腹腔鏡肝內(nèi)膽管癌根治手術(shù)的可行性及安全性

摘要：腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種腫瘤外科的根治性切除手術(shù)中，但對于腹腔鏡在肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)中的應(yīng)用尚存在較多爭議。近年來，各醫(yī)學(xué)中心對此問題均進行了諸多探索。本文就近年來腹腔鏡在肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)中的可行性及安全性進行綜述，以期為臨床實踐提供參考。

關(guān)鍵詞：膽管上皮癌；腹腔鏡檢查；治療學(xué)

膽管癌是病變來源于膽管上皮細胞的肝膽惡性腫瘤。根據(jù)解剖部位不同，分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌，在肝臟原發(fā)性腫瘤中，肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率排第二位，占10%～15%[1]。肝內(nèi)膽管癌腫瘤行為學(xué)較差，且擁有較多轉(zhuǎn)移途徑，因此盡管相較于肝細胞癌而言，其發(fā)病率相對較低，但總體預(yù)后較差。肝內(nèi)膽管癌根治手術(shù)除常規(guī)切除肝臟以外，往往還涉及肝門部淋巴結(jié)清掃、血管重建等一系列復(fù)雜手術(shù)操作。雖然眾多醫(yī)學(xué)中心已大規(guī)模開展腹腔鏡肝切除術(shù)，但肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)是否常規(guī)行腹腔鏡治療仍未達成共識[2-3]。

1"""" 腹腔鏡在肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療中存在的爭議

肝內(nèi)膽管癌患者5年總生存率為20%～40%，相較于肝細胞癌而言，肝內(nèi)膽管癌患者在初次發(fā)現(xiàn)時往往腫瘤分期較晚，包括更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（27.6% vs 7.7%）和原發(fā)腫瘤病灶體積更大（腫瘤≥5cm）（63.7% vs 46.3%）E。對于肝內(nèi)膽管癌患者，腫瘤R0切除是唯一可能治愈該疾病的方法[4-5]。隨著外科醫(yī)生腔鏡技術(shù)的不斷提升及腔鏡器械的不斷升級，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于包括肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤的根治手術(shù)中。然而，2023年歐洲肝病學(xué)會發(fā)布的肝內(nèi)膽管癌管理的臨床實踐指南[6]中仍未對腹腔鏡下肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)明確其意義及價值。對于膽道腫瘤能否施行腹腔鏡根治術(shù)，長期以來都存在爭議，并主要圍繞以下三個方面：其一是腹腔鏡根治手術(shù)能否實現(xiàn)腫瘤R0切除；其二為腹腔鏡下可否實現(xiàn)徹底的淋巴結(jié)清掃，能否遵循腫瘤切除的無瘤原則；其三為腹腔鏡下能否在解剖學(xué)上達到開腹標(biāo)準(zhǔn)。

2"""" 腹腔鏡在肝內(nèi)膽管癌手術(shù)治療中的可行性

中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會膽管癌協(xié)作組發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療指南之肝內(nèi)膽管癌診療中國專家共識（2022版）》[7]中推薦，肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)除對腫瘤原發(fā)灶切除外，應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。美國肝膽胰協(xié)會建議在行肝門部膽管癌根治術(shù)時，進行常規(guī)的淋巴結(jié)清掃應(yīng)至少取得6個淋巴結(jié)，以便更好地對腫瘤進行分期。近年來，各醫(yī)學(xué)中心對于腹腔鏡肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)進行了探索，相關(guān)研究也逐年增加，但相對于其他惡性腫瘤，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)尚無法形成指導(dǎo)性結(jié)論。

目前已有較多研究從手術(shù)的安全性和可行性方面對腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)進行比較。Kara等[8]研究發(fā)現(xiàn)，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)在不影響并發(fā)癥及早期死亡率的情況下，減少了患者的住院時間；而Liu等[9]發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡肝切除的患者術(shù)中失血量和術(shù)后并發(fā)癥均更少（P值均lt;0.05），且腫瘤R0切除率和肝臟切緣陰性率方面與開腹肝切除術(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)差異。以上研究結(jié)果表明，腹腔鏡肝切除術(shù)目前在技術(shù)上已趨于成熟，可達到與開腹手術(shù)相同的根治性切除效果，且在患者術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面，腹腔鏡手術(shù)均展現(xiàn)了一定的優(yōu)勢。綜上，腹腔鏡肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)中所涉及的肝切除技術(shù)能夠滿足肝臟和膽管斷端的陰性結(jié)果。

淋巴結(jié)清掃是肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)中另一個重要的環(huán)節(jié)。Ratti等[10]對接受根治性手術(shù)的肝內(nèi)膽管癌患者進行了回顧性分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異，且兩組之間的長期生存結(jié)果亦無顯著差異，證實了在腹腔鏡下行淋巴結(jié)清掃的可行性。

