不同強度軀干核心肌群訓練聯(lián)合針刺運動療法治療腦卒中偏癱的療效比較

【摘要】目的 分析不同強度軀干核心肌群訓練聯(lián)合針刺運動療法對腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能、肢體功能及肌力水平的影響。方法 回顧性分析2022年3月至2024年4月郁南縣婦幼保健院收治的150例腦卒中偏癱患者的臨床資料，根據(jù)康復治療方案不同分為A、B、C組，各50例。A組患者單純行針刺運動療法治療，B組采用針刺運動療法聯(lián)合1次/d軀干核心肌群訓練，C組采用針刺運動療法聯(lián)合2次/d強化軀干核心肌群訓練，3組患者均治療5 d/周，休息2 d，共治療3個月。比較3組患者總有效率，治療前后神經(jīng)功能、肢體功能、生活自理功能評分、肌力分級及血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。結果 C組患者治療后臨床總有效率均高于A、B組；與治療前比，治療后3組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均降低，C組均低于A、B組，B組低于A組；FMA：Fuel-Meyer運動功能評分量表（FMA）、日常生活活動能力（ADL）量表評分均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組；與治療前比，C組患者0、1、2級肌力分級占比均降低，4、5級肌力分級占比均升高，C組患者2級占比低于A組，4、5級占比均高于A組；與治療前比，治療3個月后3組患者血清BDNF水平均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組（均P<0.05）。結論 相較于1次/d軀干核心肌群訓練，采用2次/d強化軀干核心肌群訓練聯(lián)合針刺運動療法能夠顯著改善腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能，提高患者的肌力、肢體活動功能，從而提升日常生活能力。

【關鍵詞】腦卒中 ; 偏癱 ; 軀干核心肌群訓練 ; 針刺運動療法 ; 神經(jīng)功能 ; 肢體功能

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.23.0085.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.027

腦卒中患者因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，會造成機體感覺、運動反射出現(xiàn)不同程度障礙，患者出現(xiàn)肢體異常運動、平衡功能障礙，導致肢體偏癱。在中醫(yī)學中，腦卒中偏癱屬于“偏枯”“中風”的范疇，認為其發(fā)生主要因素為機體陰陽失衡、氣血運行異常所致，中風經(jīng)絡受損，肢體偏廢不用。針刺療法是腦卒中偏癱中醫(yī)康復治療的常用手段，有疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣血的作用，可促進神經(jīng)功能恢復，然而單一針刺治療對偏癱肌力水平改善療效有限，往往需要聯(lián)合其他康復手段[1]。軀干核心肌群是人體姿勢維持穩(wěn)定的重要組織，近年有研究指出，軀干核心肌群訓練對促進機體步行功能、平衡能力有一定的積極作用[2]，但目前關于腦卒中偏癱患者軀干核心肌群訓練強度的報道尚不多見，臨床實踐主要根據(jù)患者時間、醫(yī)師經(jīng)驗多采用1次/d或2次/d的軀干核心肌群訓練強度，但何種訓練頻次對患者治療效果最佳尚未明確?；诖耍狙芯恐荚谔接懖煌瑥姸溶|干核心肌群訓練聯(lián)合針刺運動療法對腦卒中偏癱患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年3月至2024年4月郁南縣婦幼保健院收治的150例腦卒中偏癱患者的臨床資料，根據(jù)康復治療方案不同分為A、B、C組，各50例。A組患者中男性27例，女性23例；年齡56～77歲，平均（65.46±6.35）歲；腦卒中病程1～6個月，平均（3.40±1.37）個月；腦卒中類型：腦梗32例，腦出血18例；偏癱位置：左側(cè)23例，右側(cè)27例。B組患者中男性25例，女性25例；年齡52～78歲，平均（64.02±7.38）歲；腦卒中病程1～6個月，平均（3.66±1.33）個月；腦卒中類型：腦梗33例，腦出血17例；偏癱位置：左側(cè)24例，右側(cè)26例。C組患者中男性24例，女性26例；年齡54～78歲，平均（64.02±7.38）歲；腦卒中病程1～6個月，平均（3.56±1.22）個月；腦卒中類型：腦梗30例，腦出血20例；偏癱位置：左側(cè)26例，右側(cè)24例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴西醫(yī)符合《中國腦卒中早期康復治療指南》[3]中的相關診斷標準，中醫(yī)符合《中醫(yī)辨治心腦血管疾病》[4]中的相關診斷標準，且為氣虛血瘀證：口舌歪斜、半身不遂、言語不利、感覺減退、面色蒼白、氣短乏力、舌苔薄白；⑵經(jīng)顱腦CT、MRI檢測證實是腦出血或腦梗死；⑶生命體征穩(wěn)定，可配合康復治療工作；⑷初次腦卒中并發(fā)單側(cè)偏癱，Brunnstrom偏癱功能分級Ⅱ～Ⅳ期[5]。排除標準：⑴腦卒中發(fā)病前伴有骨關節(jié)炎、下肢關節(jié)疾病、脊髓損傷、截肢等肢體活動障礙性疾??；⑵伴有心、肺、肝、腎等嚴重疾?。虎侵刖W(wǎng)膜下腔出血。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 治療方法 A組患者單純行針刺運動療法治療：⑴針刺療法。頭部取穴：取百會、人中、四神聰穴；上肢取穴：取內(nèi)關、手三里、曲池穴；下肢取穴：取足三里、血海、三陰交穴。頭部穴位應用針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準20162200970，型號：0.3 mm×40 mm），先以30°進針，針尖達到帽狀腱膜后平刺進入0.5寸（1寸=3.33 cm），行平補平瀉手法。上肢穴位應用針灸針直刺內(nèi)關、手三里穴，曲池穴以斜刺進針1寸，行捻轉(zhuǎn)瀉法。下肢穴位應用針灸針針刺足三里穴，直刺入針1.5寸，予捻轉(zhuǎn)補法；血海穴斜刺入針1寸，予捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交穴斜刺入針1.5寸，行平補平瀉法。各個穴位留針30 min，留針期間行針1次。⑵常規(guī)運動訓練：康復師根據(jù)患者實際恢復狀況指導其居家進行肢體按摩、被動/主動關節(jié)活動、體位轉(zhuǎn)換（翻身、坐站、站立平衡、行走訓練等），30 min/次，2次/d。B、C組患者均采用針刺運動療法聯(lián)合軀干核心肌群訓練，軀干核心肌群訓練：⑴腰背部肌群鍛煉，協(xié)助患者平臥于治療床上，下肢屈曲，指導患者將臀部、腰部抬高（呈“拱橋狀”），維持5 s，必要時由康復治療師用手支撐患者骨盆兩側(cè)，以協(xié)助穩(wěn)定；⑵胸部肌群旋轉(zhuǎn)鍛煉：兩手交叉伸直上舉，將一側(cè)肩部抬起往對側(cè)方向旋轉(zhuǎn)；⑶腹部肌群鍛煉：屈髖屈膝并將雙腳放在床面，指導患者將頭頸部、肩部抬高盡量往膝部靠攏（簡單地說為半仰臥起坐訓練）；⑷平衡球鍛煉：將平衡球放在患者膝下，指導患者緩慢將臀部抬高使軀體呈直線，保持5 s。上述4項鍛煉均20～30 min/次。

