減重，需采取多學(xué)科協(xié)作診療

近年來，我國(guó)對(duì)肥胖控制的重視程度在提高。2015年以來，相關(guān)權(quán)威部門或機(jī)構(gòu)先后制定并發(fā)布了《中國(guó)肥胖預(yù)防和控制藍(lán)皮書》《兒童肥胖防治實(shí)施方案》《中國(guó)成人超重肥胖防治指南（2021）》《肥胖防治專家共識(shí)》《成人肥胖食養(yǎng)指南（2024年版）》《兒童青少年肥胖食養(yǎng)指南（2024版）》等多份文件。

盡管如此，國(guó)內(nèi)肥胖率的增長(zhǎng)趨勢(shì)并未得到明顯緩解。根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》，我國(guó)成年人（≥18歲）超重率為34.3%，肥胖癥患病率為16.4%，6～17歲青少年兒童超重率和肥胖癥患病率分別為11.1%和7.9%，6歲以下兒童的超重率和肥胖癥患病率分別為6.8%和3.6%。與之相對(duì)的是，我國(guó)針對(duì)肥胖癥的診療尚未成為獨(dú)立學(xué)科。臨床專家認(rèn)為，肥胖涉及心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、ICU、睡眠呼吸中心、骨科等多個(gè)?？疲载巾毥⒍鄬W(xué)科肥胖診療模式，將診斷和治療，專業(yè)醫(yī)生和藥物、手術(shù)等都納入到肥胖病管理中。國(guó)家衛(wèi)健委于10月17日發(fā)布的我國(guó)首部肥胖多學(xué)科診療指南——《肥胖癥診療指南（2024年版）》（以下簡(jiǎn)稱“《指南》”），正是基于現(xiàn)有臨床證據(jù)和肥胖癥診治相關(guān)的多學(xué)科專家共識(shí)，并廣泛征求專家意見，對(duì)肥胖癥的病因?qū)W、流行病學(xué)、定義、診斷、評(píng)估、治療方式以及多學(xué)科協(xié)作診療模式進(jìn)行了系統(tǒng)性闡述，為我國(guó)肥胖癥的臨床診療提供規(guī)范化指導(dǎo)。

精準(zhǔn)分期，讓干預(yù)更具“針對(duì)性”

世界衛(wèi)生組織（WHO）將肥胖癥定義為：對(duì)健康產(chǎn)生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積。目前，臨床常用體質(zhì)指數(shù)【BMI=體重（kg）除以身高（m）的平方】、體型特征（腰圍、腰臀比等）和體脂比等，作為診斷肥胖癥的標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)肥胖癥患者群體龐大，其在病理生理、肥胖癥相關(guān)疾病患病風(fēng)險(xiǎn)及疾病特點(diǎn)、重要生命器官功能狀態(tài)等方面具有較大差異。鑒于此，《指南》倡導(dǎo)采取“以肥胖癥相關(guān)疾病為中心”的方法來更精準(zhǔn)地診斷和管理肥胖癥患者，如埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)、心臟代謝疾病分期以及以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期等。

其中，埃德蒙頓肥胖分期系統(tǒng)（EOSS）按肥胖者（BMI≥30）的健康情況將他們分成5級(jí)（0～4）：0級(jí)代表沒有明顯健康問題，血壓、血脂、血糖等都在正常范圍內(nèi)，也沒有其他身體上的不適；1級(jí)則是有輕微的問題，比如血壓、血脂等達(dá)到健康標(biāo)準(zhǔn)的上限，身體偶爾會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，但都沒有達(dá)到需要就醫(yī)的程度；2～4級(jí)表示有高血壓、2型糖尿病等慢性病，等級(jí)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

根據(jù)心臟代謝疾病分期（CMDS）對(duì)肥胖癥患者進(jìn)行分期，則可以獨(dú)立于BMI預(yù)測(cè)多種肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化肥胖癥干預(yù)措施的收益/風(fēng)險(xiǎn)比。因此，除了體格檢查，肥胖癥的相關(guān)評(píng)估還需至少包括：（1）血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平；（2）血脂譜包括TC、HDL-C、LDL-C、TG；（3）血尿酸；（4）肝功能包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、間接膽紅素；（5）腎功能包括血肌酐、腎小球?yàn)V過率等。

