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    淺談城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行機(jī)制問(wèn)題與優(yōu)化方向

    2024-12-17 00:00:00李堯
    支點(diǎn) 2024年12期

    【摘要】城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋近十億人口,是我國(guó)基本醫(yī)保制度的主體,也是多層次醫(yī)保體系建設(shè)的根本所在。優(yōu)化居民醫(yī)保的征繳體系,切實(shí)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率,不僅能夠?yàn)閺V大參保群眾提供更加穩(wěn)定的醫(yī)保預(yù)期,而且可以為醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展提供更廣闊的空間。

    【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 優(yōu)化征繳體系 醫(yī)?;鸸芾?/p>

    引言

    醫(yī)保征繳是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的源頭性基礎(chǔ)性工作,事關(guān)基金安全、地方財(cái)政和社會(huì)穩(wěn)定。從2003年開(kāi)始試行新型農(nóng)村合作醫(yī)療算起,我國(guó)居民醫(yī)保制度實(shí)踐已經(jīng)走過(guò)了21年歷程,經(jīng)歷了 2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療建制、2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建制、2016 年起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度開(kāi)始整合發(fā)展等三個(gè)階段。最初試點(diǎn)地區(qū)按照個(gè)人繳費(fèi)10元、政府補(bǔ)貼20元的標(biāo)準(zhǔn)籌資,當(dāng)時(shí)所能提供的保障更具象征意義。此后,隨著我國(guó)醫(yī)療健康水平飛速提升,醫(yī)療服務(wù)能力發(fā)生了翻天覆地的改變,在硬設(shè)備與軟服務(wù)共同升級(jí)的大環(huán)境下,個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼均持續(xù)攀升。2023年,個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高到380元,人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到不低于 640元,醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平也持續(xù)提升,城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)確實(shí)大幅減輕,到2024年,各級(jí)財(cái)政繼續(xù)加大對(duì)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)補(bǔ)助力度,同時(shí),居民個(gè)人繳費(fèi)增幅適當(dāng)降低,財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別較上年增加30元和20元,達(dá)到每人每年不低于670元和400元。充分認(rèn)識(shí)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作的重大意義,站在防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)、保障制度可持續(xù)、服務(wù)人民健康的政治高度、戰(zhàn)略高度和全局高度,積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)依法覆蓋全民,是關(guān)系群眾切身利益的重大民生工程。

    一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)征繳現(xiàn)狀

    截至2022年底,全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保)人數(shù)98349萬(wàn)人,居民醫(yī)保基金收入10128.90億元,支出9353.44億元;截至2023年底,居民醫(yī)保參保96294萬(wàn)人,居民醫(yī)保基金收入10569.71億元,支出10457.65億元。居民醫(yī)保參保人數(shù)下降2055萬(wàn)人。而職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)這邊,截至2023年底,參保37095萬(wàn)人,比上年增加852萬(wàn)人,其中出現(xiàn)了1203萬(wàn)人的參保缺口,這與各省各地方實(shí)際醫(yī)?;鹦蝿?shì)基本一致。以湖北省地區(qū)的松滋市為例,近年來(lái),松滋市的參???cè)藬?shù)逐年下降,但在個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)上漲的政策維持下,與人口外流的城鎮(zhèn)人口形勢(shì)相比,基金收入還是保持著逐年穩(wěn)步遞增。

    (一)政府優(yōu)惠政策淡出

    早些年間,受精準(zhǔn)扶貧、脫貧攻堅(jiān)等政策照顧,部分較為貧困的群眾得到了當(dāng)?shù)卣?、村(社區(qū))特殊關(guān)照,為其免費(fèi)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)?;蛘邇?yōu)惠購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保。近年來(lái),隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的不斷深入,對(duì)于穩(wěn)定脫貧人口逐漸開(kāi)始引入資助參保漸退政策,2022年、2023年、2024年分別按不低于當(dāng)?shù)?021年個(gè)人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn)的80%、50%、30%給予資助,2025年不再享受資助參保政策。

