，成為維護人民健康的重要信息保障。隨著大數(shù)據(jù)與互聯(lián)網(wǎng)等相關(guān)技術(shù)與檔案管理工作相融合，在“醫(yī)保全覆蓋”的環(huán)境下，無疑為整體行業(yè)提供了較大便利，在增強其有效性的同時促進全流程不斷優(yōu)化。但是在實際發(fā)展過程中仍存在檔案意識淡薄、管理人員業(yè)余、標(biāo)準(zhǔn)制度不規(guī)范、技術(shù)應(yīng)用不徹底等問題，仍需要廣大醫(yī)療事業(yè)工作者分析現(xiàn)狀及存在問題，及時尋找解決路徑，推動醫(yī)保檔案管理真正為廣大參保群眾服務(wù)。

1 醫(yī)保檔案數(shù)字化管理綜述

醫(yī)療保險是國家補償勞動者因疾病風(fēng)險造成經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度，實行用人單位與個人繳費制度。建立醫(yī)療保障基金后，保險機構(gòu)在患病時給予經(jīng)濟補償，涉及社會廣大群眾的民生利益，此過程產(chǎn)生的信息集合便是醫(yī)保檔案。

1.1 醫(yī)保檔案的特點

醫(yī)療保險是目前社會面上覆蓋范圍最廣、涉及單位最多、參與人數(shù)最為龐大的一類險種，其內(nèi)容涵蓋“醫(yī)、保、患、藥”等一系列相關(guān)資料，這四方面緊密聯(lián)系，互相銜接，成為醫(yī)保檔案的主要構(gòu)成。醫(yī)保檔案包含多個方面，大致可分為業(yè)務(wù)檔案、財務(wù)檔案和其他類型文書檔案，其中業(yè)務(wù)檔案包括參保登記、繳費結(jié)算、費用申報、待遇審核支付、統(tǒng)計、稽核等業(yè)務(wù)有關(guān)的業(yè)務(wù)檔案資料。在新時期管理模式下，保障醫(yī)保檔案的真實性、完整性、安全性與合規(guī)性是首要目的，其遵循的基本原則有以下幾個方面：一是法律性。醫(yī)保檔案的管理必須遵循《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國檔案法》《中華人民共和國個人信息保護法》《中華人民共和國公民健康檔案管理條例》等法律法規(guī)[1]。二是真實性和安全性。醫(yī)保檔案包含參保人員的個人信息、病歷記錄等重要信息，具有一定的隱私性，保障檔案信息的安全性，防止信息被泄露、濫用、造假與篡改尤為重要。三是合理性和規(guī)范性。在醫(yī)保檔案管理過程中要始終遵循信息共享和利用原則，并將有價值的數(shù)據(jù)信息應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)管理和衛(wèi)生決策方面，將醫(yī)療保險工作科學(xué)化、規(guī)范化和信息化，進而為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和相關(guān)決策提供參考。

1.2 醫(yī)保檔案實現(xiàn)數(shù)字化管理的意義

新時期醫(yī)保檔案數(shù)字化管理創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在檔案資源數(shù)字化、檔案管理信息化、檔案利用網(wǎng)絡(luò)化方面。在傳統(tǒng)的管理模式下，以紙質(zhì)檔案保存、手工翻閱方式為主，但隨著醫(yī)保檔案總量的增大，增長速度加快，服務(wù)需求層級增加，檔案管理更注重實效性和高效性，為此引入現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)。一是提高檔案處理效率。將紙質(zhì)文件通過數(shù)字化加工轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮訖n案，將管理工作由線下轉(zhuǎn)到線上，在檔案管理工作效率提升的同時，將檔案管理人員從過去紛繁復(fù)雜、單一枯燥的管理模式中解脫出來，很大程度上減輕了工作人員的工作量，便與其進行創(chuàng)新性發(fā)展。二是提高檔案管理水平。通過引進大數(shù)據(jù)、云計算、人工智能等先進技術(shù)，將龐大海量的檔案資源以可視化、人性化的方式展現(xiàn)在管理員和社會公眾面前，將“死檔案”變成“活信息”，最大程度地發(fā)現(xiàn)其中蘊含的潛在價值，同時也最大程度地保證參保人員以更加直接、便捷、快速的方式獲取資料，從而提高服務(wù)水平，也為后期服務(wù)質(zhì)量的提升提供了扎實依據(jù)[2]。

