優(yōu)化胸痛救治流程對邊遠(yuǎn)山區(qū)STEMI患者救治效果的影響

基金項目：國家自然科學(xué)基金（82260883）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開發(fā)與推廣應(yīng)用項目（S2020116）

第一作者簡介：楊桂強，男，副主任醫(yī)師，研究方向：冠心病的基礎(chǔ)與臨床。Email：43908316@qq.com

▲通信作者：黃照河。Email：bshuangzhaohe@163.com

［本文引用格式］楊桂強，岑團，劉燕，等.優(yōu)化胸痛救治流程對邊遠(yuǎn)山區(qū)STEMI患者救治效果的影響［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（11）：967971.

【摘要】目的探討胸痛協(xié)同救治體系建設(shè)，優(yōu)化胸痛救治流程對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治效果的影響。方法選取右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸痛中心2020年1月至2023年12月救治的668例首診STEMI患者，按轉(zhuǎn)診方式和來院途徑分別設(shè)為常規(guī)轉(zhuǎn)診組203例、胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組465例。兩組患者均進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），比較兩組患者胸痛救治流程的時間節(jié)點、溶栓情況及溶栓再通情況、PCI術(shù)中并發(fā)癥、出院后3個月內(nèi)不良事件及再住院情況。

結(jié)果胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組的各項節(jié)點時間均短于常規(guī)轉(zhuǎn)診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組的溶栓比例、溶栓再通率較常規(guī)轉(zhuǎn)診組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。出院3個月后隨訪，胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組的不良事件發(fā)生率及再住院率低于常規(guī)轉(zhuǎn)診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。

結(jié)論胸痛協(xié)同救治體系建設(shè)明顯縮短STEMI患者救治時間，降低PCI術(shù)中并發(fā)癥，有助于改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死；胸痛協(xié)同救治體系；胸痛救治流程

中圖分類號：R542.2+2文獻標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2024.11.002

【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of the construction of chest pain collaborative treatment system and optimization of the chest pain treatment process on the treatment effect of acute STsegment elevation myocardial infarction （STEMI）.

Methods668 firstdiagnosis STEMI patients who were treated in the Chest Pain Center of Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities from January 2020 to December 2023 were selected. According to referral method and route to the hospital， patients were divided into routine referral group （203 cases） and chest pain collaborative treatment referral group （465 cases）. Both groups underwent emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. And then， the time nodes， thrombolysis and recanalization status， complications during PCI， adverse events within 3 months after discharge， and readmission status of chest pain treatment between two groups were compared.

ResultsThe time of each node in the chest pain collaborative treatment referral group was shorter than that in the routine referral group， and difference was statistically significant（Plt;0.05）. Thrombolysis rate and thrombolysis recanalization rate in the chest pain collaborative treatment referral group were higher than those in the routine referral group， and the difference was statistically significant（Plt;0.001）. After a 3month followup after discharge， the incidence rate of adverse events and readmission rate in the chest pain collaborative treatment referral group were lower than those in the routine referral group， and difference was statistically significant（Plt;0.05）.

ConclusionThe construction of chest pain collaborative treatment system can significantly shorten the treatment time of STEMI patients， reduce intraoperative complications of PCI， and help improve the prognosis.

【Keywords】acute STsegment elevation myocardial infarction（STEMI）; chest pain collaborative treatment system; chest pain treatment process

