中國醫(yī)保面臨的挑戰(zhàn)

黨的十八大以來，醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，對緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。但在整體制度框架、籌資機制、保障水平、健康促進、“三醫(yī)”協(xié)同改革以及多層次醫(yī)療保障體系建設等方面依然存在一些問題和挑戰(zhàn)。

因此，需要進一步加強頂層設計，從籌資、待遇保障、支付方式、價格調整和商業(yè)健康保險發(fā)展等方面進一步完善政策，推動醫(yī)保領域高質量發(fā)展。

發(fā)展現狀

中國基本醫(yī)療保險覆蓋已達95%以上人口。至2023年底，基本醫(yī)療保險參保人數達13.34億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（下稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”）人數為3.71億人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（下稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）人數9.63億人。目前，中國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網。

按照制度設計，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要采取工資按比例提取的方式進行籌資。其中，單位一般繳納工資比例為6%-

8%，個人繳納工資總額的2%左右。2022年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含生育保險）基金收入達20793.3億元，人均籌資達5694元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則主要采取定額籌資方式，中央設定最低政府補助和個人繳費標準，各地區(qū)可以根據經濟社會發(fā)展情況做出適當調整。得益于近年來政府財政投入的不斷加大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資規(guī)模也顯著提高。2022年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入10128.90億元；人均籌資達960元，比2012年增長2.07倍。

中國居民獲得的保障也在不斷提高。一是醫(yī)?；颊咦≡嘿M用報銷比例穩(wěn)步提高。2022年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用政策范圍內基金支付比例分別為84.2%和68.3%，實際報銷比例分別為69.9%和55.9%。

二是門診服務保障力度不斷增強。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普遍開展門診慢性病和特殊疾病保障，納入疾病的數量和保障水平逐年提高。2021年，職工醫(yī)保將參保人普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，報銷比例超50%。

三是保障范圍顯著拓展。截至2023年，中國醫(yī)保藥品目錄內包含藥品達3088種，包含74種腫瘤靶向藥、80余種罕見病用藥。

不少新藥、好藥和救命藥以及無痛手術、微創(chuàng)手術等高端診療技術在過去五年納入醫(yī)保報銷范圍。

其次，基本醫(yī)保“杠桿”作用明顯增強。

一是支付方式改革取得積極進展。2023年，全國有超九成統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費。支付方式改革在保障醫(yī)?；鸢踩⒌贡漆t(yī)院提升管理水平以及降低群眾看病的負擔等方面的效果正在逐步顯現。

二是充分發(fā)揮單一購買方優(yōu)勢，推動集中帶量采購。國家組織集采333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關節(jié)等八種高值醫(yī)用耗材平均降價超80%；連同地方聯(lián)盟采購，累計減負約5000億元。

三是助力“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。在大幅降低藥品耗材價格的同時，適當調整手術、護理等體現技術勞務價值和能力的醫(yī)療服務項目價格，支持完善醫(yī)務人員薪酬補償機制。

最后，中國已初步建立起多層次醫(yī)療保障體系。

在基本醫(yī)保范疇，中國已經形成了基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度。其中，基本醫(yī)療保險為全體國民提供基本醫(yī)療保障，大病保險和醫(yī)療救助則針對重病患者和特殊困難群眾進行托底保障。

此外，中國商業(yè)健康保險市場快速發(fā)展。保費收入從2012年863億元增長至2022年8693億元，年均復合增長率達到26%，增速顯著高于其他險種。據中國保險行業(yè)協(xié)會數據，商業(yè)健康險目前覆蓋人群約7.5億人，特別是惠民保作為普惠性質的商業(yè)健康險，近年來快速覆蓋全國百余個城市，成為中國多層次健康保障體系中的重要組成部分。

主要問題

首先，基本醫(yī)保制度分割和碎片化造成群體和地區(qū)不平衡問題較為突出。

一是除了覆蓋人群不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在籌資機制、籌資水平和保障水平等方面存在較大差異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民。

二是各地醫(yī)?；I資水平和保障水平也存在明顯差異。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為例，2022年北京、上海人均籌資分別為2785元和2735元，而吉林和廣西兩地的同期人均籌資分別只有616元和859元。