    (二)籌資機(jī)制有調(diào)整空間

    根據(jù)現(xiàn)行政策,居民基本醫(yī)保普遍采取按照人頭定額繳費(fèi)的方式,即無(wú)論個(gè)人有無(wú)收入或者收入高低,均按照統(tǒng)一規(guī)范的金額標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi),這一做法在制度創(chuàng)立初期確實(shí)簡(jiǎn)便易行,但實(shí)際上收入越高者的實(shí)際繳費(fèi)負(fù)擔(dān)相對(duì)越低,反之亦然。特別是身處農(nóng)村地區(qū)的中青年人群,家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)本就繁重,連續(xù)上漲的醫(yī)保費(fèi)用致使其參保意愿不斷削弱,在僥幸心理的驅(qū)使下,認(rèn)為自己年輕力壯,患病幾率很小,最終選擇脫保。加之部分居民確實(shí)存在連續(xù)參保數(shù)年而未患病的情況,認(rèn)為用不上醫(yī)保、沒(méi)有必要花“冤枉錢(qián)”。

    (三)地方政策差異性明顯

    當(dāng)前報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策存在差異化對(duì)待,報(bào)銷(xiāo)起付線和報(bào)銷(xiāo)比例受到的限制會(huì)更多,很多外出務(wù)工人群在接觸到務(wù)工地區(qū)醫(yī)保的優(yōu)惠政策后,會(huì)與戶籍地醫(yī)保政策比較形成心理落差,最終綜合考慮個(gè)人發(fā)展問(wèn)題不得已放棄了在戶籍地參保,轉(zhuǎn)而在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)參保。另外,受異地就診差異性政策影響,部分群眾會(huì)將基本醫(yī)保的參保需求向商業(yè)型保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移,產(chǎn)生“保重不保輕”的思想,從而選擇花大價(jià)錢(qián)去購(gòu)買(mǎi)商業(yè)重疾險(xiǎn),忽視基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

    (四)數(shù)據(jù)系統(tǒng)更新滯后

    2024年度湖北省醫(yī)療保障局統(tǒng)計(jì),湖北省與其他省份存在4.56萬(wàn)人居民醫(yī)保的參保數(shù)據(jù)重疊,這也直接影響了各轄區(qū)參保人員信息的準(zhǔn)確性,干擾了參保人員核定以及征繳任務(wù)分配。

    據(jù)調(diào)查了解,很多縣市區(qū)在進(jìn)行轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保征收時(shí),出于工作習(xí)慣、便利性考慮以及歷史遺留等原因,依舊采用的是當(dāng)?shù)氐莫?dú)立收繳系統(tǒng),而這些地方自制的征繳系統(tǒng)雖然在短期內(nèi)能夠快速核定統(tǒng)計(jì)人員信息,解決集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)任務(wù)繁重的難題,但是由于系統(tǒng)軟件設(shè)備版本較為落后,更新速度慢,在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換銜接上存在瑕疵,并不能與其他部門(mén)的人員信息進(jìn)行及時(shí)交換,導(dǎo)致在后續(xù)的醫(yī)保參保人員基數(shù)核定的過(guò)程中出現(xiàn)信息數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的情況,一定程度上影響了各地區(qū)的任務(wù)分配與落實(shí)。

    二、醫(yī)保現(xiàn)行機(jī)制的思考與建議

    (一)關(guān)于醫(yī)?;I資機(jī)制的分層性

    在醫(yī)保征繳過(guò)程中,很容易讓群眾詬病的便是繳費(fèi)無(wú)用論,在問(wèn)題分析中也提到,很多中青年人群因?yàn)槌D昀U費(fèi)但用不上導(dǎo)致對(duì)繳納醫(yī)保產(chǎn)生抵觸情緒。針對(duì)這一情況,若能夠?qū)︶t(yī)保的繳費(fèi)模式進(jìn)行改進(jìn),進(jìn)一步細(xì)化推進(jìn)分層保障,用差異化的減負(fù)機(jī)制和費(fèi)用補(bǔ)償政策,或能較好地維護(hù)群眾參保的積極性。