急性ST段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）是指冠狀動脈突然的阻塞，供血不足導(dǎo)致心肌缺血壞死的急癥。STEMI的病理機制為冠狀動脈斑塊的破裂、糜爛，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈完全的閉塞，心電圖上表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段的弓背向上抬高。STEMI病情危重，臨床病死率相當(dāng)高，一旦確診，需要及時規(guī)范治療。在胸痛中心，患者開始出現(xiàn)胸痛至心肌細(xì)胞恢復(fù)有效再灌注的總時間即為心肌缺血發(fā)生的總時間（FMC2W）。FMC2W決定STEMI的梗死面積、并發(fā)癥和預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死20分鐘后心肌細(xì)胞開始出現(xiàn)進行性損害、壞死，梗死3小時后心肌壞死面積約占心肌總面積的一半。若在急性心肌梗死3小時內(nèi)能夠恢復(fù)有效再灌注可以使得一半以上的心肌細(xì)胞免于缺血性壞死［1］。由此可見，F(xiàn)MC2W決定著心肌梗死面積的大小，盡快恢復(fù)心肌有效再灌注可以有效挽救瀕死的心肌細(xì)胞，縮小梗死面積，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。然而在我國，特別是在落后偏遠(yuǎn)地區(qū)，因沒有胸痛規(guī)范化管理及協(xié)同救治體系，導(dǎo)致STEMI患者心肌缺血時間延長，心肌梗死救治成功率低。研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)部分先進地區(qū)在構(gòu)建胸痛協(xié)同救治體系后，可以明顯縮短急性心肌梗死的救治時間，提高心肌梗死救治的成功率［2］，但縣域及邊疆地區(qū)由于地域、醫(yī)療條件及技術(shù)問題，在救治時間上更容易延遲。為了探討胸痛協(xié)同救治體系建設(shè)對STEMI患者的救治效果，分析優(yōu)化胸痛救治流程，我們展開了此項研究。

1對象與方法

1.1一般資料

選取右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸痛中心2020年1月至2023年12月救治的668例首診STEMI患者，將非胸痛協(xié)同救治單元和自行來院的203例患者納入常規(guī)轉(zhuǎn)診組，將胸痛協(xié)同救治單元的465例患者納入胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組。兩組患者均來自百色市各縣區(qū)，均在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院確診為STEMI且行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。

1.2病例選擇

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)第四版“心肌梗死全球定義”［3］，STEMI的診斷需要同時滿足2項標(biāo)準(zhǔn)：新出現(xiàn)的ST段抬高的心電圖表現(xiàn)和急性心肌損傷（cTn升高）。ST段抬高的診斷標(biāo)準(zhǔn)：相鄰2個導(dǎo)聯(lián)J點新出現(xiàn)ST段抬高，其中V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥1.5 mm（女性，無論年齡），≥2 mm（男性，≥40歲），≥2.5 mm（男性，lt;40歲），其他導(dǎo)聯(lián)≥1.0 mm。cTn升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）本研究所需的臨床資料不全；（2）既往有心肌梗死病史，既往行PCI術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）；（3）合并急性腦梗死、腦出血患者；（4）心電圖僅表現(xiàn)為新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者；（5）合并嚴(yán)重肝功能衰竭、腎功能衰竭患者；（6）沒有進行急診PCI術(shù)的STEMI患者。

1.3方法

1.3.1常規(guī)轉(zhuǎn)診組

自行來院或經(jīng)非胸痛協(xié)同救治單元救治的STEMI患者為常規(guī)轉(zhuǎn)診組。常規(guī)轉(zhuǎn)診組的患者自行聯(lián)系右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科轉(zhuǎn)運，入院后按常規(guī)急救流程完成急診PCI術(shù)。

1.3.2胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組

按胸痛協(xié)同救治單元救治的STEMI患者為胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組。胸痛協(xié)同救治單元的運行參考以下兩個標(biāo)準(zhǔn)：中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)［4］。按胸痛救治標(biāo)準(zhǔn)流程，操作流程為右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸痛中心與百色市各縣區(qū)醫(yī)院簽訂胸痛協(xié)同救治聯(lián)盟協(xié)議書，建立覆蓋所管轄的胸痛協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系。胸痛患者首次醫(yī)療接觸10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，20分鐘內(nèi)完成心肌梗死標(biāo)志物檢測，同時聯(lián)系右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸痛中心，利用微信群進行遠(yuǎn)程會診，指導(dǎo)轉(zhuǎn)運。遠(yuǎn)程會診明確是否行急診PCI術(shù)，如需PCI術(shù)則一鍵啟動導(dǎo)管室，患者“雙繞”實施急診PCI術(shù)，開通“罪犯血管”恢復(fù)血流。