三是醫(yī)保制度碎片化影響流動人口與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員。其中，居民醫(yī)保以戶籍為依據參保，職工醫(yī)保與勞動合同相關聯(lián)。這些制度安排使流動人口和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保付出的成本均要高于當地居民及職工醫(yī)保參保人，造成這類人群的參保率較低。有研究表明，在全國參保率穩(wěn)定于95%以上的情形下，兒童的參保率為70%，而流動兒童的參保率在50%以下。

其次，基本醫(yī)?；I資機制有待進一步完善。

一是醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性受到挑戰(zhàn)。雖然從全國數據來看醫(yī)?；鹂梢詫崿F收支平衡，但是部分地區(qū)收支平衡壓力較大，不少統(tǒng)籌區(qū)的基金結存早已越過“滿足六個至九個月支付需求”的紅線。

二是居民醫(yī)保個人繳費采取等額繳費制導致公平性問題。自制度建立以來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一直采取按照人頭繳納等額醫(yī)保費的做法。這種籌資機制造成不同支付能力的參保者負擔嚴重失衡。有研究發(fā)現，低收入組居民的醫(yī)保繳費負擔是高收入組的10倍以上。

三是隨著人口老齡化，退休職工不繳費所帶來的醫(yī)?；饓毫栴}逐步凸顯。按照現行政策，退休人員及其單位均不再繳納醫(yī)保費。伴隨退休人員日益增多，這一政策會給職工醫(yī)?；鸬呢攧湛沙掷m(xù)性帶來較為嚴重沖擊。

再有，保障水平仍有較大提升空間。

考慮起付線、封頂線、目錄外費用等因素，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際報銷率只有70%和50%左右。同時，大病保險和醫(yī)療救助兜底能力較為有限，無法解決人民群眾重大疾病醫(yī)療的后顧之憂。2022年，中國個人現金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重為27.0%。雖然相較于2012年有明顯下降，但是與世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導的15%目標，以及經合組織（OECD）國家平均水平仍有較大差距。

在操作過程中，中國的醫(yī)療保險管理部門往往設定醫(yī)療保險基金的支付上限。在發(fā)達國家則恰恰相反，保險機構往往設定參保者個人支付的上限，以防范參保者個人重大財務風險。我們團隊研究發(fā)現，中國災難性醫(yī)療支出發(fā)生率較高，遠高于俄羅斯、馬來西亞等與中國經濟發(fā)展水平相似的國家。

其四，基本醫(yī)療保險的健康促進作用有待提高。

根據《中華人民共和國社會保險法》，我們基本醫(yī)療保險的支付范圍主要在醫(yī)療。這一規(guī)定導致中國醫(yī)療保險的資金無法購買預防性服務，也無法與公共衛(wèi)生經費、重大疾病防治經費進行有效的資金整合與對接。

事實上，醫(yī)療保險資金購買一定程度的預防服務、公共衛(wèi)生服務和健康管理服務是國際通行做法，能夠更好地促進人群健康，也能降低醫(yī)療保險的長期支出。相反，如果只鼓勵“就醫(yī)”，則有可能會增加人的不健康的行為，造成“事前道德風險”。

最后，是多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展不充分。

一是商業(yè)健康險規(guī)模有限。盡管商業(yè)健康險發(fā)展迅速，但其在中國醫(yī)療總費用支出中的占比仍然非常有限；二是商業(yè)健康險產品供需錯配，目前市場上的商業(yè)健康險產品存在“保健康人，不保非標體”“保短期，不保長期”“保醫(yī)保內，不保醫(yī)保外”等問題，基本醫(yī)保與商保的保障人群存在大量重疊，醫(yī)療服務提供方以公立醫(yī)院為主，抑制了參保人購買商業(yè)健康保險的欲望；三是慈善醫(yī)療并未受到應有重視，缺少具體的促進慈善醫(yī)療發(fā)展的政策，亦缺乏必要的監(jiān)管，一些不良慈善醫(yī)療募捐案例的曝光使公眾對慈善醫(yī)療的信任受損。