    為解決“找人難、籌資難、動(dòng)員難、激勵(lì)難、共享難”的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)“權(quán)力與義務(wù)對(duì)等、激勵(lì)與約束并重、服務(wù)與管理共促”的三大目標(biāo),2024年7月26日,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了兩個(gè)激勵(lì)機(jī)制和兩個(gè)等待期,不僅對(duì)連續(xù)參保居民醫(yī)保大病患者提出了激勵(lì)機(jī)制,同時(shí)對(duì)斷保居民醫(yī)保參?;颊呖床【歪t(yī)制定了一定約束。參考國(guó)家層面提出了新政策、新思路,結(jié)合個(gè)人醫(yī)保使用實(shí)際,可以借鑒車(chē)險(xiǎn)等商業(yè)性保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)模式,對(duì)參保群眾醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)狀況、繳費(fèi)年限以及繳費(fèi)的連續(xù)性來(lái)核定該居民今年的繳費(fèi)額度,例如針對(duì)連續(xù)繳費(fèi)居民醫(yī)保達(dá)到5年的,在本年度的基礎(chǔ)醫(yī)保額度上下浮10%;連續(xù)繳費(fèi)10年,則下浮25%;連續(xù)繳費(fèi)15年,下浮50%,以此類(lèi)推。同時(shí)將連續(xù)繳費(fèi)年限與報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行一定程度的掛鉤,讓長(zhǎng)期堅(jiān)持繳納醫(yī)保的群眾能夠真切體會(huì)到醫(yī)保給就醫(yī)問(wèn)診帶來(lái)的底氣。

    在實(shí)際醫(yī)保使用過(guò)程中,我們也了解到,有不少長(zhǎng)期不愿繳納醫(yī)保的人員在患病需要就醫(yī)時(shí),又希望臨時(shí)辦理醫(yī)保,得到政府的幫扶。但根據(jù)政策規(guī)定,在非集中繳費(fèi)期進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的,須經(jīng)過(guò)半年的等待期后才可使用醫(yī)保。這也導(dǎo)致患者既不愿再去補(bǔ)繳醫(yī)保,也無(wú)法及時(shí)得到醫(yī)保政策幫扶。針對(duì)這類(lèi)情況,一方面應(yīng)該秉持治病救人的理念去積極利用醫(yī)保政策幫扶困難群眾,另一方面也需要全面維護(hù)政策的穩(wěn)定性與權(quán)威性??梢酝ㄟ^(guò)完善補(bǔ)繳機(jī)制來(lái)推進(jìn)此類(lèi)問(wèn)題:按照斷繳的次數(shù)、年限等,設(shè)定合理且高于正常征繳額度的補(bǔ)繳金額,并進(jìn)行公示審核,甚至可以通過(guò)連續(xù)繳納協(xié)議等方式,約束投機(jī)取巧行為,填補(bǔ)政策漏洞。在保證醫(yī)保權(quán)威的情況下,盡可能讓沒(méi)有及時(shí)參加醫(yī)保的群眾既得到幫扶,又能正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保的重要性,同時(shí)又在一定程度上減輕醫(yī)保基金池的負(fù)擔(dān)。

    另外,可從醫(yī)療保障的出發(fā)點(diǎn)立足,強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)保障功能,進(jìn)一步細(xì)化對(duì)于低收入人群、常年患病因病致貧群體的醫(yī)保繳費(fèi)優(yōu)惠政策傾斜。建立好醫(yī)療行為跟蹤機(jī)制,根據(jù)參保人員近年來(lái)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)病種、額度、頻次智能評(píng)定該人員下一年度的醫(yī)保繳費(fèi)減免額度,為真正需要醫(yī)保的群眾免去看病就醫(yī)的急難愁盼。

