牙周正畸聯(lián)合治療的研究進(jìn)展

[關(guān)鍵詞] 牙周?。?牙周正畸聯(lián)合治療； 牙周風(fēng)險； 牙周健康

[中圖分類號] R78 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/gjkq.2024049

牙周病是口腔常見的慢性炎癥性疾病，全球發(fā)病率為20%～50%[1]，且發(fā)病率隨年齡增長而升高。牙周病是由菌斑微生物引起的慢性非特異性炎癥[2]，早期表現(xiàn)為牙齦紅腫及出血，若未及時治療晚期則進(jìn)展為牙周組織喪失，不足以抵抗正常咀嚼力，牙齒易發(fā)生病理性移位[3]，錯位的牙齒影響菌斑控制及正常的咬合關(guān)系，進(jìn)一步加重牙周病的進(jìn)展，嚴(yán)重者會導(dǎo)致牙松動、脫落、前牙唇向移位、牙列間隙等問題，危害口腔及全身健康[4]。牙周病治療的目標(biāo)是穩(wěn)定和阻止病情進(jìn)展，恢復(fù)牙周組織的形態(tài)及功能。常規(guī)的牙周治療可以清除菌斑及控制牙周炎，牙周手術(shù)可在一定程度增加牙周軟硬組織的量，但都無法解決牙齒錯位、創(chuàng)傷性咬合等局部刺激因素，使牙周病的治療效果不穩(wěn)定[5]。正畸治療可以矯正錯位的牙齒，消除菌斑隱匿區(qū)，恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，對于伴有牙齒錯位的牙周病患者有著重要的臨床意義，有利于增加牙周治療的穩(wěn)定性，降低牙周病的復(fù)發(fā)率[6]。近年來，成年人正畸的人數(shù)明顯增加[7]，由于口腔或全身因素，未經(jīng)正畸治療的成年人普遍存在骨開裂及開窗等牙槽骨缺損的情況[8-10]，且成年人相對于青少年的牙槽骨改建速度較慢，這都增加了正畸牙齒移動的難度及牙周并發(fā)癥的發(fā)生率。牙周治療可以改善正畸患者的牙周組織情況，規(guī)避牙周并發(fā)癥的風(fēng)險，對提高正畸牙齒移動的速度及安全性有著重要的意義，有助于實(shí)現(xiàn)正畸治療的平衡、穩(wěn)定及美觀的目標(biāo)。因此，這使得牙周治療與正畸治療的聯(lián)合更加緊密，協(xié)調(diào)兩者間的關(guān)系對牙周醫(yī)生和正畸醫(yī)生都是一個新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。

本文就牙周治療與正畸治療的聯(lián)合應(yīng)用在促進(jìn)牙周健康方面進(jìn)行簡要綜述，以期增強(qiáng)牙周醫(yī)生與正畸醫(yī)生的溝通協(xié)作，對成年人牙周病患者的治療提供牙周-正畸聯(lián)合方案，促進(jìn)成年人牙周組織健康與穩(wěn)定。

1 正畸治療與牙周健康的關(guān)系

1.1 牙周健康是正畸治療的基礎(chǔ)

牙周健康主要表現(xiàn)為牙周軟組織無炎癥、骨組織無吸收，這對正畸牙移動發(fā)揮著重要作用。如果在牙周炎、牙齦增生、牙齦退縮、牙槽骨吸收等病理狀態(tài)下進(jìn)行正畸治療，正畸牙齒移動會加劇牙周組織破壞，導(dǎo)致牙周破壞風(fēng)險增加。

正畸牙移動的基礎(chǔ)是健康的牙周組織發(fā)生適應(yīng)性改建。正畸力經(jīng)牙周膜傳遞至牙根周圍牙槽骨進(jìn)而引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)[11]，細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)等小分子物質(zhì)誘發(fā)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活化，壓力側(cè)牙槽骨吸收，張力側(cè)牙槽骨沉積[12]，牙周纖維也隨之改建，最終實(shí)現(xiàn)牙齒移動。在牙周組織炎癥狀態(tài)時進(jìn)行正畸牙移動，菌斑與正畸力兩者協(xié)同刺激機(jī)體釋放大量炎癥因子，增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，容易造成骨密度下降、骨吸收等加速牙周破壞的表現(xiàn)[13]，可能出現(xiàn)“黑三角”、骨開裂或骨開窗等不良反應(yīng)。

