腹腔鏡完全腹膜外疝修補與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)的對比觀察

【摘要】目的 探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）對腹股溝疝患者的療效與安全性，以及對其炎癥反應、生活質(zhì)量的影響。方法 回顧性分析吉林市人民醫(yī)院2020年1月至12月收治的90例腹股溝疝患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分為TEP組（45例，采用TEP術(shù)治療）與TAPP組（45例，采用TAPP術(shù)治療）。兩組患者術(shù)后均隨訪1個月。比較兩組患者手術(shù)指標，術(shù)前和術(shù)后24 h炎癥指標，術(shù)前和術(shù)后1個月生活質(zhì)量，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 TEP組患者術(shù)中出血量少于TAPP組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于TAPP組；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平均升高，且TEP組均低于TAPP組；與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者軀體活動、疼痛、精力水平、情緒反應、社會隔離評分均降低，且TEP組均低于TAPP組；TEP組并發(fā)生癥總發(fā)生率低于TAPP組（均P<0.05）。結(jié)論 相較于TAPP術(shù)治療，應用TEP術(shù)治療腹股溝疝患者引起的創(chuàng)傷較小，可縮短排氣時間，還可減輕機體炎癥反應，加快術(shù)后康復，縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝 ; 腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù); 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù); 生活質(zhì)量

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.23.0033.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.011

腹股溝疝是普外科常見疾病，在男性中的發(fā)病率較高，該疾病是因腹腔內(nèi)臟器向外突出于皮下形成腫塊，引起腹痛、胃腸道不適等癥狀，若治療不及時，患者病情持續(xù)進展，甚至會引發(fā)腸壞死、腸道梗阻等嚴重并發(fā)癥，降低其生存質(zhì)量[1]。目前，臨床常采取腹腔鏡疝修補術(shù)治療，如腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP），術(shù)中將腹股溝區(qū)修復、腔內(nèi)臟器復位，以減輕患者癥狀與體征，促進患者康復。TEP術(shù)是在腹膜外經(jīng)觀察孔進行修復，無需進入腹腔，可保證腹膜的完整性，對內(nèi)臟器官與組織的影響較?。籘APP術(shù)則是進入腹腔進行操作，手術(shù)視野擴大，術(shù)中利于探查病灶情況，可在一定程度上降低手術(shù)難度，便于操作[2]。兩種術(shù)式均具有微創(chuàng)、疼痛輕微、恢復快等優(yōu)勢，但因二者術(shù)中進入腹膜前間隙的路徑存在差異，其療效、預后可能存在差異。鑒于此，本研究回顧性分析了90例腹股溝疝患者的臨床資料，旨在對比分析分別應用TEP術(shù)、TAPP術(shù)治療腹股溝疝的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至12月吉林市人民醫(yī)院收治的90例腹股溝疝患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分組，各45例。TEP組患者年齡45～75歲，平均（60.23±2.26）歲；BMI 20.10～27.50 kg/m2，平均（23.64±1.08）kg/m2；病變部位：左側(cè)27例，右側(cè)18例。TAPP組患者年齡45～75歲，平均（60.67±2.19）歲；BMI 20.10～27.90 kg/m2，平均（23.79±1.12）kg/m2；病變部位：左側(cè)29例，右側(cè)16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)彩超或CT檢查可見腹股溝區(qū)存在疝囊或疝內(nèi)容物；⑵首次發(fā)病且對手術(shù)耐受；⑶意識、精神正常，讀寫能力良好；⑷均為男性；⑸臨床資料、數(shù)據(jù)完整。排除標準：⑴既往有感染性、傳染性疾病史；⑵伴精神疾?。虎羌韧懈共渴中g(shù)史；⑷伴重要臟器功能不全；⑸伴凝血功能障礙；⑹伴血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均接受氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者取頭低腳高體位，常規(guī)消毒、鋪巾。TEP組患者均接受TEP術(shù)治療，于臍下緣作一約1 cm的切口，向下鈍性分離至腹白線，使腹直肌兩側(cè)充分顯露。應用2把血管鉗牽拉腹直肌，分離腹直肌后間隙，并擴大腹膜前間隙，置入10 mm Trocar作為觀察孔。建立CO2氣腹，維持壓力10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡（RichardWolf，型號：8934.432），使用鏡推法分離腹膜前間隙。分別在臍、髂前上棘連線的中上、中下的1/3處，于直視下置入5 mm Trocar作為操作孔，并置入分離鉗以分離Retzius間隙，使腹股溝區(qū)內(nèi)疝囊、精索、輸精管、股溝韌帶等重要結(jié)構(gòu)充分顯露，分離疝囊頸脂肪間隙至疝囊頂部，完全游離疝囊。根據(jù)疝囊大小，將其橫斷或完整剝除。采用精索骨骼化處理，于恥骨肌孔應用相應大小的補片平鋪、覆蓋，將CO2緩慢釋放，補片用圓頭鉗按壓。腹膜自然復位，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。TAPP組患者均接受TAPP術(shù)治療，于臍下緣作一長約1.5 cm弧形切口，CO2氣腹同TEP組，置入10 mm Trocar、30°腹腔鏡作為觀察孔。分別于患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍、對側(cè)腹直肌外緣臍水平下方置入5 mm Trocar作為操作孔，切開內(nèi)環(huán)口上緣腹膜，分離腹膜前間隙，對較小的疝囊行完全剝離，對疝囊較大且粘連致密行疝囊頸部結(jié)扎。顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，并外側(cè)分離Bogros間隙，對精索血管、輸精管進行腹壁化處理，選取適中的補片，于恥骨肌孔處平鋪、覆蓋。解除氣腹，檢查腹腔有無異常，對腹膜切口用可吸收線連續(xù)縫合后結(jié)束手術(shù)。所有患者術(shù)后均接受常規(guī)治療，術(shù)后行補液、營養(yǎng)干預，配合抑酸、化痰、止血、抗感染等對癥治療。兩組患者術(shù)后均隨訪1個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)指標。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間。⑵炎癥指標。于術(shù)前、術(shù)后24 h，抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏-C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平。⑶生活質(zhì)量。于術(shù)前、術(shù)后1個月，應用諾丁漢健康量表（NHP）[4]評估患者生活質(zhì)量，包括軀體活動、疼痛精力水平、睡眠、社會隔離、情感反應，每個維度均為100分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越差。⑷并發(fā)癥。統(tǒng)計患者尿潴留、腸粘連、陰囊水腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 TEP組患者術(shù)中出血量少于TAPP組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于TAPP組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥指標比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均升高，且TEP組均低于TAPP組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者軀體活動、疼痛、精力水平、情緒反應、社會隔離評分均降低，且TEP組均低于TAPP組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 TEP組并發(fā)生癥總發(fā)生率低于TAPP組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