對策建議

針對以上問題，筆者的建議如下：

第一，進一步整合醫(yī)保制度。首先探索進一步將職工與居民分設的醫(yī)保制度合并為一個制度，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受公平的醫(yī)保待遇?？紤]到其復雜性和敏感性，可以率先在深圳、上海等發(fā)達城市進行試點；其次提高醫(yī)保資金統(tǒng)籌層次。在“十四五”時期，進一步做實醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌，并在部分地區(qū)探索建立省級統(tǒng)籌機制；最后是做好各類醫(yī)保制度的銜接工作。重點做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險和大病保險的銜接機制，同時在長期護理保險制度頂層設計時，充分考慮長期護理保險與基本醫(yī)療保障制度有機銜接。

第二，多措并舉，完善籌資機制。建立健康稅政策，拓展醫(yī)保資金來源很有必要。如進一步提高煙草稅和酒稅稅率，開征含糖飲料稅，以此作為健康稅，用于政府醫(yī)?；鹧a助和其他政府衛(wèi)生投入。既能建立更為穩(wěn)定的政府衛(wèi)生投入稅收來源，也有助于減少不健康行為。

另外，改革目前居民醫(yī)保繳費等額繳費機制，變成以綜合收入和資產為基數進行繳費，或者按照收入、財產、年齡、性別、生活水平等進行綜合評估，確定居民的繳費點數，體現籌資機制的公平性。

第三，優(yōu)化醫(yī)保目錄和待遇設計，提高保障水平。

首先要進一步引導疾病預防和管理以及基本醫(yī)療服務的提供和使用。通過在醫(yī)保目錄內納入更多預防和保健服務，以及設置不同的報銷比例，促進基層醫(yī)療服務利用和疾病的預防、早期診斷和治療，從而控制醫(yī)療費用的增長，并改善人民群眾的健康狀況。

還有探索建立個人自付費用封頂機制。根據個人收入情況，建立不同的個人自付費用封頂線。即當個人支付醫(yī)療費用超過封頂線后，由第三方“全額買單”，從而降低災難性醫(yī)療支出和因病致貧發(fā)生率。

另外，還要進一步提升循證決策意識，將衛(wèi)生技術評估更好用于醫(yī)保準入和目錄調整。在準入、定價和報銷準入、合理應用及淘汰等管理環(huán)節(jié)引入衛(wèi)生技術評估證據，支持高質量決策，實現以價值醫(yī)療為導向的政策制定過程。同時，建立醫(yī)療服務項目和藥品成本效益分析的國家數據庫，為醫(yī)保目錄修改和評估提供關鍵信息。

第四，深化支付方式和醫(yī)療服務價格改革。

一是引入按質量支付作為附加支付方式，DRG、DIP等醫(yī)保支付方式混合使用，以激勵醫(yī)療服務質量提高。目前的支付方法主要起控費作用，缺乏對于醫(yī)療質量和健康結果的激勵。這就需要引入按質量支付來引導供方對于醫(yī)療質量的重視。

二是試點按人頭支付，結余留用，以促進慢性病的持續(xù)管理。選擇一些重點疾病，如糖尿病或高血壓進行試點。按人頭支付的范圍可以包括預防性服務、門診服務和一段時間內的住院治療服務。天津按人頭支付方式改革顯示，按人頭付費能夠激勵服務團隊對高成本和高風險患者進行有效管理，最后降低總體醫(yī)療費用。

三是擴大醫(yī)療服務價格改革。對醫(yī)療服務進行全成本核算，在保證基金可持續(xù)的前提下，進一步提高能夠體現醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務價格，推動公立醫(yī)院運行機制和醫(yī)務人員薪酬體制改革。

第五，進一步發(fā)展商業(yè)健康保險。

一是明確功能定位和需求。商業(yè)健康保險發(fā)展應以中高收入階層為目標群體，圍繞基本醫(yī)保外的藥物、服務和自付費用開發(fā)各種有吸引力的產品，激發(fā)中高收入群體購買積極性；

二是推動信息共享。在確保醫(yī)保數據信息安全的前提下，推進醫(yī)保個人信息授權查詢和使用試點，提升商保產品質量和經辦效率；

三是完善監(jiān)管和市場秩序。建立健全商業(yè)健康保險市場的監(jiān)管體系，規(guī)范市場行為，促進理賠政策和條款透明化，簡化理賠程序，縮短理賠周期，保護消費者權益。

編輯：王小