正畸治療的穩(wěn)定性受年齡、錯畸形類型、牙周組織狀態(tài)、咬合應(yīng)力、佩戴保持器、口腔衛(wèi)生等多因素的影響[14]，其中牙周組織狀態(tài)對牙齒的穩(wěn)定有著重要影響。牙齒的穩(wěn)定依賴于健康牙周組織的支持，而牙周炎癥及牙槽骨高度降低等病理性牙周狀態(tài)會增加牙齒移位的風(fēng)險。牙周健康是正畸治療的前提和基礎(chǔ)，因此在進(jìn)行正畸治療前應(yīng)檢查牙周組織狀況，及時發(fā)現(xiàn)并治療牙周病損，降低正畸治療中的牙周風(fēng)險。

1.2 正畸治療對牙周健康的影響

錯畸形會導(dǎo)致菌斑聚集、咬合創(chuàng)傷及牙周組織缺損[15]，正畸治療通過糾正錯畸形來消除菌斑滯留區(qū)及異常咬合應(yīng)力，有助于提高牙周健康水平[16]。正畸牽引阻生牙利用牙周膜牽張成骨生物學(xué)潛力促進(jìn)牙周軟硬組織增量[17]。有研究[18]表明，正畸壓低伸長的牙齒可以改善深牙周袋、露齦笑及深覆。

正畸矯治裝置如托槽、附件等易滯留牙菌斑，帶環(huán)置于齦下位置過深會破壞上皮附著，這都增加了菌斑控制的難度，易引起牙周組織炎癥反應(yīng)[19]。一項系統(tǒng)評價[11]表明，正畸治療尤其是固定矯治會通過影響齦下菌群的構(gòu)成而導(dǎo)致牙齦炎癥。研究[20]表明，正畸裝置會使口腔中的變異鏈球菌等致齲菌及牙齦卟啉單胞菌等牙周致病菌的數(shù)量增加，但在矯治結(jié)束后大部分患者的口腔菌群基本恢復(fù)正常水平。在牙周炎癥狀態(tài)下，正畸牙移動會增強(qiáng)細(xì)菌誘導(dǎo)的牙周組織破壞[21]。不恰當(dāng)?shù)恼C治力或矯治方案設(shè)計可能會對牙周軟硬組織產(chǎn)生不良影響，引起牙槽骨吸收、牙齦退縮等一系列牙周風(fēng)險[22]。過大的正畸力持續(xù)作用于牙齒，牙周膜承受較大的應(yīng)力會引起牙周微循環(huán)功能受阻，甚至可能損傷血管結(jié)構(gòu)，影響牙周組織改建進(jìn)而阻礙牙齒移動[23]。一項系統(tǒng)評價[24]表明，在牙周組織炎癥控制良好的情況下，適宜的正畸力不會對牙周組織產(chǎn)生不良影響。因此，正畸治療必須在牙周情況穩(wěn)定時進(jìn)行，治療過程中要嚴(yán)格控制牙周炎癥，對于牙周組織喪失的患牙要把握正畸治療的原則。

2 正畸治療在牙周病系統(tǒng)治療中的應(yīng)用

2.1 牙周病患者正畸治療的適應(yīng)證及原則

對于錯畸形導(dǎo)致的牙周病、牙周病導(dǎo)致的牙齒病理性移位、牙齒錯位導(dǎo)致的原發(fā)性或繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷，正畸治療可以矯正錯位的牙齒，關(guān)閉或集中牙列間隙為缺失牙的修復(fù)提供空間，改善前牙扇形移位[25]，豎直后牙改善深牙周袋，消除咬合創(chuàng)傷，有利于增強(qiáng)牙周健康、顏面美觀及正?？陬M系統(tǒng)功能[26]。有國內(nèi)外研究[27-28]表明，牙周病患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療聯(lián)合正畸治療相對于單純的牙周基礎(chǔ)治療能更有效地改善患者的牙周狀況及牙齒的咀嚼功能。

成人牙周病患者的正畸治療主要風(fēng)險是炎癥能否控制，正畸治療前要仔細(xì)評估患者的牙周健康狀況，對于口腔衛(wèi)生差、牙周炎的患者必須先進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療消除炎癥，在牙周炎癥控制良好后再開始正畸治療，一般是在牙周治療后的2～6個月[29]，在此期間評估牙周組織健康狀態(tài)及患者的菌斑控制能力。牙周炎癥控制良好的臨床指標(biāo)為探診深度小于4 mm，探診出血陽性百分比小于25%，牙齒松動度小于Ⅰ度[30]。

