內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在治療早期胃癌患者中的效果對(duì)比研究

【摘要】目的 分析內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在早期胃癌患者治療中的應(yīng)用效果，為臨床治療該疾病提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2020年1月至2023年12月蘇州科技城醫(yī)院收治的70例早期胃癌患者的臨床資料，按照治療方式將其分為EMR組（35例，接受EMR治療）和ESD組（35例，接受ESD治療）。兩組患者均隨訪6個(gè)月。對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，以及術(shù)前及術(shù)后7 d血清胃腸激素水平。結(jié)果 ESD組患者整塊切除率和治愈性切除率較EMR組均更高，復(fù)發(fā)率低于EMR組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于EMR組；ESD組患者首次排氣、進(jìn)食、排便時(shí)間均短于EMR組；與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）及生長(zhǎng)抑素（SS）水平均降低，但ESD組均高于EMR組（均P<0.05）。結(jié)論 與EMR比，ESD治療早期胃癌療效更好、復(fù)發(fā)率更低，對(duì)胃組織分泌激素的影響更小，更利于胃腸道功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】早期胃癌 ; 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) ; 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) ; 胃腸道功能

【中圖分類號(hào)】R615 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.23.0076.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.024

早期胃癌是指腫瘤組織局限于胃黏膜層和黏膜下層，主要表現(xiàn)為上腹部不適、食欲不振、惡心嘔吐、體質(zhì)量減輕等癥狀。早期胃癌的預(yù)后相對(duì)較好，如果能夠得到及時(shí)診斷和治療，大部分早期胃癌患者都可以通過手術(shù)或內(nèi)鏡治療達(dá)到根治的目的。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，能夠高效地切除病變組織，同時(shí)最大限度地保留正常組織，有助于患者的快速康復(fù)。EMR主要適用于黏膜層或黏膜下層的早期胃癌，且病變范圍相對(duì)較小、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，對(duì)于伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)深度較深的胃癌，EMR無法達(dá)到根治的目的，此時(shí)需要考慮其他治療方法[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）能夠完整切除病變組織，提供完整的病理標(biāo)本，有助于確定病變的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同樣具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，相較于EMR治療，ESD更能確保切除的徹底性，且術(shù)后復(fù)發(fā)情況相對(duì)較少[2]。胃腸道功能恢復(fù)是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)，關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)速度、營(yíng)養(yǎng)吸收、生活質(zhì)量及預(yù)后[3]。鑒于此，本文旨在對(duì)比分析EMR和ESD治療對(duì)早期胃癌患者胃腸道功能恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蘇州科技城醫(yī)院2020年1月