1.3.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的胸痛救治流程時間節(jié)點、溶栓情況及溶栓再通情況、PCI術(shù)中并發(fā)癥、出院后3個月內(nèi)不良事件及再住院情況。胸痛救治流程時間節(jié)點包括首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時間（FMC2ECG）、癥狀至首次醫(yī)療接觸時間（S2FMC）、床旁肌鈣蛋白檢測時間、入門至導(dǎo)絲通過時間（D2W）、首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過時間（FMC2W）。PCI術(shù)中并發(fā)癥包括低血壓、惡性心律失常、慢血流/無復(fù)流、死亡、血管夾層及嚴(yán)重緩慢型心律失常。不良事件包括心絞痛、低血壓、暈厥、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死及復(fù)發(fā)心肌梗死、死亡。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料先進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；不服從正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗或四格表的確切概率法。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2結(jié)果

2.1一般資料

胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組中，男性358例，女性107例，平均年齡（61.60±13.67）歲；常規(guī)轉(zhuǎn)診組中，男性160例，女性43例，平均年齡（61.30±12.52）歲。兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

2.2胸痛救治流程時間節(jié)點比較

兩組患者S2FMC、FMC2ECG、床旁肌鈣蛋白檢測時間、D2W、FMC2W比較，胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組救治流程各節(jié)點時間均少于常規(guī)轉(zhuǎn)診組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），說明胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組的各項關(guān)鍵時間節(jié)點更為優(yōu)化。見表2。

2.3溶栓比例及溶栓再通率比較

兩組患者溶栓比例及溶栓再通率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），說明胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組較常規(guī)轉(zhuǎn)診組的溶栓比例多，溶栓再通率高。見表3。

2.4手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者手術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥（如低血壓、慢血流/無復(fù)流、死亡、惡性心律失常、血管夾層、嚴(yán)重緩慢型心律失常）比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)轉(zhuǎn)診組更容易出現(xiàn)慢血流/無復(fù)流及惡性心律失常，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5出院后3個月內(nèi)不良事件發(fā)生率及再住院率

剔除術(shù)中及住院期間死亡患者后，胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組有455例患者，常規(guī)轉(zhuǎn)診組有197例患者。比較兩組患者出院后3個月內(nèi)不良事件的發(fā)生率及再住院率，結(jié)果顯示常規(guī)轉(zhuǎn)診組出院后3個月內(nèi)不良事件發(fā)生率及住院率較胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表5。

3討論

急性心肌梗死救治的關(guān)鍵是盡快開通罪犯血管，恢復(fù)心肌血流，挽救瀕死的心肌細(xì)胞［5］。急性心肌梗死發(fā)病突然，時間就是心肌，時間就是生命，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療極其關(guān)鍵。早期進行急診PCI開通梗死的血管，恢復(fù)心肌有效血液灌注，才能有效地救治急性心肌梗死患者。然而，STEMI救治具有時間依賴性，關(guān)鍵在于盡量減少心肌缺血的總時間，美國的一項STEMI患者胸痛質(zhì)量改進研究顯示，通過區(qū)域醫(yī)療救治體系優(yōu)化院前急救系統(tǒng)、PCI醫(yī)院及非PCI醫(yī)院間的處置流程，進行區(qū)域醫(yī)療轉(zhuǎn)診組患者從首次入院到在接診機構(gòu)接受PCI術(shù)的時間明顯短于非區(qū)域醫(yī)療轉(zhuǎn)診組，且住院時間和4周內(nèi)重大不良心臟事件發(fā)生率低［6］。百色市中心城區(qū)與各個縣區(qū)的醫(yī)療資源主要集中在中心城區(qū)的右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和百色市人民醫(yī)院，郊縣因缺乏胸痛中心救治資源、設(shè)備及技術(shù)，常出現(xiàn)胸痛救治時間延長現(xiàn)象，急性心肌梗死救治成功率低。因此，建設(shè)胸痛協(xié)同救治體系對STEMI的救治具有重要意義。

