膽囊癌手術(shù)治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

摘要：膽囊癌是一種預(yù)后極差的惡性腫瘤，根治性手術(shù)切除仍然是其唯一有治愈希望的治療手段。對(duì)于Tis、T1a期膽囊癌，單純膽囊切除即可達(dá)到治愈效果；對(duì)于T1b～T2期膽囊癌，膽囊癌根治術(shù)（包括膽囊及肝部分切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃）是首選方式；對(duì)于T3～T4期患者，擴(kuò)大根治術(shù)有可能改善部分患者的預(yù)后，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率高，需要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，并建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施。微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值目前仍存在較多的爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的證據(jù)表明，在微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)治療中心，膽囊癌微創(chuàng)手術(shù)是安全可行的。本文在臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)地闡述膽囊癌手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：膽囊腫瘤；外科手術(shù)；治療學(xué)

膽囊癌是一種起病隱匿、惡性程度高、預(yù)后極差的惡性腫瘤，同時(shí)也是膽道惡性腫瘤中最具侵襲性的腫瘤之一，平均總體生存時(shí)間為6個(gè)月，5年生存率僅為5%[1-3]。根治性手術(shù)切除仍是膽囊癌目前唯一有治愈希望的手段，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯的范圍和分期而決定。目前常用的分期為Nevin分期和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的TNM分期。Nevin分期主要根據(jù)膽囊癌的侵犯程度和器官受累情況進(jìn)行分期；TNM分期則納入了腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分期。近年來(lái)，隨著腹腔鏡、機(jī)器人微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，微創(chuàng)膽囊癌根治術(shù)也取得了一定的進(jìn)展。筆者在自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，分別就意外膽囊癌（incidental gallbladder cancer，IGBC）的處理、膽囊癌根治術(shù)、膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌治療中的應(yīng)用進(jìn)行闡述。

1"""" IGBC的處理

IGBC是指因膽囊良性疾病而進(jìn)行膽囊切除術(shù)過(guò)程中意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，其發(fā)生率為0.2%～3.3%[4-5]。由于45%～60%的IGBC患者在膽囊切除術(shù)后仍然存在殘留的腫瘤病灶[6-8]，因此大部分IGBC患者需要再行根治性手術(shù)切除。大多數(shù)IGBC患者術(shù)前并無(wú)膽囊癌的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，IGBC的預(yù)后明顯優(yōu)于術(shù)前診斷為膽囊癌的患者，其中位生存時(shí)間可達(dá)26.5個(gè)月，其中T1aN0和T2N0期的IGBC患者5年總生存率可達(dá)99%和70%[9]。IGBC處理策略需根據(jù)腫瘤分期和切緣情況等因素決定。

1.1" 術(shù)中確診IGBC的處理 術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)IGBC至關(guān)重要，不但可以避免二次手術(shù)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)；而且有助于提高遠(yuǎn)期療效。為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)IGBC，手術(shù)者需認(rèn)真解剖手術(shù)切除的膽囊標(biāo)本，對(duì)任何可疑者應(yīng)該送術(shù)中快速冰凍病理檢查[10]。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)中快速病理檢查結(jié)果而定。對(duì)于Tis期及局限于黏膜層的T1a期腫瘤，單純膽囊切除術(shù)可實(shí)現(xiàn)R0切除的目標(biāo)，預(yù)后良好，5年生存率接近100%，因此對(duì)術(shù)中膽囊完全切除，且無(wú)膽汁外溢者，無(wú)需行進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)切除[11-12]。對(duì)于T1b、T2期者，術(shù)中應(yīng)加行膽囊癌根治術(shù)，包括肝部分切除（切除膽囊床周?chē)?～5 cm肝組織，切除范圍可根據(jù)腫瘤位置及分期而調(diào)整，對(duì)T2b期者需要進(jìn)行肝S4b和S5段的切除）和區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。T3期及以上者，腫瘤通常已侵入鄰近器官，需擴(kuò)大根治性手術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，以確保徹底切除腫瘤[12-13]。術(shù)中應(yīng)該常規(guī)行膽囊管切緣快速冰凍病理檢查，對(duì)于切緣陽(yáng)性者應(yīng)行肝外膽管切除、膽腸吻合術(shù)[10，14]。

