老年糖尿病患者需重視防范并發(fā)癥

老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通人群并無(wú)二致，真正令人擔(dān)憂的并非疾病本身，而是其可能引發(fā)的各種并發(fā)癥。糖尿病并發(fā)癥主要分為慢性并發(fā)癥和急性并發(fā)癥兩大類。慢性并發(fā)癥較為常見(jiàn)，發(fā)病過(guò)程緩慢且隱匿，但一旦出現(xiàn)，往往難以逆轉(zhuǎn)，目前尚無(wú)有效的治療措施；而急性并發(fā)癥則發(fā)病迅速，病情通常較為危重，若治療不及時(shí)，可能危及患者的生命。因此，對(duì)于老年糖尿病患者而言，了解并知曉糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要。

慢性并發(fā)癥：從頭到腳都受累

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，在老年人群中尤為常見(jiàn)，且常伴隨著多種嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥。

糖尿病腎病

糖尿病腎病是我國(guó)慢性腎臟病的主要原因之一。部分1型糖尿病患者，在病程超過(guò)5～10年后，可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎?。欢?型糖尿病患者，在確診時(shí)可能已經(jīng)存在腎臟病變。若糖尿病腎病不能得到有效控制，最終將發(fā)展為終末期腎病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

老年糖尿病患者在確診時(shí)，應(yīng)篩查尿白蛋白與肌酐比值（UACR）和血肌酐（用于計(jì)算eGFR，即估算的腎小球?yàn)V過(guò)率）。同時(shí)，采用UACR和eGFR進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)不同的腎功能狀態(tài)確定復(fù)查頻率，有助于發(fā)現(xiàn)早期的腎臟損害。根據(jù)UACR增高和/或eGFR下降，同時(shí)排除其他因素導(dǎo)致的慢性腎臟病，即可做出臨床診斷。需要注意的是，不建議常規(guī)進(jìn)行腎臟穿刺活檢。

隨機(jī)尿檢測(cè)UACR是最為簡(jiǎn)便的篩查方法。當(dāng)UACR大于30mg/g時(shí)，即被認(rèn)為升高。但需要注意的是，劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、血糖或血壓明顯升高等因素，都可能導(dǎo)致UACR升高。eGFR是評(píng)價(jià)腎功能的重要手段之一，但老年人可能由于體質(zhì)量低、蛋白質(zhì)攝入少而導(dǎo)致eGFR假性正?；?，因此單獨(dú)使用eGFR對(duì)老年人腎功能的判斷意義有限。

糖尿病相關(guān)眼病

糖尿病與多種眼病密切相關(guān)，這些眼病可導(dǎo)致患者視力下降甚至失明，從而增加老年患者無(wú)法參與社會(huì)活動(dòng)以及發(fā)生意外事故的風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者在確診時(shí)，應(yīng)進(jìn)行眼底檢查，必要時(shí)可至眼科進(jìn)行全面檢查，此后至少每年篩查1次。

常規(guī)檢查應(yīng)包括視力、眼壓、眼表及眼底檢查，重點(diǎn)篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫等病變，同時(shí)也要檢查是否存在白內(nèi)障、青光眼和眼干燥癥等眼部疾病。

糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，具有多種臨床表現(xiàn)，病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)。中樞神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為腦卒中等疾??；而周圍神經(jīng)病變則主要包括遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變和糖尿病自主神經(jīng)病變。

糖尿病自主神經(jīng)病變涉及心臟自主神經(jīng)、胃腸道及泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)和泌汗功能等多個(gè)方面，臨床表現(xiàn)多樣，包括低血糖無(wú)感知、靜息心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、勃起障礙、神經(jīng)源性膀胱以及泌汗功能異常等。遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變患者，臨床上則表現(xiàn)為雙側(cè)肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常。

對(duì)于新診斷的老年糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行該并發(fā)癥的評(píng)估，具體包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、小纖維功能（溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué)）和大纖維功能（壓力覺(jué)、踝反射和振動(dòng)覺(jué)）評(píng)估，此后每年進(jìn)行篩查。此外，每年還應(yīng)進(jìn)行10克尼龍絲測(cè)試，以早期識(shí)別足潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病痛性神經(jīng)病變

