兩種髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

【摘要】目的 分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）與聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效，以及對其血紅蛋白、髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法 回顧性分析2018年1月至2021年1月福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院收治的96例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為PFNA組（57例，采用PFNA治療）和InterTan組（39例，采用InterTan治療）。兩組患者均術(shù)后隨訪1年。比較兩組患者圍術(shù)期指標，術(shù)后1、3、5 d血紅蛋白丟失量，術(shù)后1、3個月、末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 PFNA組手術(shù)時間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組；術(shù)后1、3、5 d兩組患者血紅蛋白丟失量均呈升高趨勢，但PFNA組均低于InterTan組；術(shù)后1、3個月、末次隨訪時兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均呈升高趨勢（均P<0.05）；但兩組患者住院時間、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結(jié)論 兩種髓內(nèi)釘方式治療老年性股骨粗隆間骨折均可促進骨折愈合，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，且安全性較好，但相較于InterTan治療，PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折操作較簡單，引起的手術(shù)創(chuàng)傷較小，能夠縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，有助于改善術(shù)后隱性失血，降低血紅蛋白丟失量。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ; 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘 ; 血紅蛋白 ; 髖關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.23.0067.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.021

老年人易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其中以股骨粗隆間骨折的發(fā)生率較高，多表現(xiàn)為行走受限、股骨疼痛等[1]。保守治療恢復較慢，且風險較高，患者易出現(xiàn)骨折畸形、髖內(nèi)翻、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重時可威脅患者生命安全[2]。而手術(shù)治療能夠加快骨折愈合以緩解患者疼痛，還能減少患者長期臥床后的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)階段，以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘（InterTan）為代表的髓內(nèi)釘技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于骨折的治療中，兩種治療方式均具有操作簡便、創(chuàng)傷小、對軟組織的破壞較小等優(yōu)點，其中PFNA能夠提高抗旋轉(zhuǎn)能力，增強髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而InterTan是雙釘系統(tǒng)，能夠減少骨折遠端的應(yīng)力集中程度，其對股骨的固定效果較好[4]，但關(guān)于兩種方式的治療效果仍有一定爭議?；诖耍狙芯恐荚诜治鰬?yīng)用PFNA、InterTan治療對老年性股骨粗隆間骨折的效果，以期為臨床治療提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院收治的96例老年性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為PFNA組（57例）與InterTan組（39例）。PFNA組患者中男性23例，女性34例；年齡61～89歲，平均（71.23±8.23）歲；受傷至術(shù)前時間1～5 d，平均（3.09±0.28）d；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5例，高血壓20例，肺病13例，心臟病5例；國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO）分型[5]：A1型18例，A2型32例，A3型7例；病因：水平面摔傷49例，車禍傷4例，高處摔傷4例。InterTan組患者中男性14例，女性25例；年齡56～89歲，平均（72.03±8.75）歲，受傷至術(shù)前時間0.5～6 d，平均（3.17±0.36）d；合并基礎(chǔ)疾病：糖尿病11例，高血壓15例，肺病8例，心臟病2例；AO分型：A1型11例，A2型21例，A3型7例；病因：水平面摔傷27例，車禍傷9例，高處摔傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《實用骨科學（第4版）》[6]中股骨粗隆間骨折的診斷標準，并經(jīng)影像學檢查確診；⑵閉合性股骨粗隆間骨折；⑶單側(cè)骨折，首次發(fā)??；⑷采用PFNA或InterTan治療；⑸骨密度T值≤ - 2.5標準差（SD）。排除標準：⑴開放性骨折；⑵病理性骨折；⑶既往有患側(cè)髖部手術(shù)病史。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行心臟及雙下肢彩超、心電圖等檢查。PFNA組采用PFNA治療，患者取平臥位，采用全身麻醉，在移動式平板C形臂X射線機（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：PLX119C）的引導下對骨折處進行閉合復位，確保復位良好。于患側(cè)股骨大粗隆外上方作一長約6 cm的縱行切口，鈍性分離皮下組織及肌肉，定位股骨大粗隆頂點，用電鉆鉆入1枚導針。應(yīng)用C形臂X射線機透視正側(cè)位明確導針的位置，沿導針方向擴大進針點，逐步擴髓，并置入直徑與長度合適的PFNA主釘。于切口下方作一2 cm的切口，分離皮下組織，沿股骨頸方向置入螺旋刀片并鎖定，最后于股骨中遠端作一1 cm切口，置入1枚遠端交鎖釘，拆除外導向器，鎖入尾帽螺釘，沖洗、縫合切口。InterTan組采用InterTan治療，體位、麻醉及骨折復位同PFNA組，于患側(cè)股骨大粗隆上方作一切口，鉆入導針，定位進針點后，空心鉆擴大進釘點，擴髓并置入合適的InterTan主釘。在C形臂X射線機的引導下置入頭釘導針，確認位置合適，沿導針置入第1枚頭釘，使其盡可能靠近股骨頸下緣皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)緣靠近股骨頭下方約5 mm，隨后擰入第2枚加壓釘，根據(jù)骨折情況選擇加壓，擰緊拉力螺釘，通過外導向器在股骨遠端擰入1枚鎖定釘，最后擰入尾帽螺釘，沖洗后閉合切口。