1.2" 術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)IGBC的處理 （1）對(duì)于Tis期和Tla期患者，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極低。單純行膽囊切除術(shù)即可達(dá)到R0切除，預(yù)后良好，5年生存率接近100%[11]。如果膽囊管切緣陰性，則無(wú)需追加手術(shù)。但應(yīng)注意，若術(shù)中發(fā)生膽囊穿孔和膽汁外漏，有導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移的可能性。（2）對(duì)于T1b期（侵入肌層）患者，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)上升，是否應(yīng)該追加根治性切除手術(shù)存在一定的爭(zhēng)議。Kim等E研究顯示單純膽囊切除術(shù)和擴(kuò)大切除的5年總體生存率沒(méi)有顯著性差異。另有日本學(xué)者[16-17]報(bào)道，單純膽囊切除術(shù)后pT1b期患者的生存結(jié)局令人滿(mǎn)意，無(wú)論是否再次切除，5年生存率均超過(guò)90%。但是，西方國(guó)家的一些報(bào)道[18-19]顯示，單純膽囊切除術(shù)后pT1b期患者的5年疾病特異性生存率僅為50%～60%，且T1b期膽囊癌的淋巴結(jié)陽(yáng)性率約為21%[20]，因此認(rèn)為應(yīng)該追加根治性切除術(shù)?？傮w來(lái)講，鑒于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，目前對(duì)單純膽囊切除術(shù)后pT1b期者，多數(shù)學(xué)者（包括筆者在內(nèi)）依然主張?jiān)傩懈涡允中g(shù)切除，包括膽囊床周?chē)?～5 cm肝組織切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對(duì)膽囊管切緣陽(yáng)性者應(yīng)行肝外膽管切除、膽腸吻合術(shù)。（3）對(duì)于T2期者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需要加行膽囊癌根治術(shù)。Cho等[21]報(bào)道T2期患者肝切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)與單純區(qū)域淋巴結(jié)清掃患者治療效果沒(méi)有顯著性差異；肝床側(cè)膽囊癌患者的遠(yuǎn)期生存比游離側(cè)膽囊癌患者差，多變量分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的獨(dú)立預(yù)后因素。Lee等[22]研究結(jié)果顯示，T2b期患者中，肝切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)者5年總生存期高于未接受肝切除的淋巴結(jié)清掃術(shù)者（80.3% vs 30.0%）；而T2a期患者中，肝切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)與無(wú)肝切除淋巴結(jié)清掃術(shù)之間5年生存率無(wú)顯著性差異。對(duì)于T2期者，鑒于單純膽囊切除術(shù)存在病灶殘留、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，目前絕大多數(shù)學(xué)者推薦再行根治性手術(shù)切除，包括膽囊床周?chē)?～5 cm肝組織切除（或肝S4b+S5段切除）、區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對(duì)膽囊管切緣陽(yáng)性者應(yīng)行肝外膽管切除、膽腸吻合術(shù)。（4）對(duì)于T3期及以上者，腫瘤已穿透膽囊漿膜層并可能侵入鄰近器官（如肝臟），并伴有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，建議進(jìn)行擴(kuò)大根治性手術(shù)；對(duì)侵及其他臟器者，可考慮聯(lián)合臟器切除，以確保R0切除，延長(zhǎng)患者生存期[5，12]。

2"""" 膽囊癌根治術(shù)