本研究中，胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組的S2FMC、FMC2ECG、床旁肌鈣蛋白檢測時間、D2W、FMC2W明顯縮短，說明胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組的各項關(guān)鍵節(jié)點時間更為優(yōu)化。同時，規(guī)范建立胸痛協(xié)同救治體系，在無PCI條件的邊遠(yuǎn)地區(qū)盡可能溶栓以恢復(fù)心肌血液灌注，可以讓在胸痛系統(tǒng)救治體系管轄范圍內(nèi)的患者得到同質(zhì)化治療，縮短STEMI的缺血時間，提高心肌梗死救治成功率，為STEMI的預(yù)后奠定基礎(chǔ)，這與胸痛中心建立的初衷、理念息息相關(guān)。ZHANG等人對我國一線城市區(qū)域協(xié)同救治體系救治急性心肌梗死患者的效果研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域協(xié)同救治體系的完善縮短了救治時間，降低了院內(nèi)死亡人數(shù)［78］，在縣域?qū)嵭小靶赝粗行摹眳f(xié)同救治體系救治患者，亦可以有效縮短STEMI患者的救治時間，改善STEMI患者轉(zhuǎn)運PCI的救治成效及近遠(yuǎn)期預(yù)后［9］。

本研究中，常規(guī)轉(zhuǎn)診組溶栓比例及溶栓再通率較胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組明顯降低，而且PCI術(shù)中更容易發(fā)生惡性心律失常、無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象。心肌梗死后PCI術(shù)中無復(fù)流/慢血流現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴(yán)重威脅PCI患者的生命安全及影響急性心肌梗死患者的預(yù)后［10］。因此胸痛救治中心一直致力于如何縮短患者的總?cè)毖獣r間以減少無復(fù)流/慢血流等不良事件［11］，縮短STEMI的救治時間也就是縮短STEMI的總?cè)毖獣r間，可以有效降低心血管不良事件及院內(nèi)死亡率［12］。胸痛協(xié)同救治體系的優(yōu)點在于利用胸痛平臺一鍵啟動胸痛救治程序，以最短的時間開通患者堵塞的血管以恢復(fù)心肌血液灌注，縮短總的缺血時間，減少急性心肌梗死患者的不良事件，改善預(yù)后。本研究在患者出院3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)胸痛協(xié)同救治轉(zhuǎn)診組不良事件發(fā)生率及再住院率較常規(guī)轉(zhuǎn)診組明顯下降。胡娜妞等［13］研究發(fā)現(xiàn)采用胸痛協(xié)同救治體系的STEMI患者出院后1年內(nèi)再入院率、再梗死率、心源性死亡率較對照組明顯下降，說明胸痛協(xié)同救治體系不僅可以降低短期不良事件的發(fā)生率，對長期預(yù)后亦有明顯的改善作用。百色地區(qū)屬于少數(shù)民族邊疆地區(qū)，地域問題給急性心肌梗死患者的救治帶來了很大的困難，如何在邊疆地區(qū)縮短STEMI的總?cè)毖獣r間、減少不良事件發(fā)生及改善預(yù)后是胸痛協(xié)同救治體系的終極目標(biāo)，我們的研究發(fā)現(xiàn)，在區(qū)域內(nèi)實施胸痛協(xié)同救治體系可以減少急性心肌梗死不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后，說明胸痛協(xié)同救治體系適用于一線城市［78］，亦適用于基層醫(yī)院及邊疆地區(qū)，造福一方百姓。

然而，本研究僅收集了單一醫(yī)院胸痛中心的數(shù)據(jù)資料，為小樣本單中心研究，而且為非前瞻性研究，隨訪時間短，對1年之后的預(yù)后未能進一步評估，因此，研究結(jié)果可能存在偏倚，這是本研究的不足。未來，我們將進行大樣本多中心研究，以彌補本研究的不足。

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（收稿日期：2024-07-31修回日期：2024-10-12）

（編輯：潘明志）