疏肝健脾針法治療腹瀉型腸易激綜合征穴位機制研究

占道偉，孫建華，徐陸周，吳曉亮

(1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 針灸康復科，江蘇 南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)院 消化科，江蘇 南市 210029))

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種生物—心理—社會病癥，臨床表現為排便習慣及大便性狀異常伴腹痛、腹脹、黏液便的綜合征[1-3]。IBS是最常見的慢性功能性胃腸病之一,在全世界成年人和青少年中IBS發(fā)病率高達10%～20%[4-5],而國內流行病學調查報道其發(fā)病率約為5.6%[6],嚴重影響患者的生活質量,并且近年來發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢[7]。我院針灸康復科孫建華主任醫(yī)師等通過中醫(yī)辨證論治，并融合現代醫(yī)學對腸易激綜合征的發(fā)病機制認識，著手臨床治療及實驗研究，形成了以疏肝健脾針法為代表的治療方法，可有效降低患者腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀的發(fā)作程度和頻率，明顯緩解患者伴隨的排便不盡感，在改善患者生活質量方面有明顯的提高，其中亦包括煩躁不安、沖突行為、飲食限制、社會反應等方面，與藥物對照組相比，針刺治療更具有優(yōu)勢[8]。疏肝健脾針法選取天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會、印堂為主穴，旨在調肝理氣、健脾止瀉及健腦調神。本文就疏肝健脾針法治療腹瀉型腸易激綜合征探尋其主要選穴機理，并結合現代臨床及實驗研究作一淺析。

1 IBS的概況

1.1 IBS的中醫(yī)病因病機認識 中醫(yī)學中沒有“腸易激綜合征”這一病名，但根據IBS的臨床表現與特征，可以歸屬到中醫(yī)泄瀉、便秘病癥范疇，分為腹瀉型、便秘型及腹瀉便秘交替型3種類型。其病因主要有外邪內侵、勞役稟賦、飲食不節(jié)、情志失調等幾個方面[9-10]，其中情志失調尤為受到重視?！毒霸廊珪分赋觯骸胺灿雠瓪獗阕餍篂a者，必先怒時挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾胃受傷而然?！薄蹲C治要訣》云：“氣秘者，因氣滯后中迫痛，煩悶脹滿，大便結燥而不通?！笨梢?，情志失調，影響氣機升降，若患者以肝郁脾虛為主，則表現為腸道運化失司，以致腹瀉；若以氣滯為主，肝失疏泄，不能協同脾胃運化，致大腸氣化不利，腑氣不通，則可見便秘[11]。吳兵等[12-16]分析近15年來5 000余篇關于IBS文獻報道，表明肝郁、脾虛、濕盛是IBS發(fā)病的主要病機，綜合各家臨床經驗，提出IBS基本病機為肝脾失調，脾虛運化失常，肝郁氣機阻滯，內生濕濁、濕熱、食滯、寒凝等病理產物,從而導致IBS。亦有人[17-19]認為IBS病位在腸腑,發(fā)病主要與肝膽的疏泄、脾胃的運化和升清降濁功能及腎的溫熙、主司二便的功能失調有關，病機的重點是氣機失調及傳導失職?？傊斡羝⑻撌瞧浠静C，肝郁是本病致病的關鍵，而脾虛則是中心，因肝與脾在生理上相互依存，在病理變化上相互傳變、相互影響。正如《醫(yī)方考》云“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實故令痛瀉”。