膽囊癌根治術(shù)是治療早期膽囊癌的重要手段，旨在通過(guò)徹底切除腫瘤及淋巴結(jié)清掃，從而有效減少局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。手術(shù)方式包括膽囊切除術(shù)、肝部分切除（膽囊床周?chē)?～5 cm的肝臟切除）以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃（包括膽囊三角區(qū)域、肝十二指腸韌帶及腹腔動(dòng)脈干淋巴結(jié)。膽囊癌根治術(shù)的適應(yīng)證為T(mén)1b期及以上者[12，23-24]。對(duì)于Tis期和T1a期者，單純膽囊切除術(shù)即可達(dá)到R0切除，預(yù)后良好，5年生存率接近100%[11]；但術(shù)中要注意完整切除膽囊，避免膽囊破裂、膽汁溢出，造成腫瘤擴(kuò)散[24]。（1）對(duì)于T1b及T2a期的患者，是否需要聯(lián)合肝臟切除存在一定的爭(zhēng)議。部分研究[22，25-26]表明，單純膽囊切除術(shù)對(duì)于腫瘤局限在肌層且未涉及手術(shù)切緣的T1b及T2a期膽囊癌者是足夠的，其預(yù)后與擴(kuò)大切除術(shù)相似。但是淋巴結(jié)清掃或聯(lián)合肝切除術(shù)可進(jìn)一步改善T1b及T2a期患者的預(yù)后，尤其是位于肝床側(cè)的T1b期腫瘤存在通過(guò)膽囊靜脈回流進(jìn)入肝臟的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)T1b及T2a期腫瘤具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，肝床切除有助于去除可能存在的微小殘留腫瘤細(xì)胞，降低局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行肝臟切除能夠確保腫瘤的完全切除（R0切除），避免肝床或膽囊管切緣存在腫瘤殘留。目前，對(duì)于T1b和T2a期及以上的膽囊癌患者，多項(xiàng)指南[12，27]均推薦在根治性手術(shù)中行肝部分切除，以提高手術(shù)的根治性和患者的生存期。（2）對(duì)于T2b期膽囊癌，由于存在較高的局部浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)方案通常包括膽囊切除、肝部分切除以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。雖然肝切除術(shù)在T2b期膽囊癌患者中的應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可，但肝切除范圍仍存在一定爭(zhēng)議。一些研究認(rèn)為肝楔形切除術(shù)足以達(dá)到根治目的；而另一些研究則主張進(jìn)行更大范圍的肝S4b/S5段切除術(shù)[12， 23-24，27-28]。

3"""" 膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)

膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)是在標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步切除膽囊周?chē)芾鄣母闻K組織和區(qū)域淋巴結(jié)，甚至包括鄰近的器官，以確保腫瘤完全切除，達(dá)到R0切緣。擴(kuò)大根治術(shù)適用于侵及周?chē)鞴倩蚪M織（如肝臟、膽管、十二指腸等）的T3、T4期膽囊癌。這類(lèi)手術(shù)通常包括右半肝甚至右三肝切除、肝外膽管切除及淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)需聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）以達(dá)到R0切除的目的。

此類(lèi)患者就診時(shí)多已有癥狀，處于疾病的中晚期。鑒于膽囊癌惡性程度高、容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等原因，單純手術(shù)治療的效果有限，所以目前膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)仍存在不少爭(zhēng)議[29]。D’Angelica等[30]針對(duì)膽囊癌切除范圍與生存獲益及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析，結(jié)果顯示擴(kuò)大范圍肝切除與未行大范圍肝切除在術(shù)后生存時(shí)間方面沒(méi)有差異，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率前者顯著增高。Reddy等[31]分析了22例膽囊癌患者接受肝切除術(shù)的臨床結(jié)局，其中11例接受擴(kuò)大肝切除術(shù)，所有患者均獲得R0切除，結(jié)果顯示擴(kuò)大和小范圍肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和長(zhǎng)期生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膽囊頸部或膽囊管癌者，常伴有梗阻性黃疸。對(duì)于因肝外膽管受累或淋巴結(jié)壓迫導(dǎo)致的梗阻性黃疸患者，擴(kuò)大根治性手術(shù)也可能帶來(lái)獲益。在腫瘤侵犯肝外膽管或膽囊管切緣存在腫瘤殘留的情況下，應(yīng)聯(lián)合肝外膽管切除、膽腸吻合術(shù)[12，29，32]。對(duì)于膽管未受侵犯的膽囊癌患者，常規(guī)行肝外膽管切除并不能改善其預(yù)后，還會(huì)增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[33]。因此，目前對(duì)膽管未受侵犯的膽囊癌患者，不主張行肝外膽管切除、膽腸吻合術(shù)[14]。

