產(chǎn)科危重癥的早期識別與防治

1.羊水栓塞

羊水栓塞（AFE）是由于羊水進入母體血液循環(huán)，而引起的肺動脈高壓、低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血以及多臟器功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。此病起病急，病情兇險，難以預(yù)測，病死率高，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。發(fā)病率為1.9～7.7/10萬，死亡率高達(dá)80%。

羊水栓塞的發(fā)病原因不明，可能與羊膜腔內(nèi)壓力過高、血竇開放、胎膜早破有關(guān)。多見于高齡初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤的孕婦，剖宮產(chǎn)或刮宮術(shù)等也可能是羊水栓塞的誘發(fā)因素。

臨床中，70%的羊水栓塞發(fā)生在陰道分娩時，19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)時，大多發(fā)生在分娩前2小時至產(chǎn)后30分鐘之間，典型癥狀有低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙，急救原則包括保持氣道通暢、維持有效供氧、積極搶救循環(huán)衰竭、糾正凝血功能障礙及適宜的產(chǎn)科干預(yù)。

為了有效預(yù)防羊水栓塞，在妊娠期，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)羊水過多時，在排除胎兒發(fā)育異常后，應(yīng)該積極治療孕婦的并發(fā)癥，比如孕期貧血、妊娠期糖尿病，同時，還應(yīng)該指導(dǎo)孕婦飲食起居，避免劇烈運動，避免深度彎腰等動作，以免導(dǎo)致胎膜早破，引起不良結(jié)局。在分娩過程中，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓，觀察陰道出血及精神、神志等情況。如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道出血不多，而血壓下降時，應(yīng)該警惕羊水栓塞；或者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦突然嗆咳、呼吸急促、憋氣、寒戰(zhàn)，或者產(chǎn)婦突然煩躁、焦慮，或者胎心減速、基線異常等，應(yīng)重視羊水栓塞的前驅(qū)癥狀，及早識別，及時處理。

2.子宮破裂

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，子宮破裂發(fā)生率為0.5%～1%，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因之一。

子宮破裂的病因包括——

（1）子宮手術(shù)史：是近年來導(dǎo)致子宮破裂的主要原因，多見于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤挖除術(shù)等。

（2）產(chǎn)程受阻：在分娩中，骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、軟產(chǎn)道梗阻、巨大兒等均可導(dǎo)致胎先露下降受阻，子宮下段過分伸展變薄導(dǎo)致子宮破裂。

（3）子宮收縮藥物使用不當(dāng)：在胎兒前肩娩出前，過早使用縮宮素，或縮宮素用量用法不當(dāng)，或孕婦對縮宮素過于敏感，引起子宮收縮過強而引起子宮破裂。

（4）產(chǎn)科手術(shù)損傷：在宮口未開全時，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或高位產(chǎn)鉗時，或者毀胎術(shù)等，可造成宮頸裂傷延及子宮下段；或者胎盤粘連強行剝離胎盤時，助產(chǎn)不當(dāng)都有可能導(dǎo)致子宮破裂。

子宮破裂多發(fā)生于分娩期，具有發(fā)病急、進展快等特點，若不能及時診斷并處理，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，甚至危及生命。因此，一旦發(fā)生急性子宮破裂，應(yīng)立即組織搶救團隊，盡早實施手術(shù)治療，以減少出血、降低產(chǎn)婦死亡率。其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛加劇并呈持續(xù)性、病理性縮復(fù)環(huán)、胎心異常等。在分娩中，胎心監(jiān)護提示胎心減弱或次數(shù)降低，產(chǎn)婦腹痛加劇，可伴有面色蒼白、煩躁不安、呼吸困難、出冷汗、四肢濕冷等。此時，若未能及時發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)進展，則會導(dǎo)致子宮破裂的嚴(yán)重后果。臨床上可通過病史、體格檢查及影像學(xué)檢查進行輔助診斷。子宮破裂一旦確診，應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml，是分娩嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙是其主要病因。