2 新時期醫(yī)保檔案數(shù)字化管理存在的問題

2.1 基礎(chǔ)發(fā)展要素不完整

一是觀念意識薄弱。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)保單位檔案提供了技術(shù)支撐，但是由于大多數(shù)工作人員長期處于較為傳統(tǒng)的工作模式下，對于新事物、新技術(shù)、新思想與新手段了解不夠深入，沒有充分重視數(shù)字化轉(zhuǎn)型工作，在宏觀層面缺少必要的推動作用，認為信息化建設(shè)可有可無，在工作內(nèi)容和形式上缺乏創(chuàng)新性和主動性。同時，醫(yī)保檔案管理者與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)部門聯(lián)系較少，檔案管理僅限于收集和存放，缺少共享觀念，導(dǎo)致檔案信息資源難以進行有效的傳播和共享，醫(yī)保檔案資源價值和作用發(fā)揮較少。二是基礎(chǔ)設(shè)施薄弱。由于檔案工作“邊緣化”的屬性，使得部分單位尚未劃撥專項數(shù)字化資金，硬件采購、軟件開發(fā)、平臺利用、日常運維等相關(guān)工作缺少財政支撐，導(dǎo)致出現(xiàn)設(shè)備老化、軟件落伍等問題，無法滿足新時期檔案管理工作需求。三是人員配備不齊全。醫(yī)保行業(yè)的檔案工作大多由辦公室或者人事科人員兼職，沒有配置專業(yè)化檔案管理崗位，人才引進與后期繼續(xù)教育培養(yǎng)力度不夠，在一定程度上影響了檔案數(shù)字化進程的推進[3]。

2.2 管理組織體系不健全

一是組織建設(shè)方面。大多醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)保管理單位沒有意識到檔案工作的重要性，醫(yī)療保障工作與檔案工作發(fā)展不一致，尚未設(shè)置檔案工作管理領(lǐng)導(dǎo)小組專班，領(lǐng)導(dǎo)力與監(jiān)督力度不夠，相關(guān)檔案管理工作職能較為模糊與分散，導(dǎo)致整體發(fā)展不明朗、工作流程不細化、業(yè)務(wù)開展不細致、日常監(jiān)督不到位，在政策推動、資金扶持等方面力度不足，使得醫(yī)保檔案事業(yè)的發(fā)展受到局限。二是制度標(biāo)準(zhǔn)方面。大多醫(yī)保單位沒有建立良好的檔案管理體系，對于制度也僅僅是將國家或者上級檔案主管部門的文件直接搬過來用，與實際工作開展和業(yè)務(wù)流程管理結(jié)合不足，致使醫(yī)保檔案管理工作缺乏一定的規(guī)范性，相關(guān)約束僅流于表面形式，難以提升檔案管理的執(zhí)行力，在一定程度上影響了醫(yī)保檔案的數(shù)字化轉(zhuǎn)型和精細化管理。

2.3 現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用不充分

此問題主要在于目前醫(yī)保檔案管理部門對于數(shù)字化、信息化的認知仍然停留在檔案的管理與存儲層面，處于初級發(fā)展階段，對于開發(fā)利用、共建共享等業(yè)務(wù)建設(shè)的思路不夠開闊，服務(wù)理念不足，系統(tǒng)平臺優(yōu)化升級、功能創(chuàng)新水平不高，相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘、信息整合等科學(xué)技術(shù)尚未得到應(yīng)用，使得檔案信息的管理與利用存在低效率、碎片化、零散性的問題。與此同時，醫(yī)療與醫(yī)保行業(yè)涉及較多業(yè)務(wù)系統(tǒng)。例如，財務(wù)管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、項目管理系統(tǒng)等，在檔案利用系統(tǒng)開發(fā)過程中，大多單位尚未考慮到一體化、協(xié)同化發(fā)展模式，使得在開發(fā)語言、系統(tǒng)構(gòu)架、接口技術(shù)等方面與其他系統(tǒng)平臺不一致，導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)部檔案管理工作與上下游部門之間、橫向相關(guān)職能部門之間相互溝通不暢，“信息孤島”問題嚴重，信息共享難以實現(xiàn)，嚴重影響了醫(yī)保檔案信息資源整合的質(zhì)量和效率。