以肥胖為基礎(chǔ)的慢性疾病分期，則是由美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（ACE）聯(lián)合提出的，其引入了肥胖癥的病因和相關(guān)疾病，有利于針對(duì)病因進(jìn)行治療，也可以更好地對(duì)肥胖癥相關(guān)疾病作出全面評(píng)估。按照病因，肥胖癥可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性肥胖癥，是指由于環(huán)境（久坐的生活方式、高能量或不均衡飲食、缺乏身體活動(dòng)、睡眠不足等）與遺傳多種因素共同作用所導(dǎo)致的肥胖癥。繼發(fā)性肥胖癥，則是指病因明確的肥胖，其相對(duì)少見，但去除病因就可以得到顯著改善甚至恢復(fù)到正常體重。評(píng)估有無導(dǎo)致肥胖癥的繼發(fā)性原因，需至少包括：（1）甲狀腺功能。如促甲狀腺激素（TSH）及游離T4水平（FT4）；（2）庫欣綜合征篩查。當(dāng)臨床疑似存在庫欣綜合征時(shí)進(jìn)行篩查；（3）性腺功能。當(dāng)臨床疑似存在性腺功能減退時(shí)進(jìn)行篩查。

此外，基于病理生理的分型體系，肥胖癥還可分為4種表型，分別為腦饑餓型、胃腸饑餓型、低代謝型和情緒饑餓型。其中，腦饑餓型指自由進(jìn)食大于同性別人群進(jìn)食量的第75百分位，即女性>894Kcal/餐，男性>1376Kcal/餐；胃腸饑餓型指胃排空加速，即放射性標(biāo)記固體餐排空時(shí)間小于同性別人群的第25百分位，即女性<101分鐘，男性<86分鐘；低代謝型指靜息能量消耗（REE）小于人群的第 25 百分位數(shù)，即女性<96%預(yù)計(jì) REE，男性<94%預(yù)計(jì) REE；情緒饑餓型指享樂性進(jìn)食的異常。因此，《指南》建議對(duì)超重或肥胖癥患者進(jìn)行初步的精神心理評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致超重或肥胖以及由超重或肥胖導(dǎo)致的潛在精神心理問題。

將減重作為眾多疾病的上游治療

超重和肥胖癥會(huì)對(duì)健康造成嚴(yán)重影響，并引發(fā)一系列疾病，這些疾病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾和過早死亡。2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示：超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%；在慢性非傳染性疾病相關(guān)死亡中占比由1990年的3.9%，上升至2019年的8.0%。超重和肥胖癥導(dǎo)致的死亡在全因傷殘調(diào)整壽命年損失中占比由1990年的1.9%，顯著上升至2019年的6.5%；在慢性非傳染性疾病相關(guān)傷殘調(diào)整壽命年損失中占比由1990年的3.2%，顯著上升至2019年的7.7%。

《指南》編寫委員會(huì)執(zhí)行主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師張宇清教授表示，“將肥胖癥的治療作為眾多疾病的上游治療，同時(shí)積極防治合并的肥胖癥相關(guān)疾病，可以有效降低殘疾和過早死亡，提高國(guó)民健康水平?！?/p>

肥胖癥的減重目標(biāo)應(yīng)進(jìn)行分層設(shè)定，需綜合考慮肥胖癥的程度以及肥胖癥相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和程度。對(duì)于大多數(shù)超重和輕度肥胖癥患者，可設(shè)定為在3～6個(gè)月之內(nèi)至少將體重降低5%～15%并維持；對(duì)于中、重度肥胖癥患者則可設(shè)定更高的減重目標(biāo)，以獲得代謝異常和相關(guān)臨床結(jié)局的更優(yōu)改善。

鑒于肥胖癥的病因復(fù)雜，且常合并多種相關(guān)疾病，故《指南》積極倡導(dǎo)“以患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診療模式”，由?？谱o(hù)士或者全科醫(yī)師、臨床營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師、內(nèi)分泌代謝醫(yī)師、心血管醫(yī)師、精神心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)（醫(yī)）師、減重與代謝外科醫(yī)師及中醫(yī)醫(yī)師等，為肥胖癥患者制訂科學(xué)、合理及規(guī)范的個(gè)體化治療方案，內(nèi)容包括行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療及中醫(yī)藥治療（見上表）等。