    (二)關(guān)于基金監(jiān)管體系的共擔(dān)性

    醫(yī)保基金安全的維護(hù)強(qiáng)調(diào)政府、社會(huì)和市場(chǎng)共建、共治、共享。當(dāng)前,醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管停留在醫(yī)保部門(mén)定期主動(dòng)督辦、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被動(dòng)接受檢查階段,群眾對(duì)于醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管還屬于旁觀者,社會(huì)層面“基金安全共維護(hù)”的理念雖在宣傳,但實(shí)際群眾的參與感并不強(qiáng),沒(méi)有真正形成全民參與的醫(yī)?;鸱雷o(hù)網(wǎng)。充分發(fā)動(dòng)群眾參與到基金安全的監(jiān)管中來(lái),一方面可以提升群眾對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)可度,另一方面可以讓醫(yī)?;鸬慕】颠\(yùn)行使用得到更有效的保障。

    鑒于此,可將群眾參與基金監(jiān)管與自身的醫(yī)保使用緊密結(jié)合起來(lái),讓群眾參與維護(hù)基金安全帶來(lái)的好處具象化。在醫(yī)?;鸬慕y(tǒng)籌監(jiān)管中引入信用分值積分制度,為每一位參保群眾設(shè)置醫(yī)保信譽(yù)分,讓基金監(jiān)管成為一項(xiàng)在社會(huì)層面廣泛開(kāi)展的活動(dòng)。群眾可通過(guò)舉報(bào)欺詐騙保的行為、轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)保政策宣傳鏈為自己積累積分;對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保的行為作出相應(yīng)處罰的同時(shí)也會(huì)扣除一定量的醫(yī)保積分,核算醫(yī)保積分可對(duì)本人以及家人下一年度的繳費(fèi)額度給予一定程度的優(yōu)惠,也會(huì)對(duì)醫(yī)保的政策報(bào)銷(xiāo)比例產(chǎn)生一定程度的影響。該制度也可以與階梯式醫(yī)保繳費(fèi)制度相結(jié)合,把積極參加醫(yī)保事業(yè)的推廣與監(jiān)管視為一種公益行為,來(lái)為連續(xù)多年積極參保、支持醫(yī)保的群眾提供更多的醫(yī)保繳費(fèi)優(yōu)惠,不斷提升群眾在醫(yī)保中的獲得感,才能讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)綿綿發(fā)力久久為功。

    (三)關(guān)于醫(yī)保與商保的協(xié)同性

    我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)核心是“保基本”,堅(jiān)持盡力而為、量力而行;商業(yè)保險(xiǎn)是基本醫(yī)保的有效銜接和補(bǔ)充,與基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在互補(bǔ)關(guān)系,是多層次醫(yī)療保障體系重要組成部分。由于商業(yè)保險(xiǎn)由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和投保人雙方自愿締結(jié)商保合同,政府并不承擔(dān)兜底責(zé)任,其層出不窮的保險(xiǎn)形態(tài)也讓很多有需求的居民因?yàn)椴涣私?、不放心,?duì)此望而卻步,從而錯(cuò)失了很多適合的就醫(yī)優(yōu)惠措施。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài),為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系,不斷滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求,基本醫(yī)保為商業(yè)保險(xiǎn)留下了越來(lái)越充足的市場(chǎng)空間。在做好基本醫(yī)保服務(wù)基礎(chǔ)上,如果更好地鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展,是我國(guó)多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的重大課題。

    例如,推進(jìn)建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度,可以在一定程度上幫助解決老齡化、慢病化、少子化疊加背景下的長(zhǎng)期護(hù)理難題,滿足龐大且剛性的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。目前,全國(guó)已有49個(gè)城市開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)。解決失能老人照護(hù)問(wèn)題是一個(gè)系統(tǒng)工程,通過(guò)政府部門(mén)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì),與服務(wù)單位的配套措施落實(shí),多措并舉為失能老人享受更專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù),擁有更有尊嚴(yán)、更有質(zhì)量的晚年生活。