肝臟聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）適用于包括膽管遠(yuǎn)端受侵、腫瘤侵及胰頭或十二指腸，以及無(wú)法完全分離的胰頭周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。Mizuno等[34]比較了單獨(dú)行大范圍肝切除術(shù)與接受HPD治療的患者臨床結(jié)局，其中行HPD者38例，結(jié)果顯示HPD與術(shù)后III級(jí)或以上并發(fā)癥和死亡密切相關(guān)；單獨(dú)接受大范圍肝切除術(shù)者的總生存期比接受HPD的患者更長(zhǎng)。文獻(xiàn)[35-36]報(bào)道HPD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35%～100%，死亡率為34.2%～47%。鑒于其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)高，HPD在臨床上的使用應(yīng)慎重，對(duì)于年輕且身體狀況良好的局部進(jìn)展期膽囊癌患者可考慮施行，但需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作以確保手術(shù)安全實(shí)施[29]。筆者曾為1例局部進(jìn)展期膽囊癌（T4N1M0）中年女性患者實(shí)施了肝右三葉切除聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，該患者術(shù)后恢復(fù)理想，術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥，術(shù)后14天完全康復(fù)出院；患者術(shù)后無(wú)瘤生存時(shí)間達(dá)18個(gè)月，總生存時(shí)間長(zhǎng)達(dá)34個(gè)月，可見(jiàn)HPD能夠?yàn)楹线m的進(jìn)展期膽囊癌患者帶來(lái)生存獲益。

膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)的目的在于徹底清除局部病灶、提高患者的遠(yuǎn)期生存。然而，該手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握擴(kuò)大根治術(shù)的適應(yīng)證，并需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行。此外，隨著輔助治療（如化療、免疫治療、靶向治療）的應(yīng)用，部分患者的術(shù)后生存期得到了一定延長(zhǎng)，但其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

4"""" 微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌中的應(yīng)用

近年來(lái)，隨著腹腔鏡及機(jī)器人技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是，關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)在膽囊癌中應(yīng)用的安全性和效果仍存在爭(zhēng)議，主要圍繞以下4個(gè)方面：（1）微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中可能膽囊穿孔導(dǎo)致膽汁外溢、腫瘤播散；（2）微創(chuàng)器械反復(fù)進(jìn)出腹腔所帶來(lái)的腹腔種植轉(zhuǎn)移以及穿刺（Trocar）孔的種植轉(zhuǎn)移；（3）微創(chuàng)手術(shù)在膽囊癌淋巴結(jié)清掃、肝切除、膽腸吻合等面臨的技術(shù)難點(diǎn)；（4）缺乏大宗前瞻性的臨床研究證據(jù)支持微創(chuàng)技術(shù)在膽囊癌手術(shù)治療中的應(yīng)用[8]。有學(xué)者針對(duì)IGBC出現(xiàn)Trocar轉(zhuǎn)移進(jìn)行了系列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IGBC出現(xiàn)Trocar轉(zhuǎn)移的發(fā)生率已從18.6%（2000年之前）降至10.3%；而對(duì)于術(shù)前已知或偶然發(fā)生的膽囊癌，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后傷口復(fù)發(fā)的發(fā)生率約為7%，接近腹腔鏡術(shù)后Trocar轉(zhuǎn)移發(fā)生率[37-38]。Zhao等[39]納入了20項(xiàng)研究（1 217例患者），評(píng)估腹腔鏡手術(shù)對(duì)膽囊癌患者的治療效果，結(jié)果顯示腹腔鏡組5年生存率顯著高于開(kāi)腹手術(shù)組（48.4% vs 38.5%）；雖然腹腔鏡組切口復(fù)發(fā)率顯著高于開(kāi)腹手術(shù)組（7.1% vs 4.0%），但兩組間總體復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異（44.8% vs 42.2%）。此外，與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡輔助擴(kuò)大膽囊切除術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率也更低。Chee等[40]對(duì)腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)在膽囊癌治療中的安全性和可行性進(jìn)行了薈萃分析，共納入5 883例接受開(kāi)腹或微創(chuàng)手術(shù)（包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)）者，結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)是膽囊癌外科治療的一種安全有效的方法，其遠(yuǎn)期生存時(shí)間與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)；與開(kāi)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)可以縮短住院時(shí)間、減少術(shù)中失血量。