B組1次/d，C組2次/d（早上、下午各1次）。3組患者均治療5 d/周，休息2 d，共康復治療3個月。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。顯效：治療后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評分下降幅度>70%，且肌力較治療前升高2級及以上；好轉(zhuǎn)：30%≤治療后NIHSS評分下降幅度≤70%，且肌力較治療前升高1級；無效：治療后NIHSS評分下降幅度<30%，且肌力無改善[3]。治療總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。⑵神經(jīng)、肢體、生活能力評分。采用NIHSS評分評估患者治療前后神經(jīng)功能，總分42分，分值越高代表患者神經(jīng)功能損傷越嚴重[5]。應用Fuel-Meyer運動功能評分量表（FAM）評估患者治療前后肢體活動狀況，總分100分，得分越高代表患者肢體活動越好[7]。應用日常生活活動能力（ADL）量表評分評估患者治療前后生活自理能力，總分100分，得分越高代表患者生活能力越好[8]。⑶肌力分級。治療前后應用Lovett分級法[9]評估，其中0級未見有肌肉收縮；1級有肌肉收縮，但未能產(chǎn)生運動；2級在重力影響下肌肉會進行收縮活動；3級在無重力作用下肌群可完成肢體活動；4級肌群可完成肢體活動并能對抗重力；5級：肌群可完成肢體活動，對抗重力，并可增加肌群活動力量及速度。⑷血清學指標。采集患者治療前后空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，多組間等級資料比較行Kruskal-Wallis H檢驗，進一步兩兩比較行秩和檢驗（Mann-Whitney U），同一組內(nèi)治療前后比較行配對χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床療效比較 治療后，C組患者治療后臨床總有效率均高于A、B組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），A、B組患者治療后臨床總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 3組患者神經(jīng)、肢體活動、生活自理功能評分比較 與治療前比，治療后3組患者NIHSS評分均降低，C組均低于A、B組，B組低于A組；FMA、ADL評分均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 3組患者肌力分級比較 與治療前比，C組患者0、1、2級肌力分級占比均降低，4、5級肌力分級占比均升高；C組患者2級占比低于A組，4、5級占比均高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），A、B組組間、組內(nèi)以及B、C組組間、組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。

2.4 3組患者血清BDNF水平比較 與治療前比，治療后3組患者血清BDNF水平均升高，C組均高于A、B組，B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