1.2 IBS的現代機制研究 IBS的病因和發(fā)病機制尚未完全明確，已知的因素包括胃腸道動力異常、內臟高敏感性、炎癥、腦腸軸和精神異常等多個方面[20]。目前國外研究已發(fā)現有數10種胃腸激素和神經遞質參與了IBS的發(fā)病機制[21]，其中，5-羥色胺(5-HT)、膽囊收縮素(CCK)、血管活性腸肽(VIP)、P物質(SP)、降鈣素基因相關肽(CGRP)、促腎上腺皮質激素釋放激素(CRF)、神經降壓素(NT)等屬于直接作用于胃腸道感覺神經末梢或平滑肌細胞相應受體而調節(jié)腸道感覺和運動的腦腸肽[22]系統。Banks[23]等研究表明，VIP主要通過與腸上皮細胞VPAC1受體(屬血管活性腸肽受體)作用后刺激水電解質分泌，而給予VIP拮抗劑(PG 97—269)后，它不但能抑制VIP引起腸黏膜水電解質分泌和轉運，并能減少霍亂毒素和大腸桿菌腸毒素等引起水電解質分泌。Grider等[24]發(fā)現，刺激荷蘭豬的結腸黏膜，黏膜細胞釋放大量5-HT,與含有CGRP感覺神經面的5-HT4受體結合，會放大結腸蠕動反射。

2 疏肝健脾針法治療IBS-D

結合相關文獻[25]表明，針刺治療可影響腸易激綜合征患者的中樞神經系統、免疫系統及內分泌系統，從而對機體進行多環(huán)節(jié)、多靶點、多層次的綜合調控。本疏肝健脾針法，選取天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會、印堂為主穴，諸穴合用，旨在疏肝健脾、理氣止瀉和健腦調神?，F結合國內外文獻，闡述其作用機制如下。

2.1 足三里、三陰交及太沖——疏肝健脾 足三里為足陽明胃經五腧穴的合穴，為胃的下合穴，“合治內腑”，如《四總穴歌》用“肚腹三里留”高度地概括了其調理脾胃、寬腸消滯、清熱化濕、降逆利氣、善治脘腹疾病的作用?！肚Ы鹨怼吩疲骸爸鞲怪泻洕M，腸中雷鳴，氣上沖胸，喘不能久立，腹痛”。有實驗[26]證實電針刺激“足三里”穴可提高正常大鼠和免疫抑制大鼠的腦垂體和外周血中ir-SP、ir-VIP的含量,達到對胃腸道免疫的正向調節(jié)，從而實現對胃腸道疾病及功能的調整作用。曹東元等[27]亦通過電刺激大鼠“足三里”發(fā)現結腸P物質(substance P,SP) 含量顯著增高,可促進胃腸運動。

三陰交作為足三陰經經氣交會之穴，分別與肝、脾、腎及六腑相聯系，其氣輸注匯聚于胸部和背俞穴?；收f：“臟腑腹背，氣相通應”?！躲~人》曰：主脾胃虛弱，心腹脹滿，不思飲食，脾痛身重，四肢不舉，腹脹腸鳴，溏泄食不化，痃癖，腹寒”。郭曉樂等[28]通過臨床治療發(fā)現，針刺三陰交穴可糾正機體內部神經—內分泌—免疫系統失調，從而在免疫、神經體液以及內分泌機制上發(fā)揮療效。

太沖，足厥陰肝脈所注為輸穴，《銅人》針三分，留十呼，灸三壯。主心痛脈弦，……溏泄，遺溺”。按照層次解剖分析，其中各層次分布著來自第5腰神經的內皮神經、來自腓總神經的腓深神經，以及來自第1、2骶神經的足底外側神經等。有學者[29]認為針刺穴位時，感覺沖動是通過分支的傳入軸突影響到內臟的功能和感覺或對某些臟器的活動產生影響?？上攵槾烫珱_可通過分支刺激雙重支配臟腑和體表的神經元，實現低位神經元的相關臟腑調整作用。