    此外,建立健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍也更加廣泛,可以覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)未能覆蓋的部分,為參保者提供更加全面的醫(yī)療保障。在宜昌和荊州地區(qū),目前分別推行了宜昌市民保和荊州惠民保,其購(gòu)買(mǎi)方式都是通過(guò)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期自愿補(bǔ)充購(gòu)買(mǎi),進(jìn)一步提高參保人員的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)額度,為醫(yī)?;饚?kù)和參保人員的醫(yī)療費(fèi)用都起到風(fēng)險(xiǎn)抵御和矛盾化解的重要作用。

    (四)關(guān)于醫(yī)保宣傳推廣的延展性

    基本醫(yī)保的推廣宣傳,雖然各地都在持續(xù)進(jìn)行,上至各級(jí)政府各相關(guān)部門(mén)、下至村組社區(qū)網(wǎng)格,都印制有相應(yīng)的政策手冊(cè)以及宣傳海報(bào),但此類(lèi)宣傳模式收效并不理想,甚至過(guò)于頻繁的廣告式宣傳會(huì)導(dǎo)致一部分群眾反感。關(guān)于醫(yī)保的宣傳,不應(yīng)當(dāng)僅局限于醫(yī)保參保繳費(fèi)的宣傳,更要將核心向醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域縱深推進(jìn)。在實(shí)地調(diào)研中,我們也確實(shí)發(fā)現(xiàn)不少群眾卡在了報(bào)銷(xiāo)的最后一環(huán),鑒于此,提升具體報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的流程指引,也成為當(dāng)下提升群眾對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的重要抓手。例如,針對(duì)參保群眾在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),出現(xiàn)異地轉(zhuǎn)診、慢病辦理、生育補(bǔ)貼等醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的疑難雜癥,在醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口針對(duì)性設(shè)置專(zhuān)人引導(dǎo)、專(zhuān)題宣傳,讓醫(yī)保政策在落地生效時(shí)能走上“高速通道”,切實(shí)解決群眾看病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的“最后一公里”。

    (五)建立“一人一檔”參保信息庫(kù)

    以現(xiàn)有國(guó)家參保人員基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ),以人為中心,以家庭為單位,保障(需求)為導(dǎo)向,建立全國(guó)統(tǒng)一的全民參保登記庫(kù),統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(統(tǒng)一采集口徑:數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)構(gòu)架(人、單位:社會(huì)組織、家庭)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)來(lái)源(衛(wèi)健、公安、民政、人社、稅務(wù)、教育等),統(tǒng)一應(yīng)用路徑(一地采集、全國(guó)調(diào)用、復(fù)用,系統(tǒng)內(nèi)、外部)。建立完備的全民參保登記庫(kù),人員數(shù)據(jù)信息比對(duì)、摸清參保底數(shù)、找準(zhǔn)擴(kuò)面重點(diǎn)、加大醫(yī)保宣傳力度,將更有針對(duì)性、可實(shí)施性。對(duì)于未參保的人員,也可根據(jù)戶籍地轄區(qū)進(jìn)行篩選推送,及時(shí)督促當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行參保繳費(fèi)的宣傳,進(jìn)一步深化推進(jìn)醫(yī)療保障參保全覆蓋。同時(shí)基于大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng),醫(yī)保監(jiān)管的業(yè)務(wù)模式、服務(wù)模式創(chuàng)新也將更加契合信息化時(shí)代的社會(huì)需求,支撐起不同場(chǎng)景下的應(yīng)用服務(wù)。

    通過(guò)建立“一人一檔”參保信息庫(kù),提供更加公平優(yōu)質(zhì)、更加便捷可及的服務(wù)提供基礎(chǔ)支撐,讓人民群眾享有更加穩(wěn)定、更可持續(xù)的保障預(yù)期。

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