所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用二代頭孢預防術(shù)后感染，于術(shù)后12 h根據(jù)患者體質(zhì)量應(yīng)用低分子肝素鈉，補充維生素D、鈣片等抗骨質(zhì)疏松的綜合治療，并指導患者進行股四頭肌、踝泵運動預防下肢深靜脈血栓形成，同時根據(jù)患者的全身情況及骨折愈合情況決定患肢負重下地行走功能鍛煉。兩組患者術(shù)后持續(xù)門診隨訪1年。

1.3 觀察指標 ⑴圍術(shù)期指標。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。⑵血紅蛋白丟失量。分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000r/min，10 min），取上層血清，檢測患者血紅蛋白水平，并分別計算術(shù)后1、3、5 d血紅蛋白丟失量。⑶髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)后1、3個月、末次隨訪時，應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表[7]評估患者髖關(guān)節(jié)功能，總分100分，評分越高代表患者髖關(guān)節(jié)功能越好。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后隨訪期間內(nèi)固定失效、股骨壞死的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗，均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點之間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較 PFNA組手術(shù)時間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者血紅蛋白丟失量比較 術(shù)后1、3、5 d兩組患者血紅蛋白丟失量均呈升高趨勢，但PFNA組均低于InterTan組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后1、3個月、末次隨訪時，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均呈升高趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表3。

PFNA：股骨近端防旋髓內(nèi)釘；InterTan：聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上最為常見的老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折，由于股骨轉(zhuǎn)子部位的解剖特點，其血運較豐富，愈合后易造成髖內(nèi)翻，采用保守治療的效果不甚理想，且長期臥床容易引起壓迫部位潰瘍、下肢靜脈血栓形成等情況，導致其死亡率升高[8]。近年來，由于內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，以及快速康vzEMg1ZfsRkO4bPmNFGcWQ==復理念的推廣，臨床治療上要求對老年髖部骨折的處理越來越微創(chuàng)化和快速化。髓內(nèi)固定與髓外固定治療均能夠提供可靠的固定強度，維持骨折端的穩(wěn)定，進而緩解患者的疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，但相較于髓外固定，髓內(nèi)固定引起的創(chuàng)傷更小，有助于患者早期下床活動[9]。PFNA與InterTan均屬于臨床常用的髓內(nèi)固定方法，其中PFNA側(cè)重閉合復位，其切口較小，引起的創(chuàng)傷較小，可抵抗股骨頭旋轉(zhuǎn)，減少髖內(nèi)翻的發(fā)生；InterTan的雙釘設(shè)計可增強骨折端的穩(wěn)定性，緩解疼痛，促進患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能重建。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組，但兩組患者住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后1、3、5 d兩組患者血紅蛋白丟失量均呈升高趨勢，但PFNA組均低于InterTan組。這提示相較于InterTan治療，應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的操作相對簡單，有助于縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量、術(shù)后隱性失血。分析其原因為，PFNA僅需單個主釘即可完成股骨遠端的固定，其操作相對簡單，可縮短手術(shù)時間，有助于降低術(shù)中出血量；且PFNA固定方式屬于髓內(nèi)中心固定，其穩(wěn)定性較好，術(shù)中將螺旋刀片置于骨髓腔內(nèi)，可發(fā)揮抗旋轉(zhuǎn)作用，預防骨質(zhì)丟失與螺釘切割，有助于減小對股骨周圍血運的損傷，減少血紅蛋白的丟失量[10]。而InterTan的雙釘結(jié)構(gòu)使得骨松質(zhì)被壓縮破壞的程度較大，且置入過程較繁雜，增加術(shù)中定位、透視的時間，最終延長手術(shù)時間，導致術(shù)中出血量增加；同時，InterTan雙釘?shù)闹萌霑黾有g(shù)中擴髓或調(diào)整主釘位置的次數(shù)，導致對股骨髓腔的破壞更大，進而引起患者術(shù)后隱性失血，血紅蛋白丟失量較高[11]。