近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前技術(shù)方面已十分成熟，在經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡手術(shù)中心，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)伴肝部分切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃已不再構(gòu)成挑戰(zhàn)。研究[41]表明，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)所清除的淋巴結(jié)甚至多于開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于T1期的膽囊癌，腹腔鏡手術(shù)可獲得與開(kāi)腹手術(shù)相似的治療效果，且術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少。Vega等[42]針對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌開(kāi)腹與腹腔鏡再次切除術(shù)后腫瘤學(xué)結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡再次切除術(shù)后的住院時(shí)間更短，兩組總生存時(shí)間無(wú)顯著性差異，表明腹腔鏡再次切除術(shù)在腫瘤學(xué)上并不遜于開(kāi)腹手術(shù)。

機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)具有高清裸眼三維手術(shù)視野，器械末端具有仿真手腕功能，使手術(shù)者能進(jìn)行更靈活、更精準(zhǔn)的手術(shù)操作，有利于實(shí)施膽囊癌根治術(shù)中的肝切除和淋巴結(jié)清掃等操作，有效減少誤操作、降低出血風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器人手術(shù)已在早期膽囊癌的根治性切除中逐漸得到應(yīng)用，特別是對(duì)于T1和T2期患者。研究顯示，機(jī)器人輔助手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在切緣陰性率和淋巴結(jié)清掃方面具有相似的效果，但其更精確的操作和較少的并發(fā)癥使機(jī)器人輔助手術(shù)在早期膽囊癌手術(shù)治療中的應(yīng)用愈來(lái)愈得到重視。對(duì)于局部進(jìn)展的膽囊癌（如T3期），機(jī)器人輔助手術(shù)也逐漸被嘗試應(yīng)用，尤其是在需要聯(lián)合大范圍肝切除或鄰近器官切除的病例中。機(jī)器人系統(tǒng)可提供更靈活、更精準(zhǔn)的手術(shù)操作，故有助于提高復(fù)雜解剖區(qū)域的手術(shù)安全性和切除徹底性[43]。Wang等[44]比較了機(jī)器人輔助和開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)的效果，共納入353例患者，結(jié)果顯示，與開(kāi)腹組相比，機(jī)器人組術(shù)中出血量減少，住院時(shí)間縮短，總體并發(fā)癥較少；兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、再入院率、主要并發(fā)癥、術(shù)后1年生存率、術(shù)后2年生存率和死亡率方面均無(wú)顯著性差異；提示機(jī)器人輔助膽囊癌根治術(shù)較開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)具有一定的潛在優(yōu)勢(shì)，但還需要大宗前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

5"""" 總結(jié)

根治性手術(shù)切除在膽囊癌的治療中占有重要地位，近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用也取得了一定進(jìn)展。然而，膽囊癌的早期診斷率低、手術(shù)治療效果有限，晚期患者的預(yù)后仍不理想。因此，未來(lái)需要進(jìn)一步探索更有效的以根治性手術(shù)切除為基礎(chǔ)的綜合治療手段，以進(jìn)一步提高膽囊癌患者的長(zhǎng)期療效。

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