腦卒中患者由于腦出血、腦缺血損傷，會引起運動傳導通路異常，肌力下降，肢體運動控制功能紊亂，故部分存活腦卒中患者伴有不同程度肢體功能障礙，易發(fā)生偏癱。中醫(yī)學認為，恢復期、后遺癥期中風偏癱的中醫(yī)病因病機多為氣血逆亂，上行干擾大腦使得腦髓失于濡養(yǎng)，氣血運行不暢阻滯筋脈所致?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人體神經(jīng)走向與經(jīng)絡分布有一定聯(lián)系，針刺治療卒中偏癱既可改善血液微循環(huán)，又能夠激發(fā)大腦皮層神經(jīng)功能，利于改善卒中患者預后，但單一針刺治療作用有限，往往需要結合其他治療方法[10]。

隨著康復醫(yī)學研究不斷深入，相關研究認為，腦卒中偏癱患者可否平穩(wěn)完成各項肢體活動與軀干核心肌群穩(wěn)定性密切相關，軀干穩(wěn)定性良好的患者，其能夠在更短時間內(nèi)完成多項活動，平衡能力更強[11]。軀干核心肌群主要指胸腹部、背部環(huán)繞身軀的肌群，包括胸肌、腹肌、腰背肌等，對脊柱軀干有穩(wěn)定保護作用，承上接下協(xié)調(diào)上肢、下肢完成活動，因此，加強腦卒中偏癱患者軀干核心肌群訓練至關重要[12]。但何種強度的訓練能最短時間、最大程度促進患者恢復也至關重要，當前在臨床上，關于腦卒中偏癱患者軀干核心肌群訓練強度尚無統(tǒng)一標準。1次/d的軀干核心肌群訓練也可改善患者肢體功能，但恢復較慢；2次/d軀干核心肌群訓練屬于高強度訓練，而病灶周圍神經(jīng)細胞通過高強度訓練后，可促使細胞軸突再生修復，樹突“發(fā)芽”、神經(jīng)突觸閾值改變，更有助于神經(jīng)功能恢復；同時2次/d軀干核心肌群訓練，其強化訓練有助于更好重組顱內(nèi)病灶周圍神經(jīng)細胞的軸突、電位模型閾值，利于重新學習新的運動模式，以拮抗舊的運動異常模式，進而有助于促進機體相關功能恢復[13]。本研究結果顯示，治療后C組患者臨床總有效率、FMA、ADL評分均高于A、B組，NIHSS評分低于A、B組，這說明2次/d強化軀干核心肌群訓練聯(lián)合針刺治療腦卒中偏癱患者可促進神經(jīng)功能恢復，提高肢體運動功能，提升日常生活能力，但需注意過高頻率的訓練需在患者耐受的前提下進行，以確保順利完成康復訓練。

BDNF屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子，其有抗神經(jīng)元缺血，抗神經(jīng)細胞凋亡的作用，并能夠誘導大腦形成新的神經(jīng)連接，促使受損神經(jīng)細胞修復。因此，在臨床上血清BDNF含量越高，提示神經(jīng)受損程度相對更低[14]。康復訓練強度與神經(jīng)肌肉組織激活程度密切相關，與單純針刺、低強度訓練相比，高強度訓練能夠顯著增加神經(jīng)肌肉組織活性，促進其運動傳導通路回復，誘使神經(jīng)再生，進而利于血清BDNF水平改善[15]。腦卒中發(fā)生后，患者神經(jīng)系統(tǒng)支配肌肉能力下降，導致偏癱患者肌力降低，影響平衡能力。與常規(guī)康復訓練相比，聯(lián)合軀干核心肌群訓練，可針對核心區(qū)域肌群、深層小肌群進行穩(wěn)定平衡訓練，增強患者核心肌群力量，從而增強肌力[16]。本研究結果顯示，治療后C組血清BDNF水平均高于A、B組，C組的肌力分級優(yōu)于A、B組，這說明2次/d強化軀干核心肌群訓練輔助治療腦卒中偏癱患者，可提高血清BDNF水平，增強核心肌力。

但單次集中強化還是進一步分次訓練對最終療效的影響還需進一步研究，且未涉及具體運動項目、中間間隔時間等，后續(xù)還要進一步考察；同時需注意，訓練前均需對偏癱患者肢體運動、平衡功能進行評估，根據(jù)評估結果制定適合患者強度的訓練計劃，而且該軀干核心訓練均在康復師監(jiān)護下完成，確?？祻陀柧氻樌踩瓿伞?/p>

綜上，2次/d強化軀干核心肌群訓練聯(lián)合針刺運動療法能夠顯著改善腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能，提高患者的肌力、肢體活動功能，從而提升日常生活能力。但本研究不足之處為觀察隨訪時間相對較短，未對不同強度軀干核心肌群訓練對偏癱患者遠期療效進行評價，今后還需延長隨訪觀察時間進一步驗證結論。

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