本研究中，術(shù)后1、3個月、末次隨訪時，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均呈升高趨勢，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。這提示應(yīng)用PFNA、InterTan治療老年股骨粗隆間骨折均能促進骨折愈合，改善患者的髖關(guān)節(jié)功能。分析其原因為，PFNA與InterTan固定方式均符合股骨的解剖結(jié)構(gòu)特點，其生物力學穩(wěn)定性較好，可加快骨折端愈合，促進患者早期下床活動，改善髖關(guān)節(jié)功能；且二者均為微創(chuàng)手術(shù)，可減輕對骨折端血運、局部軟組織的影響，有助于加快患者恢復[12]。本研究中，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示應(yīng)用PFNA、InterTan治療老年股骨粗隆間骨折均能加快骨折愈合，降低長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，安全性均較好。

綜上，應(yīng)用InterTan、PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折患者均可促進骨折愈合，改善其髖關(guān)節(jié)功能，并降低術(shù)后長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥，但相較于InterTan治療，PFNA治療的操作簡單，引起的手術(shù)創(chuàng)傷較小，能夠縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中失血量，有助于改善術(shù)后隱性失血，降低血紅蛋白丟失量，臨床治療中可依據(jù)患者實際情況選擇合適的治療方式。但本研究仍存在一定的局限性，如未比較兩組患者疼痛評分、關(guān)節(jié)活動度等，后續(xù)需進一步觀察研究。

參考文獻

崔永勝， 陳明新. InterTan髓內(nèi)釘與PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床研究[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床， 2021， 18（23）： 3478-3481.

汪勝， 李軍， 左才紅， 等. PFNA與InterTAN內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果的對比[J]. 中國老年學雜志， 2023， 43（19）： 4700-4703.

張全， 曾勇， 舒鑫. 不同手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折效果及其生物力學研究[J]. 醫(yī)用生物力學， 2020， 35（5）： 602-607.

LI L， FANG X， GAO J， et al. Comparison of InterTAN and PFNA internal fixation for elderly patients with intertrochanteric fracture： a retrospective cohort study[J]. Pak J Med Sci， 2024， 40（4）： 589-594.

周海東， 潘志軍， 徐宏宇， 等. CT三維重建在股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO分型中的價值[J]. 臨床骨科雜志， 2019， 22（1）： 81-84， 88.

胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎. 實用骨科學[M]. 4版. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2012： 950-951.

張煜卓， 王成. 早期康復路徑對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者恢復進程和Harris評分的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2020， 24（7）： 129-132.

傅宏沛， 周云烽， 賈俊杰， 等. PFBN、InterTan、PFNA髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折早期療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2023， 38（10）： 1058-1061.

房巍， 孫從府， 侯全運， 等. 髓內(nèi)與髓外固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 中國矯形外科雜志， 2019， 27（14）： 1335-1337.

蔡騰， 彭強， 王冰一， 等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果及對髖關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 中華實驗外科雜志， 2022， 39（10）： 2018-2021.

WANG W， NI B， SHEN H， et al. Meta-analysis of InterTan， PFNA and PFNA-II internal fixation for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly individuals[J]. Acta Orthop Belg， 2023， 89（1）： 51-58.

于晨， 江龍海， 蔡大衛(wèi)， 等. PFNA與InterTAN髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的Meta分析[J]. 中國骨傷， 2019， 32（2）： 120-129.