足三里為胃經之合穴，又是胃腑的下合穴，“合治內腑”；三陰交為肝、脾、腎三者經氣交會之穴，有健脾養(yǎng)肝強腎，清心醒腦養(yǎng)血安神之功效；太沖為肝經之輸穴，陰經“輸并于原”，其穴性主瀉[30]，瀉太沖疏肝解郁，補足三里及三陰交培土以健脾，適用于以肝郁脾虛為主要病因的IBS-D。有實驗[31]表明，電針足三里穴對IBS-D大鼠異常增加的腸道運動有明顯的抑制作用，而胃腸動力和內臟感覺相互影響，受腦腸軸支配與調控，通過腦腸軸之間的神經內分泌網絡的雙向環(huán)路[32]進行胃腸功能的調節(jié)。張學君等[33]基于此腦腸軸學說認為，針灸療法的治療過程貫穿了治神的思想，這對以“形神合一論”為指導治療心身疾病具有重要的理論和臨床價值，并契合中醫(yī)“天人一體觀”的宏觀整體治療觀。

2.2 天樞、上巨虛——理氣止瀉 天樞穴作為足陽明胃經穴、大腸募穴，文獻記載天樞穴有疏調腸腑、消食導滯、化濕和中、制瀉止痛、理氣通便之功，擅治各種腸腑病及腸腑相關病證?！夺樉募滓医洝分性唬骸案姑浤c鳴，……腹中痛濯濯，冬日重感于寒則泄，當臍而痛，腸胃間游氣切痛，食不化，不嗜食，身腫俠臍急，天樞主之”。有研究[34]表明，針灸脾虛泄瀉大鼠天樞穴可使CD4+細胞含量增加，SIgA分泌增加，CD4+/CD8+比值趨向正常，增強腸道局部細胞免疫功能。針灸天樞穴對IBS免疫系統存在不同程度的激活,主要表現在免疫細胞及免疫活性物質表達異常，如T淋巴細胞及亞群、免疫球蛋白、炎性細胞因子異常[35-36]等。上巨虛穴作為大腸下合穴，《針灸大成》曰“主臟氣不足，……大腸冷，食不化，飧泄，勞瘵，夾臍腹兩脅痛，腸中切痛雷鳴”?，F代實驗[37-38]顯示，電針大鼠上巨虛穴可降低其結腸中SP含量及血清NO、NOS,顯著增加結腸中的VIP含量，而VIP可抑制胃腸道，降低胃腸運動，減輕腸道高敏狀態(tài)和動力功能紊亂，達到減輕內臟痛敏作用。

2.3 百會與印堂——健腦調神 百會：一名三陽，一名五會，一名巔上，一名天滿?！端貑枴贰搬標姆?。主頭風中風，言語謇澀，……心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，無心力”。印堂：在兩眉中陷中是穴。《針灸大成》云：“思慮勞傷心脾，灸百會、印堂?！敝嗅t(yī)認為人體情志主要由心、肝兩臟調節(jié)，人體情志調和,則五臟六腑功能正常。IBS作為一種慢性心身病癥，主取百會及印堂2穴,針之可健腦調神。有研究[39-40]表明，精神、心理等多種因素與IBS的發(fā)生、發(fā)展有關,因它們與腸道動力失調以及內臟神經高敏感之間密切相關，通過復雜的通路影響腸活動，從而加重腸易激綜合征。羅伯托·岡薩雷斯等[41]通過電針百會、印堂2穴并對受試者進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項測評發(fā)現，在治療第11次后受試者抑郁癥癥狀可得到有效地控制及降低，經分析后證實電針此2穴在改善人體內部平衡方面具有調節(jié)作用，尤其是心理神經內分泌免疫軸，能夠改善抑郁癥所有的病理生理。

3 結語

疏肝健脾針法治療腹瀉型腸易激綜合征，選穴以足陽明胃經為主，涉及足厥陰肝經與足太陰脾經，并注重健腦調神，結合督脈以調理陽脈，督導全身陽氣。而疏肝健脾針法所取穴位，如百會、印堂、天樞、足三里、上巨虛、三陰交及太沖等，與氣街所提及之頭、胸、腹、脛四街，不謀而合。其中腹氣街、脛街的存在，為疏肝健脾針法與肝、脾二臟的聯系及其臨床應用提供了經絡學理論依據。

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