在胎兒娩出后立即發(fā)生的陰道出血，色鮮紅，多考慮軟產(chǎn)道損傷，應(yīng)立即檢查宮頸、陰道及會陰，若發(fā)現(xiàn)宮頸及陰道壁裂傷，及時給予縫合止血。在胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)的陰道出血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道出血較多，應(yīng)考慮宮縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒和胎盤娩出后，陰道持續(xù)出血且不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙；失血導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛而陰道出血不多時，應(yīng)考慮陰道壁血腫。

發(fā)生產(chǎn)后出血時，需要緊急處理，準(zhǔn)確評估出血量，根據(jù)出血原因，對癥處置。以陰道分娩時宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血為例，首先需要按摩子宮，應(yīng)用縮宮劑，加強宮縮，迅速止血；必要時行宮腔填塞、子宮壓縮縫合術(shù)、結(jié)扎血管、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)，嚴(yán)重時切除子宮。

產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦的危害極大，處理產(chǎn)后出血，重在預(yù)防。加強圍產(chǎn)期保健，積極治療并發(fā)癥，糾正貧血，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危人群，專案管理，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。在分娩期，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程過長，正確處理第一產(chǎn)程，積極處理第三產(chǎn)程。對有高危因素的產(chǎn)婦，在胎兒前肩娩出后，及早使用縮宮素；產(chǎn)后2小時內(nèi)，密切監(jiān)測產(chǎn)婦的血壓、陰道出血情況、膀胱充盈情況，及早發(fā)現(xiàn)出血和休克。同時鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱，與新生兒早接觸，早開奶，以促進子宮收縮，減少出血量。

4.子癇前期

子癇前期是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康。是指懷孕前血壓正常的孕婦，在妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和/（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常?？砂橛心虻鞍住?.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）?；螂m無蛋白尿，但合并下列任何一項者：血小板減少（血小板<100×10⁹/L）；肝功能損害（血清轉(zhuǎn)氨酶水平為正常值2倍以上）；腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或為正常值2倍以上）；肺水腫；新發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡≥40歲、既往有子癇前期病史、高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖、子癇前期家族史、多胎等，均與子癇前期的發(fā)生有關(guān)。子癇前期的主要生理變化為全身的小動脈痙攣和血管內(nèi)皮損傷，是妊娠期高血壓疾病的進展，可累及孕婦心、肝、腦、腎等多個臟器，如果不能及時有效地處理會危及母嬰生命。子癇前期的治療目的是控制病情，延長孕周，盡可能保障母兒安全。治療原則主要是降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等，密切監(jiān)測母兒情況，適時終止妊娠。

子癇前期的預(yù)防包括——

（1）個性化管理：在妊娠早期，詳細(xì)詢問病史，篩查高危因素，嚴(yán)格執(zhí)行孕產(chǎn)婦的五色管理，建立專案病例，專案管理。

（2）做好監(jiān)測：鼓勵孕婦適度鍛煉，合理安排休息，控制體重，監(jiān)測血壓。

（3）孕期補充鈣劑：建議孕婦補鈣每日口服1.5～2.0g；

（4）抗凝治療：對于子癇前期高危人群，建議于孕11～13+6周，開始口服阿司匹林100～150mg，至孕36周，或者至妊娠終止前5～10天停用。

5.其他

羊膜腔感染可引起宮腔感染、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)和新生兒敗血癥，嚴(yán)重者死亡。感染發(fā)生后，如果能夠及時識別并進行適當(dāng)治療，有可能挽救母嬰生命。羊膜腔感染多繼發(fā)于胎膜早破后，對于持續(xù)性陰道流液伴胎心率異常的孕婦應(yīng)考慮到羊膜腔感染的可能性；超聲提示羊水過少或無羊水流出時，也應(yīng)懷疑羊膜腔感染。對于疑似羊膜腔感染者，需要監(jiān)測孕婦體溫、感染指標(biāo)，必要時行陰道分泌物檢查及藥敏試驗。在分娩前，如果患者已確診為羊膜腔感染應(yīng)立即行緊急剖宮產(chǎn)；術(shù)前、術(shù)后應(yīng)給予高效、足量的抗生素治療。

綜上，產(chǎn)科危重癥發(fā)病率高、病情發(fā)展快，給臨床帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉掌握相關(guān)疾病的發(fā)病特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則，加強產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)科危重癥的早期診斷及處理意識，以降低其病死率。