3"""" 腹腔鏡肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)的安全性分析

腫瘤根治手術(shù)的安全性主要體現(xiàn)在兩個方面，一是手術(shù)安全，二是患者的長期生存。因腹腔鏡肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)對于外科技術(shù)要求極高，且腫瘤本身惡性程度相對較高，故在安全性方面外科醫(yī)師選擇手術(shù)方式常常存在顧慮。查閱既往文獻，發(fā)現(xiàn)在保障患者安全性方面，腹腔鏡手術(shù)并不遜于開腹手術(shù)，且在某些方面還具有一定優(yōu)勢。Jinhuan等[11]通過對多中心共1 084例肝內(nèi)膽管癌患者治療過程及預(yù)后進行分析，發(fā)現(xiàn)相較于開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢，包括更少的術(shù)中出血量（Plt;0.001）、更短的手術(shù)時間（P=0.025）和術(shù)后住院時間（P=0.001）；兩組患者長期預(yù)后未見顯著差異，且在腫瘤分期相對較早時，患者1年、3年、5年的總生存率及無復(fù)發(fā)生存率相比，腹腔鏡手術(shù)較開放手術(shù)展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢（總生存率：84.2%、65.8%、41.1% vs 100%、90.9%、90.9%；無復(fù)發(fā)生存率：84.2%、66.7%、41.7% vs 92.3%、92.3%、92.3%）。Hobeika等[12]研究顯示，在548例診斷為肝內(nèi)膽管癌并進行根治性手術(shù)的患者中，腹腔鏡手術(shù)組患者需要術(shù)中輸血的概率更低（7.3% vs 21.1%，P=0.001）。Ratti等[13]研究發(fā)現(xiàn)，行腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)的兩組肝內(nèi)膽管癌患者，行淋巴結(jié)清掃術(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及切緣陰性均無統(tǒng)計學(xué)差異的情況下，中位生存時間及總生存時間均無明顯差別。

綜上所述，腹腔鏡肝內(nèi)膽管癌根治術(shù)可達到或接近開腹手術(shù)的效果，且腹腔鏡手術(shù)能夠減少患者術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，很大程度上加快了患者術(shù)后的康復(fù)過程。但不可否認，目前各醫(yī)學(xué)中心對于肝內(nèi)膽管癌的研究往往選擇的患者腫瘤分期相對較早，而對于腫瘤分期較晚或手術(shù)切除難度較大的腫瘤患者，仍需進行更深入的探索，期待更多的大型臨床研究提供更加充分的證據(jù)。

參考文獻：

[1] LEE YT，WANG JJ，LUU M，et al. Comparison of clinical features and outcomes between intrahepatic cholangiocarcinoma and hepa-tocellular carcinoma in the United States[J]. Hepatology，2021，74 （5）：2622-2632. DOI： 10.1002/hep.32007.

[2] LEVI SANDRI GB，COLASANTI M，ALDRIGHETTI L，et al. Correction to：Is minimally invasive liver surgery a reasonable option in recur-rent HCC？ A snapshot from the I Go MILS registry[J]. Updates Surg，2022，74（2）：799. DOI： 10.1007/s13304-021-01200-6.

[3] BIRGIN E，KASLOW SR，HETJENS S，et al. Minimally invasive ver-sus open liver resection for stage I/II hepatocellular carcinoma[J]. Cancers （Basel），2021，13（19）：4800. DOI： 10.3390/cancers13194800.

[4] KELLEY RK，BRIDGEWATER J，GORES GJ，et al. Systemic therapies for intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. J Hepatol，2020，72（2）：353-363. DOI： 10.1016/j.jhep.2019.10.009.

[5] ILYAS SI，KHAN SA，HALLEMEIER CL，et al. Cholangiocarcinoma- evolving concepts and therapeutic strategies[J]. Nat Rev Clin On-col，2018，15：95-111. DOI： 10.1038/nrclinonc.2017.157.

[6] European Association for the Study of the Liver. EASL-ILCA clinical practice guidelines on the management of intrahepatic cholangio- carcinoma[J]. J Hepatol，2023，79（1）：181-208. DOI：10.1016/j.jhep. 2023.03.010.

[7] Chinese Society of Liver Cancer Cholangiocarcinoma Cooperative Group. Chinese expert consensus on management of intrahepatic cholangiocarcinoma （2022 edition）[J]. Chin J Dig Surg，2022，21 （10）：1269-1301. DOI： 10.3760/cma.j.cn115610-20220829-00476.

中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會膽管癌協(xié)作組. 原發(fā)性肝癌診療指南之肝內(nèi)膽管癌診療中國專家共識（2022版）[J].中華消化外科雜志，2022，21（10）：1269-1301. DOI： 10.3760/cma.j.cn115610-20220829-00476.

[8] KARA S，KORKUT E，AKSUNGUR N，et al. A comparison of laparo-scopic surgery and open surgery in liver resections：A single-center experience[J]. Eurasian J Med，2023，55（3）：234-238. DOI： 10.5152/ eurasianjmed.2023.23119.

[9] LIU F，LI Q，WEI YG，et al. Laparoscopic versus open liver resection for difficult lesions：A Meta-analysis[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2018，28（12）：1428-1436. DOI： 10.1089/lap.2018.0227.

[10] RATTI F，RAWASHDEH A，CIPRIANI F，et al. Intrahepatic cholangio- carcinoma as the new field of implementation of laparoscopic liver resection programs. A comparative propensity score-based analysis of open and laparoscopic liver resections[J]. Surg Endosc，2021，35 （4）：1851-1862. DOI： 10.1007/s00464-020-07588-3.

[11] JINHUAN Y，YI W，YUANWEN Z，et al. Laparoscopic versus open surgery for early-stage intrahepatic cholangiocarcinoma after mas-tering the learning curve：A multicenter data-based matched study [J]. Front Oncol，2021，11：742544. DOI： 10.3389/fonc.2021.742544.

[12] HOBEIKA C，CAUCHY F，F(xiàn)UKS D，et al. Laparoscopic versus open resection of intrahepatic cholangiocarcinoma：Nationwide analysis [J]. Br J Surg，2021，108（4）：419-426. DOI： 10.1093/bjs/znaa110.

[13] RATTI F，CASADEI-GARDINI A，CIPRIANI F，et al. Laparoscopic surgery for intrahepatic cholangiocarcinoma：A focus on oncologi-cal outcomes[J]. J Clin Med，2021，10（13）：2828. DOI： 10.3390/jcm10132828.