糖尿病痛性神經(jīng)病變的典型表現(xiàn)為燒灼痛、針刺痛或槍擊樣（電休克）痛，伴有感覺(jué)異常，多種癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，且夜間加重。神經(jīng)痛會(huì)干擾患者的日常生活，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致殘疾和精神疾病。因此，應(yīng)注重糖尿病患者睡眠和情緒障礙的評(píng)估和治療。

下肢動(dòng)脈病變和糖尿病足

下肢動(dòng)脈病變是一種外周動(dòng)脈疾病，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄或閉塞。糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變通常是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變。研究顯示，我國(guó)50歲以上2型糖尿病患者中，下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變的總患病率為21.2%，且患病率隨著年齡和糖尿病病程的增加而升高。

其臨床表現(xiàn)主要為內(nèi)科治療無(wú)效的嚴(yán)重間歇性跛行、下肢皮膚出現(xiàn)潰瘍或壞疽。而糖尿病足則是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍，甚至深層組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致截肢和死亡。

急性并發(fā)癥：處置不當(dāng)會(huì)喪命

對(duì)于老年糖尿病患者而言，急性并發(fā)癥的發(fā)生尤為需要關(guān)注，這些急性并發(fā)癥若處理不當(dāng)，將嚴(yán)重威脅患者的生命健康。

低血糖

在老年糖尿病患者中，低血糖是常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心律不齊、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等不良事件。反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重低血糖會(huì)導(dǎo)致老年糖尿病患者的認(rèn)知功能下降甚至癡呆。

典型低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等交感神經(jīng)興奮癥狀和腦功能受損癥狀。但老年糖尿病患者低血糖的臨床表現(xiàn)具有極大的異質(zhì)性，出現(xiàn)低血糖時(shí)，常不表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，而表現(xiàn)為頭暈、視物模糊、意識(shí)障礙等腦功能受損癥狀。夜間低血糖可表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降、噩夢(mèng)等。

胰島素和促泌劑使用不當(dāng)是糖尿病患者發(fā)生低血糖的重要原因。目前，國(guó)內(nèi)外指南推薦的低血糖定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖低于3.9mmol/L，就屬于低血糖。因此，老年糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，尤其注意監(jiān)測(cè)睡前血糖情況。

高血糖危象

高血糖危象主要包括高血糖高滲狀態(tài)（HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。

HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，特征為高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識(shí)障礙，老年人為主要患病人群。臨床表現(xiàn)多樣，從煩渴、多飲到情緒淡漠、嗜睡，甚至幻覺(jué)、癲癇樣發(fā)作及昏迷，且常無(wú)酮癥和代謝性酸中毒。HHS誘因多樣，主要為感染，其次為降糖藥物不當(dāng)停用或伴發(fā)心肌梗死、腦血管事件等。此病起病隱匿，約30%～40%患者發(fā)病前未確診糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括血漿葡萄糖≥33.3mmol/L，有效血漿滲透壓≥320mmol/L，且無(wú)明顯代謝性酸中毒和嚴(yán)重酮癥。

盡管老年糖尿病患者中DKA不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生，他們相較于非老年患者更易出現(xiàn)并發(fā)癥和合并癥，進(jìn)而損害器官系統(tǒng)功能，導(dǎo)致不良結(jié)局。值得注意的是，DKA與HHS（高血糖高滲綜合征）并存的情況時(shí)有發(fā)生。老年DKA患者的臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能更為顯著，而腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀則可能不明顯。診斷要點(diǎn)在于血糖升高，血酮體和/或尿酮體升高，以及血pH值和/或二氧化碳結(jié)合力降低。

乳酸酸中毒

乳酸酸中毒在糖尿病患者中較為罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生，其死亡率極高，極為兇險(xiǎn)。當(dāng)糖尿病患者腎功能不全時(shí)，可能造成雙胍類藥物在體內(nèi)蓄積，從而增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，肝腎功能不全的老年糖尿病患者在應(yīng)用雙胍類藥物時(shí)，應(yīng)警惕乳酸酸中毒的發(fā)生。就診時(shí)，應(yīng)注意篩查血乳酸水平，一旦發(fā)現(xiàn)異常升高，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。

總之，老年糖尿病患者無(wú)論患1型還是2型糖尿病，在病程中，除了定期監(jiān)測(cè)血糖，還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)有無(wú)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)積極就診治療，以免影響自身的生活水平。