2.4 日常監(jiān)督機制不到位

在海量醫(yī)保檔案管理工作中，監(jiān)督工作是確保各項流程順利開展的重要環(huán)節(jié)，通過對預(yù)定目標(biāo)進行全方位的監(jiān)督管理、分析總結(jié)，可及時解決存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。但是目前大多醫(yī)療或者醫(yī)保部門尚未建立科學(xué)合理的績效考核制度，對于醫(yī)保檔案的收集整理、歸檔利用、開發(fā)服務(wù)等工作任務(wù)的日常調(diào)度反饋、考核檢查機制不完善，往往局限于年終報告中的數(shù)字指標(biāo)，公正公平評判標(biāo)準(zhǔn)有待加強，嚴重影響了員工的創(chuàng)新積極性和主觀能動性，無法滿足高標(biāo)準(zhǔn)體制改革的需求。

3 新時期醫(yī)保檔案數(shù)字化管理創(chuàng)新性發(fā)展

3.1 完善基礎(chǔ)設(shè)施，打造精英化隊伍

一是轉(zhuǎn)變管理理念。醫(yī)保檔案信息化相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及管理人員要緊跟時代發(fā)展，從思想上破除傳統(tǒng)檔案管理模式的固化思維，重視檔案數(shù)字化工作，在根源上轉(zhuǎn)變觀念意識，牢固樹立服務(wù)大局和共建共享的發(fā)展思維，促進頂層設(shè)計層面，為醫(yī)保檔案數(shù)字化工作提供政策制度、發(fā)展資源的支持。二是完善信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。結(jié)合單位實際情況及發(fā)展需求，加大財政資金投入，采購先進的檔案管理系統(tǒng)硬件設(shè)備，積極研發(fā)檔案管理與對外服務(wù)的平臺功能，從而提高檔案管理現(xiàn)代化水平。三是建設(shè)干部人才隊伍。醫(yī)療行業(yè)相關(guān)部門要全面審查本單位檔案管理崗位情況，找準(zhǔn)漏洞，面向社會定向選拔專業(yè)人才；提高準(zhǔn)入門檻，在社會人力資源中心、科技企業(yè)、高等院校等開展社會招聘、考選遴選等工作，增加既懂得現(xiàn)代檔案管理技能，又了解醫(yī)療保險相關(guān)理論知識的人才數(shù)量，為本單位干部隊伍注入新的活力。同時，醫(yī)保單位要定期開展繼續(xù)教育業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，邀請業(yè)內(nèi)專家、業(yè)務(wù)骨干和高校教授，針對現(xiàn)階段醫(yī)保檔案發(fā)展趨勢、技術(shù)應(yīng)用和先進典型進行講解，提高工作人員信息化意識。進一步提升醫(yī)保檔案管理隊伍的綜合專業(yè)素質(zhì)水平，為后期檔案管理及開發(fā)利用、共建共享提供扎實的人才保障[4]。

3.2 科學(xué)制定規(guī)范，打造統(tǒng)籌化格局

一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保部門要成立檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，各業(yè)務(wù)部門負責(zé)人為組員，整合單位內(nèi)部力量，實現(xiàn)多部門聯(lián)動。同時要統(tǒng)籌規(guī)劃檔案工作未來發(fā)展方向，明確各部門職責(zé)，細化工作措施，定期召開檔案工作專題會議。對于當(dāng)前檔案管理的數(shù)字化程度、政策實施情況、面臨問題、解決路徑進行集中分析解決，不斷研究新思路新手段，做到各部門融會貫通、協(xié)調(diào)配合，全方位推進醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)進程。二是加強體系建設(shè)。領(lǐng)導(dǎo)小組要不斷完善醫(yī)保檔案管理制度，結(jié)合中辦國辦印發(fā)的《“十四五”全國檔案事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》以及國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《全國公共衛(wèi)生信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（試行）》，根據(jù)本單位實際工作運轉(zhuǎn)情況，制定科學(xué)性強、可執(zhí)行度高的《醫(yī)保檔案數(shù)字化管理辦法》《醫(yī)保檔案開發(fā)利用制度》《醫(yī)保檔案業(yè)務(wù)流程規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)文件，使得新時期醫(yī)保管理工作更加統(tǒng)一化、系統(tǒng)化和規(guī)范化。

