玻璃體切割結合內界膜剝除治療糖尿病性黃斑水腫患者的臨床療效

【摘要】目的 探究玻璃體切割結合內界膜剝除治療對糖尿病性黃斑水腫（DME）患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）、黃斑視網(wǎng)膜敏感度（RMS）的影響，為臨床提升DME的治療效果提供參考依據(jù)。方法 選取2023年1月至12月廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的50例DME患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（25例，32眼，采用玻璃體切割治療）和觀察組（25例，37眼，采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療）。兩組患者均隨訪6個月。觀察比較兩組患者術后3個月的臨床療效，術前與術后1、3個月CMT、RMS、眼壓、最佳矯正視力，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 術后3個月觀察組患者療效、總有效率均高于對照組；與術前比，術后1、3個月兩組患者CMT均呈逐漸降低趨勢，觀察組均低于對照組，RMS均呈逐漸升高趨勢，觀察組均高于對照組；與術前比，術后1、3個月對照組患者眼壓均呈降低趨勢，觀察組患者眼壓均呈升高又降低趨勢，術后1個月觀察組較對照組更高；與術前比，術后1、3個月兩組患者最佳矯正視力均呈逐漸降低趨勢，觀察組均較對照組更低（均P<0.05）；兩組患者術后3個月眼壓及隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。結論 采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療DME患者效果顯著，可有效降低CMT，改善RMS及最佳矯正視力，且安全性良好。

【關鍵詞】糖尿病性黃斑水腫 ; 玻璃體切割 ; 內界膜剝除 ; 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度 ; 黃斑視網(wǎng)膜敏感度

【中圖分類號】R774.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.23.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.003

糖尿病性黃斑性水腫（diabetic macular edema，DME）是由糖尿病引起的發(fā)生在眼睛視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的慢性并發(fā)癥，其中黃斑水腫與糖尿病性視網(wǎng)膜病變嚴重程度密切相關[1]。玻璃體切割是一種常用的眼科顯微手術，可通過切除部分玻璃體，解除其對視網(wǎng)膜的牽拉，從而恢復黃斑正常形態(tài)，但部分患者經手術治療后黃斑癥狀仍未緩解甚至加重[2]。有研究認為，在此基礎上聯(lián)合內界膜剝除，清除視網(wǎng)膜及玻璃體之間的內界膜，有效緩解黃斑區(qū)切線及垂直方向的牽拉力，從而改善視網(wǎng)膜的可塑性，且可清除玻璃體腔內的炎癥因子等有害物質，促進炎癥消退，進一步改善黃斑水腫[3]。基于此，本研究旨在探究玻璃體切割結合內界膜剝除的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的50例DME患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（25例，32眼）和觀察組（25例，37眼）。對照組患者中男性13例，女性12例；年齡42～67歲，平均（54.56±6.21）歲；眼壓10～20 mmHg，平均（15.13±2.42） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患病部位：左眼19只，右眼13只。觀察組患者中男性14例，女性11例；年齡42～66歲，平均（54.29±5.83）歲；眼壓10～20 mmHg，平均（15.21±2.38） mmHg；患病部位：左眼22只，右眼15只。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：⑴符合《糖尿病相關眼病防治多學科中國專家共識（2021年版）》 [4]中DME的相關診斷標準；⑵Ⅳ ～ Ⅴ期[5]病變；⑶認知功能正常。排除標準：⑴伴有心腦血管疾??；⑵存在嚴重的感染性疾病；⑶既往存在眼部手術史。本研究經廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者術前均需進行視力、眼壓、眼底檢查及光學相干斷層掃描（OCT）等檢查，以評估患者病情及黃斑水腫范圍、嚴重程度。兩組患者均進行局部麻醉。對照組采用玻璃體切割治療，囑患者取仰臥位，固定頭部和眼瞼，充分暴露手術區(qū)域后，進行常規(guī)消毒鋪巾；于距離角膜緣3.5～4.0 mm鞏膜處作25 G標準3通道切口，使用超聲乳化玻璃體切割一體機（美國愛爾康公司，型號：constellation）置于玻璃體腔內，將部分混濁的玻璃體切除，并向周圍逐漸擴大，暫時保留玻璃體后界膜；將混濁物全部清除干凈直至看到視網(wǎng)膜，再次切除混濁的玻璃體，處理增殖性病變。若患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離或不穩(wěn)定情況，可填充惰性氣體或硅油，以幫助視網(wǎng)膜重新貼合，后關閉切口，覆蓋無菌敷料，結束手術。觀察組采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療，玻璃體切割操作同對照組，手術結束后采用5 mg/mL注射用吲哚菁綠（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20055881，規(guī)格：25 mg/支）對玻璃體腔內的內界膜進行30 s染色處理，以便清晰識別及剝除；隨后在顳側視網(wǎng)膜血管弓內的安全區(qū)域內，避免黃斑中心凹的敏感地帶，使用內界膜鑷掀起內界膜瓣，圍繞黃斑中心凹進行精細的環(huán)形剝離，確保內界膜撕除的范圍精確控制在大約2個視盤直徑區(qū)域內。剝離結束后使用生理鹽水沖洗手術區(qū)域，確保無染色劑及雜質殘留。關閉切口，覆蓋無菌敷料，結束手術。兩組患者手術治療均由同一組醫(yī)生完成，術后遵醫(yī)囑使用抗生素、激素滴眼液等藥物，以期預防感染。兩組均術后隨訪6個月，并督促患者于術后1個月及3個月后復查。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效。于術后3個月對兩組患者進行療效評價。顯效：患者視力提高2行以上，黃斑水腫吸收程度大于80%；有效：患者視力提高1行及以上，黃斑水腫吸收程度在50%～80%；無效：患者視力未改善，黃斑水腫吸收程度小于50% [5]。總有效率=顯效率+有效率。⑵黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）及黃斑視網(wǎng)膜敏感度（RMS）。于術前、術后1、3個月應用眼科光學相干斷層掃描儀3次元眼底像攝影裝置（拓普康株式會社，型號：3DOCT-1Maestro2）檢查兩組患者CMT，應用微型視野計系統(tǒng)（日本尼德克株式會社，型號：MP-1）檢查RMS。⑶眼壓及最佳矯正視力。于術前及術后1、