目前，臨床尚未完全明確腹股溝疝的病因，但研究表明，其發(fā)生多與腹股溝發(fā)育不良、鞘突閉鎖不完全等先天因素有關(guān)，或由肥胖、性別、疾病引起的腹壁薄弱等多種因素誘發(fā)，多數(shù)患者發(fā)病后難以自愈，且癥狀會逐漸加重[5]。傳統(tǒng)的開放式無張力疝修復術(shù)可有效降低疾病的復發(fā)率，但其創(chuàng)傷較大，易引發(fā)術(shù)后感染、慢性疼痛等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，TEP術(shù)、TAPP術(shù)等腹腔鏡疝修補術(shù)治療已在臨床廣泛應用，其效果顯著，操作便捷，可加快患者康復進程，改善預后。但TEP術(shù)、TAPP術(shù)的入路方式不同，其中TAPP術(shù)是切開腹膜進入腹膜前間隙，應用腹腔鏡探查腹腔，術(shù)中無需對腹股溝管進行解剖，對周圍神經(jīng)損傷較小，有利于降低疾病的復發(fā)風險；TEP術(shù)則是經(jīng)腹壁進入腹膜前間隙，在腹腔前間隙操作，其切口較小，且對內(nèi)臟的損傷輕微，術(shù)中按壓固定補片，利于術(shù)后康復[7]。