至2023年12月收治的70例早期胃癌患者的臨床資料，按照治療方式不同分為兩組，分別為EMR組和ESD組，各35例。EMR組患者中男、女性分別為20、15例；年齡44～65歲，平均（55.58±9.05）歲；腫瘤大小1.46～2.88 cm，平均（2.18±0.56）cm。ESD組患者中男、女性分別為19、16例；年齡45～64歲，平均（55.26±8.62）歲；腫瘤大小1.43～2.89 cm，平均（2.12±0.58）cm。兩組患者性別比例、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見（2018）》[4]中關(guān)于早期胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵既往無胃部手術(shù)或放療史；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并凝血功能障礙、嚴(yán)重貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良；⑵合并進(jìn)展期胃癌或胃淋巴瘤等其他胃部疾??；⑶合并急性心肌梗死、腦梗死、重度感染等嚴(yán)重疾??；⑷合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官功能不全。本研究經(jīng)蘇州科技城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均取左側(cè)臥位，進(jìn)行麻醉、生命體征監(jiān)測(cè)等。EMR組患者使用超聲電子胃鏡（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20153063719，型號(hào)：TGF-UC260J）進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，清晰成像以觀察胃內(nèi)或腸內(nèi)情況，確定病變的具體位置、大小、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系，通過內(nèi)鏡注射針在病變黏膜下層注射5 mL氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51021157，規(guī)格：250 mL∶2.25 g）或5 mL甘油果糖氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044355，規(guī)格：50 mL）等溶液，使病變部位明顯隆起，對(duì)于較小且邊界清晰的病變，選用合適的圈套器并通過內(nèi)鏡工作通道進(jìn)入，精準(zhǔn)套住病變黏膜，圈套器固定病變組織后，接通高頻電刀（德國(guó)愛爾博電子醫(yī)療儀器公司，國(guó)械注進(jìn)20163012854，型號(hào)：VIO 100C）進(jìn)行一次性或分片切除，切除后使用雙極電凝鉗（德國(guó)愛爾博電子醫(yī)療儀器公司，國(guó)械注進(jìn)20163013232，型號(hào)：20195-132）對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，必要時(shí)可使用止血夾。ESD組患者在電子胃鏡內(nèi)鏡下對(duì)病變部位進(jìn)行詳細(xì)的觀察，確定病變的范圍和邊界，然后使用電刀或激光刀在病變邊緣進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記完成后，通過內(nèi)鏡注射針在病變黏膜下層注射5 mL氯化鈉或甘油果糖等溶液，使病變部位明顯隆起，使用電刀或激光刀沿著標(biāo)記線進(jìn)行預(yù)切開，切開深度達(dá)到黏膜下層后，使用剝離器械對(duì)病變黏膜下層進(jìn)行逐步剝離，直至將病變組織完全切除，在剝離過程中，需要注意保持剝離面的平整；剝離完成后，對(duì)剝離面進(jìn)行徹底的止血處理，確保無活動(dòng)性出血。術(shù)后，兩組患者均送至觀察室，密切監(jiān)測(cè)生命體征，并根據(jù)情況決定禁食、禁飲時(shí)間。術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察患者的恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、整塊切除情況（一次性完整切除病變組織）、治愈性切除情況（切除標(biāo)本的側(cè)切緣和基底切緣均無腫瘤細(xì)胞殘留），并隨訪6個(gè)月，進(jìn)行胃鏡及腫瘤標(biāo)志物復(fù)查，記錄有無局部復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡和腫瘤標(biāo)志物檢查，發(fā)現(xiàn)新病灶和腫瘤標(biāo)志物異常。⑵胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。分別記錄患者術(shù)后首次排氣、進(jìn)食、排便時(shí)間。⑶血清胃腸激素水平。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d對(duì)患者血液進(jìn)行采集，各5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MTL）及生長(zhǎng)抑素（SS）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ESD組患者整塊切除率和治愈性切除率較EMR組均更高，復(fù)發(fā)率更低，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 ESD組患者首次排氣、進(jìn)食、排便時(shí)間較EMR組均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清胃腸激素水平比較 術(shù)后7 d兩組患者血清GAS、MTL、SS水平較術(shù)前均降低，但ESD組較EMR組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病于胃黏膜上皮細(xì)胞，早期胃癌是指癌組織僅限于胃黏膜層及黏膜下層，不論其范圍大小和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。在臨床上，早期胃癌多無癥狀，有時(shí)臨床表現(xiàn)為上腹隱痛、腹脹、食欲不振等，隨著腫瘤進(jìn)展，癥狀逐漸顯現(xiàn)，可能包括上腹部疼痛、消瘦、惡心嘔吐及消化道出血等表現(xiàn)。早期胃癌患者的治療通常是以手術(shù)來切除病灶，可能輔以化療或放療以消滅潛在腫瘤細(xì)胞，同時(shí)結(jié)合密切的隨訪監(jiān)測(cè)和個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，以期達(dá)到根治或提高患者生存率的目的[5]。