3個月采用電腦非接觸式眼壓計（拓普康株式會社，型號：CT-80A）檢測眼壓；最佳矯正視力采用國際標準視力表進行檢測，并轉換為LogMAR進行比較。⑷并發(fā)癥。觀察隨訪期間兩組患者玻璃體再積血、視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點之間比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術后3個月觀察組患者療效、總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者CMT、RMS比較 與術前比，術后1、3個月兩組患者CMT均呈逐漸降低趨勢，觀察組均低于對照組，RMS均呈逐漸升高趨勢，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者眼壓及最佳矯正視力比較 與術前比，術后1、3個月對照組患者眼壓均呈降低趨勢，觀察組患者眼壓均呈升高又降低趨勢，術后1個月觀察組較對照組更高；與術前比，術后1、3個月兩組患者最佳矯正視力均呈逐漸降低趨勢，觀察組均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者術后3個月眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 對照組患者發(fā)生玻璃體再積血5眼（15.63%），視網(wǎng)膜裂孔3眼（9.38%），并發(fā)癥總發(fā)生8眼（25.00%）；觀察組患者玻璃體再積血2眼（5.41%），視網(wǎng)膜裂孔1眼（2.70%），并發(fā)癥總發(fā)生3眼（8.11%），兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2值=3.654， P>0.05）。

3 討論

DME會導致患者出現(xiàn)視力下降、視物變形等癥狀，對患者影響較大。玻璃體切割可有效切除DME患者混濁的玻璃體，恢復透明的屈光間質，促進視網(wǎng)膜復位，改善患者視力，但該術式在治療黃斑水腫時，需要對玻璃體及相關視網(wǎng)膜結構進行操作，容易對周圍組織造成一定的干擾和損傷[6]；內界膜剝除可解除對黃斑區(qū)的牽拉，減輕黃斑水腫，改變視網(wǎng)膜內多種細胞因子的分布和活性，改善血管通透性，減少液體滲漏到視網(wǎng)膜組織間隙形成水腫[7]。

本研究中，術后3個月觀察組患者療效、總有效率均高于對照組；術后1、3個月，觀察組患者CMT均低于對照組，RMS均高于對照組，這提示DME患者采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療，效果顯著。分析其主要原因為，玻璃體切割可通過切除部分混濁的玻璃體，去除玻璃體腔內的積血、積液及增殖膜等水腫組織，并清除黃斑區(qū)周圍的硬性滲出及纖維血管膜，從而改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，降低CMT；同時去除水腫組織后，會解除視細胞受到的壓迫，促使其恢復正常功能，從而提高RMS；內界膜剝除是在玻璃體切割基礎上進一步清除視網(wǎng)膜與玻璃體之間的結構分界，即內界膜，從而有助于完全清除玻璃體后皮質、黃斑前膜及增厚的內界膜，因此可以徹底解除黃斑區(qū)切線及垂直方向的牽拉力，促使黃斑中心凹恢復正常形態(tài)結構，從而降低CMT [8]。

本研究中，術后1、3個月，觀察組患者最佳矯正視力（logMAR）低于對照組；兩組患者術后3個月眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義。這提示DME患者采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療，可有效改善患者最佳矯正視力。玻璃體切割結合內界膜剝除通過切除混濁的玻璃體、剝除內界膜，可有效去除水腫源及牽拉因素，減少黃斑水腫，促使光線順利達到視網(wǎng)膜，從而改善患者視力。在玻璃體切割與內界膜剝除術中，由于切除部分玻璃體、剝除內界膜，患者術后可能存在炎癥反應、硅油或氣體填充物的殘留等問題，均會在一定程度上影響眼內的液體平衡，導致眼壓在短時間內出現(xiàn)波動，但在手術結束后會逐漸恢復正常[9-10]。此外，本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示兩種手術治療方案安全性均良好?？紤]也可能與選取例數(shù)不足有關，今后有待擴大例數(shù)，進行更為深入的研究。

綜上，采用玻璃體切割結合內界膜剝除治療DME患者，效果顯著，可有效降低CMT，提高RMS，改善最佳矯正視力，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

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