3.3 引進先進技術(shù)，打造一體化平臺

一是技術(shù)方面，醫(yī)保檔案的分管領(lǐng)導(dǎo)及管理人員要聚焦現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，積極實現(xiàn)創(chuàng)新式檔案管理。在標(biāo)準(zhǔn)制定、系統(tǒng)對接、風(fēng)險評估、發(fā)展需求等方面綜合考量，選擇符合工作實際的技術(shù)與檔案的管理服務(wù)向相融合，減少重復(fù)投入，提高成本和收益的性價比。如大數(shù)據(jù)、云計算、云存儲、區(qū)塊鏈等技術(shù)，提升醫(yī)保檔案內(nèi)部之間信息關(guān)聯(lián)價值，最大程度地發(fā)揮其經(jīng)濟效益和民生效益。二是整合方面，要統(tǒng)籌推進系統(tǒng)集成。根據(jù)醫(yī)保檔案工作流程、業(yè)務(wù)規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，與現(xiàn)有其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)協(xié)同開發(fā)，建設(shè)統(tǒng)一、科學(xué)、便捷的一體化區(qū)域性醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)中心，確保各方面生成的文書、音頻、照片等檔案信息資料突破時間與空間的限制，能夠?qū)崟r在線傳輸歸檔，在實現(xiàn)檔案管理、傳輸和共享效率提升的同時為參保人員提供更加便捷、快速和準(zhǔn)確的服務(wù)[5]。三是安全方面，醫(yī)保檔案對外利用率較高，要在過程中加強安全防護工作。一方面要在系統(tǒng)建設(shè)初期配套設(shè)置防火墻、安全審計、殺毒軟件等安全手段；另一方面可通過身份驗證、權(quán)限控制、電子簽章等方式滿足不同社會群體安全查詢利用的需求，使醫(yī)保檔案利用服務(wù)更加人性化與安全化。

3.4 加強監(jiān)督監(jiān)管，打造合理化體系

相關(guān)負責(zé)單位應(yīng)設(shè)置考核小組與監(jiān)督人員，制定科學(xué)合理的《醫(yī)保檔案管理考核規(guī)范》，全方位、多角度地監(jiān)督檔案管理的整個流程，無死角地構(gòu)建協(xié)調(diào)監(jiān)督工作體系。期間可利用定量分析、定性分析和對比分析等多種方法，將事前監(jiān)督、事中監(jiān)督、事后監(jiān)督與長期監(jiān)督、暫時監(jiān)督相結(jié)合，以保證考核結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。同時要設(shè)置員工激勵機制，在干部選拔、職稱評定、薪酬制度、晉升方式等方面向檔案管理人員傾斜，引導(dǎo)廣大干部面臨新形勢、新任務(wù)，強化使命擔(dān)當(dāng)，提高業(yè)務(wù)水平。加強工作作風(fēng)建設(shè)，避免在工作過程中出現(xiàn)敷衍應(yīng)付、相互推諉扯皮的問題，真正做到落實工作到位、監(jiān)督檢查到位、責(zé)任追究到位，進而推動醫(yī)療保險工作向著更加規(guī)范化、科學(xué)化和信息化的方向邁進[6]。

綜上所述，醫(yī)保檔案作為醫(yī)療保險工作中的重要組成部分，管理人員扮演著越來越重要的角色，尤其在新時期現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展的背景下，更需要相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)者及管理人員把握時代機遇，優(yōu)化完善管理質(zhì)量，升級基礎(chǔ)軟硬件設(shè)施，構(gòu)建科學(xué)管理制度體系，促進醫(yī)保檔案管理及對外服務(wù)利用工作更加高效，進而為我國醫(yī)療事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展貢獻檔案力量。

參考文獻

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[6]陳芬.大數(shù)據(jù)時代醫(yī)保檔案的信息化管理策略探析[J].中國新通信，2023，25（21）：69-71.

作者簡介：劉秀梅（1978—），大學(xué)學(xué)歷，淄博市張店區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)中心館員，主要從事檔案管理工作。