ESD和EMR均是高度專業(yè)化的微創(chuàng)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于消化道黏膜淺表的良性病變及早期消化道惡性腫瘤的治療，特別是早期胃癌。EMR是通過圈套器等器械將病變黏膜切除，對(duì)于較小且邊界清晰的平坦型病變較為適用，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，不僅具備切除局部病變黏膜的能力，有效遏制病變的進(jìn)一步發(fā)展與轉(zhuǎn)移，同時(shí)還能夠獲取高質(zhì)量的組織樣本以供病理分析，從而精準(zhǔn)地確定病變的性質(zhì)及具體范圍[6]。而ESD則能在直視下將病變黏膜及其下層組織完整剝離，以實(shí)現(xiàn)病變組織的徹底清除，同時(shí)盡量保留正常的消化道結(jié)構(gòu)和功能，能夠早期發(fā)現(xiàn)并精準(zhǔn)切除病變組織，醫(yī)生在內(nèi)鏡下可清晰觀察病變部位，保證剝離的準(zhǔn)確與完整，對(duì)于較大、形態(tài)不規(guī)則或有纖維化的病變處理效果更好[7]。

本研究中，ESD組患者的整塊切除率和治愈性切除率較EMR組均更高，復(fù)發(fā)率更低，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，這提示ESD在胃癌患者中有更好的治療效果。這可能是由于ESD能夠更精確地對(duì)病變黏膜下層進(jìn)行剝離，從而完整地切除病變組織，降低了殘留腫瘤組織的風(fēng)險(xiǎn)，使得病變組織被更徹底地清除，從而降低了復(fù)發(fā)的可能性，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)較大范圍黏膜病變的完整切除，特別適用于黏膜病變范圍>2 cm，甚至達(dá)到3～4 cm，相比之下，EMR主要適用于<2 cm的扁平息肉或早期胃癌，切除范圍相對(duì)有限[8]。ESD需要進(jìn)行更多的步驟，如標(biāo)記、黏膜下注射、預(yù)切開及細(xì)致的剝離等，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。本研究中，ESD組患者首次排氣、進(jìn)食、排便時(shí)間較EMR組均更短，這提示ESD更有助于胃癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。這可能是因?yàn)镋SD通過在內(nèi)鏡下對(duì)病變部位組織進(jìn)行逐層剝離，相較于EMR的切除方式，對(duì)胃腸道的創(chuàng)傷相對(duì)較小，保留了更多正常的胃部結(jié)構(gòu)和功能，從而有利于患者胃腸道功能的快速恢復(fù)[9]。

GAS主要由胃竇部G細(xì)胞分泌，可促進(jìn)胃酸分泌和胃黏膜生長(zhǎng)，其水平在慢性胃炎、胃潰瘍等疾病中可能升高，與胃癌發(fā)生發(fā)展也有關(guān)；MTL主要由小腸上段M細(xì)胞分泌，能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和消化，其異常分泌與胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂相關(guān)；SS主要由胃腸道內(nèi)的D細(xì)胞分泌，具有廣泛的生理作用，它可以抑制胃酸、胃蛋白酶、胰液等消化液的分泌，減少胃腸道的蠕動(dòng)，對(duì)胃腸道黏膜起到保護(hù)作用[10]。本研究中，術(shù)后7 d兩組患者血清GAS、MTL及

SS水平較治療前均降低，但ESD組較EMR組均更高，這提示相較于EMR，ESD術(shù)后患者的胃腸激素分泌更平穩(wěn)，胃腸功能恢復(fù)更好。分析原因可能為，ESD技術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)胃腸道正常生理結(jié)構(gòu)和功能的保留程度較高，減少了術(shù)后胃腸道功能紊亂的發(fā)生，從而有利于胃腸激素的正常分泌和胃腸道功能的恢復(fù)，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[11]。

綜上，與EMR比，ESD治療早期胃癌療效更好，患者復(fù)發(fā)率更低，對(duì)胃組織分泌激素的影響更小，更利于胃腸道功能恢復(fù)。但本研究樣本量較少，存在一定局限性，需進(jìn)一步深入探討。

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