本研究結(jié)果顯示，TEP組患者術(shù)中出血量少于TAPP組，手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、住院時間均短于TAPP組。這提示相較于TAPP治療，應用TEP治療腹股溝疝的手術(shù)時間較短，可加快患者恢復。分析其原因為，TEP術(shù)在腹膜前間隙進行操作，引起的手術(shù)創(chuàng)傷較小，減少了打開、關(guān)閉腹膜的操作，有利于縮短手術(shù)時間，且對腔內(nèi)臟器的生理功能和機體心肺功能的影響較小，術(shù)中操作不會牽拉腸管，因而不影響術(shù)后排氣，有利于加快康復進程，縮短住院時間；而TAPP術(shù)則需打開腹膜，固定補片后易與創(chuàng)面接觸，刺激腹膜，導致術(shù)后疼痛，延長術(shù)后排氣時間，進而延長住院時間[8]。手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷會使機體產(chǎn)生一定應激反應，引發(fā)患者術(shù)后炎癥反應，進而導致血清TNF-α、hs-CRP、IL-6等炎癥因子表達水平升高。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均升高，且TEP組均低于TAPP組。這提示相較于TAPP術(shù)治療，應用TEP術(shù)治療腹股溝疝患者可有效減輕炎癥反應。分析其原因為，TEP術(shù)于腹膜前操作，能保持腹膜的完整性，對臟器的損傷較小，且術(shù)中按壓補片，可使補片更貼合，不易卷曲，減小補片對創(chuàng)面的刺激，減輕患者術(shù)后疼痛，同時，術(shù)中僅需在同一操作孔即可完成兩側(cè)腹股溝區(qū)的處理，其創(chuàng)傷較小，引起的炎癥反應較輕，有助于縮短康復進程[9]。而TAPP術(shù)需將腹膜打開，其切口較大，腹膜縫合后會引起盆腔內(nèi)出現(xiàn)滲液，增大對腹膜的刺激，從而加重機體炎癥反應，同時，縫合后的創(chuàng)面較大，與補片接觸后會導致切口感染，引起急性炎癥反應，導致血清炎癥因子水平上調(diào)，還會導致術(shù)后不適感、術(shù)后疼痛加劇[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者軀體活動、疼痛、精力水平、情緒反應、社會隔離評分均降低，且TEP組均低于TAPP組；TEP組并發(fā)生癥總發(fā)生率低于TAPP組。這提示相較于TAPP術(shù)治療，應用TEP術(shù)治療腹股溝疝患者可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高患者生活質(zhì)量。分析其原因為，TEP術(shù)中補片用腹壓固定，不僅能修補受損部位，還能覆蓋薄弱部位，減輕術(shù)后異物感，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量；而TAPP術(shù)中行腹膜打開、縫合操作，易導致腹膜關(guān)閉不全，且術(shù)后創(chuàng)面會形成瘢痕，增加感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響生活質(zhì)量及預后[11]。

綜上，在腹股溝疝的治療中，應用TEP術(shù)與TAPP術(shù)均能緩解患者癥狀，但相較于TAPP術(shù)，TEP術(shù)引起的創(chuàng)傷較小，可減輕機體炎癥反應，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，還可促進患者術(shù)后康復，進一步提高生活質(zhì)量。但本研究仍存在一定的局限性，如未考察術(shù)后應激反應指標、疾病復發(fā)率等，后續(xù)應進一步深入研究。

參考文獻

金宇， 繆金透， 鄭勝利， 等. 腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)與經(jīng)腹腹膜前修補術(shù)治療老年腹股溝疝的療效比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學， 2020， 22（9）： 1326-1328， 1330.

茍宇峰， 張岳， 李恒. 腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)與經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床觀察[J]. 貴州醫(yī)藥， 2021， 45（1）： 69-70.

中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組， 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會. 成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）[J]. 中華胃腸外科雜志， 2018， 21（7）： 721-724.

CHMAJ-WIERZCHOWSKA K， RZYMSKI P， WOJCIECHOWSKA M， et al. Health-related quality of life （Nottingham Health Profile） in patients with endometriomas：correlation with clinical variables and self-reported limitations[J]. Arch Med Sci， 2019， 16（3）： 584-591.

祁偉偉， 黃博. 成人腹股溝疝危險因素及外科治療的研究進展[J]. 國際外科學雜志， 2024， 51（4）： 283-288.

楊驚雷， 卞棟. 開放式完全腹膜外疝修補術(shù)與無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效比較[J]. 解放軍預防醫(yī)學雜志， 2019， 37（4）： 71-72.

范中寶，沈建芬，柳青峰，等. TEP和TAPP在疝修補術(shù)中的臨床效果比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展， 2021， 24（11）： 903-904， 921.

陳明， 陳云， 李昕. TEP與TAPP治療小兒腹股溝疝的臨床效果及血清炎性因子變化分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2021， 20（9）： 983-986.

胡良鶴， 王貴和， 武其文. TEP、TAPP與開放疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝的療效比較[J]. 老年醫(yī)學與保健， 2023， 29（4）： 802-807.

高大爽， 項本宏. 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2020， 25（7）： 492-496， 500.

唐建坡， 李巖， 張洪銘， 等. TAPP與TEP治療成人腹股溝疝的效果及對預后恢復的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2022， 22（18）： 3587-3590.