近些年來，減重藥物的研發(fā)進(jìn)展迅速，尤其是以胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA）為基礎(chǔ)的新型減重藥物不斷問世，減重效果也不斷提升。目前在我國(guó)共有5種藥物獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成年原發(fā)性肥胖癥患者減重治療，包括奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。當(dāng)超重且伴有至少一種體重相關(guān)合并癥，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、心血管疾病等，通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。肥胖癥通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)時(shí)，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用減重藥物治療。除了嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范使用，在使用藥物減重的過程中也需要定期在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律隨訪，監(jiān)測(cè)藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整治療方案。

外科手術(shù)治療的機(jī)制則是通過縮小胃容積和/或縮短小腸有效長(zhǎng)度，以達(dá)到限制攝食量和/或減少營(yíng)養(yǎng)吸收，從而減輕體重。因此類手術(shù)同時(shí)可有效改善甚至緩解肥胖癥相關(guān)疾病，包括2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征、高血壓等，且其機(jī)制獨(dú)立于體重減輕，故將此類手術(shù)命名為減重與代謝手術(shù)。在我國(guó)，減重代謝手術(shù)應(yīng)用于臨床已有20多年的歷史，監(jiān)管部門、學(xué)術(shù)組織、醫(yī)生等多方力量正在不斷推動(dòng)加速減重手術(shù)的規(guī)范化，越來越多肥胖患者從中獲益。但需要注意，手術(shù)減重是減肥的終極手段，不是想做就能做的，也要嚴(yán)格把握指征。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，要“量體裁衣”

臨床營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對(duì)肥胖癥采取特殊營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)診斷、制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施與監(jiān)測(cè)?！吨改稀诽嵝?，沒有哪種膳食方案適合所有肥胖癥患者，特別是那些合并有肥胖相關(guān)疾病的超重人群，應(yīng)根據(jù)代謝狀態(tài)和身體狀況在臨床營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)和臨床監(jiān)測(cè)下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

合并2型糖尿病 在制定膳食處方時(shí)應(yīng)注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。多種膳食模式均可推薦來幫助糖尿病前期和2型糖尿病患者減重，但要求在專業(yè)人員的指導(dǎo)下并結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好完成，同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能以及內(nèi)臟脂肪含量的變化。

合并非酒精性脂肪性肝病 可通過綜合減重措施，達(dá)到能量攝入與消耗的負(fù)平衡（500～1000Kcal），根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇相適應(yīng)的飲食模式。

合并高尿酸血癥 肥胖癥患者減輕體重可降低尿酸水平，同時(shí)需限制高嘌呤食物（每100g含量超過12Cp56zExwDF02lwOcIdN+g==50mg）的攝入，保證足量飲水，以減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有臨床證據(jù)表明采用地中海飲食（食物多樣化，每天都要吃水果、蔬菜、全谷物、豆類、堅(jiān)果、橄欖油、香草和香料；每周至少吃2次海鮮和魚；家禽、雞蛋、奶酪和酸奶適量食用；紅肉和甜食可以偶爾吃；如果有喝酒習(xí)慣，可以偶爾喝一杯紅酒）或得舒飲食（DASH，類似于地中海飲食模式，但對(duì)實(shí)際食用量和食物類型的限制給出了更具體的建議），不僅可以減輕體重，還可降低痛風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

合并高血壓 原則為控制能量平衡膳食，建議肥胖癥男性每日能量攝入為1500～1800Kcal，肥胖癥女性為每日1200～1500Kcal，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少500～700Kcal/d。同時(shí)，減少鈉攝入，食鹽攝入量<5g/d。選擇富鉀食物。腎功能正常時(shí)可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽，以增加鉀攝入。DASH飲食及地中海飲食等適用于高血壓患者。

合并血脂異常 肥胖癥患者的肝臟合成、釋放膽固醇和甘油三酯的速度和量較正常人更快、更易并發(fā)血脂異常。堅(jiān)持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%～25%，烹調(diào)用油不超過25g/d。同時(shí)，減少攝入動(dòng)物油等飽和脂肪酸含量高的油類，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產(chǎn)品、豆類制品等。增加膳食纖維攝入，如多選用粗糧、蔬菜、水果。

合并心血管疾病 促進(jìn)心臟代謝健康的高質(zhì)量飲食模式主要包括：調(diào)整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等。

需要提醒的是，除了科學(xué)設(shè)定減重目標(biāo)、制定個(gè)性化的減重方案，還需要關(guān)注減重的速率。減重速率與肥胖癥程度和所采取的減重方式相關(guān)，減重過程中需關(guān)注脫水、肌少癥和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，建議每3～6個(gè)月對(duì)減重效果和代謝指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。