除了控制牙周炎癥，生物力學(xué)因素對牙周病患者正畸治療的影響也同樣重要。正畸牙齒移動需要在適宜的正畸力下進(jìn)行，適宜的正畸力是指產(chǎn)生最大牙齒移動速率的同時對牙根、牙槽骨和牙齦等的不可逆轉(zhuǎn)損傷為最小的機(jī)械力，每顆牙齒的適宜正畸力會有不同，與牙根的長度和牙槽骨的高度相關(guān)[31]。相對于牙周健康的牙齒，牙周病患者的牙周組織喪失使承受正畸力的牙周膜表面積減小，牙槽骨高度降低使牙齒的阻抗中心向根方移動，牙冠的少量移動可使牙根對牙槽骨產(chǎn)生較大壓力[32]。牙齒移動要在牙槽骨中進(jìn)行，頰舌側(cè)牙槽骨骨皮質(zhì)間的厚度是牙齒移動的界限，若突破這一界限則可能造成牙根吸收、牙周組織破壞等風(fēng)險[33]。因此，對于牙周炎導(dǎo)致牙槽骨吸收的患牙進(jìn)行正畸治療時要使用輕力，控制加力的方向，維持良好的根骨關(guān)系。

2.2 引導(dǎo)性組織再生（guide tissue regeneration，GTR） 聯(lián)合正畸治療

GTR是通過在軟組織和骨組織之間放置一層屏障膜，抑制快速增殖的牙齦上皮細(xì)胞附著于根面，引導(dǎo)牙周膜干細(xì)胞優(yōu)先定植于暴露的根表面，促進(jìn)牙槽骨、牙周膜及牙骨質(zhì)的形成，是實(shí)現(xiàn)功能性牙周組織再生的主要方式[34-35]。目前，誘導(dǎo)牙周組織再生的方法包括使用屏障效應(yīng)、骨移植、納米纖維膜[36]、生物支架[37]等。由于牙周病患者容易并發(fā)咬合創(chuàng)傷、牙齒錯位等情況，單一使用GTR難以發(fā)揮明顯效果[38]，因此，臨床上常與正畸治療聯(lián)合應(yīng)用治療骨缺損嚴(yán)重伴錯位的患牙。GTR一般在正畸牙齒移動前進(jìn)行，研究[39]發(fā)現(xiàn)：GTR后早期（小于8周） 或晚期（大于24周） 進(jìn)行正畸移動，牙齒都會使患牙的臨床牙周探診深度及附著水平改善，而術(shù)后早期正畸是在未成熟骨組織中移動牙齒，可以刺激牙周組織重建，提高牙周再生效率，并且正畸移動牙齒朝向移入牙周骨缺損區(qū)的方向時牙周狀況明顯改善。正畸牙齒移動可以為GTR創(chuàng)造良好的條件[40]，所以GTR也可以在正畸牙移動后進(jìn)行，臨床中要根據(jù)具體需求選擇手術(shù)時機(jī)。多項臨床研究[41-43]發(fā)現(xiàn)：引導(dǎo)性牙周組織再生聯(lián)合正畸治療牙周炎的有效率顯著高于單獨(dú)使用牙周組織再生術(shù)或正畸治療，治療后聯(lián)合治療組的牙周指標(biāo)水平、血清炎癥因子水平的改善均優(yōu)于單獨(dú)治療組。

3 正畸治療中的牙周護(hù)航

正畸牙齒移動與牙周組織改建密切相關(guān)，正畸治療是通過正畸力作用于牙齒促進(jìn)牙周組織重塑，使錯位的牙移動到牙弓中的正確位置[44]。正畸過程中可能會出現(xiàn)牙齦炎癥、牙齦退縮、牙槽骨吸收、骨開裂、骨開窗等牙周組織風(fēng)險。所以，對于接受正畸治療的患者，在正畸治療前、治療中、治療后都需要高度關(guān)注其牙周健康情況，配合牙周治療來預(yù)防牙周風(fēng)險和解決牙周問題。

3.1 牙周軟組織炎癥的風(fēng)險評估及治療措施

正畸治療中矯治器增加了菌斑控制的難度，戴用固定矯治器后大部分的患者會出現(xiàn)暫時性的牙齦炎癥[45]。對于非牙周炎和牙周炎控制穩(wěn)定的患者，正畸治療對牙周組織的影響很小[46]。實(shí)驗動物研究[47-48]表明，在沒有牙菌斑的情況下，對牙周組織減少的患牙，正畸治療不會導(dǎo)致牙周炎癥及額外的附著喪失。一項臨床研究[49]表明，牙周組織減少的侵襲性牙周炎患者在嚴(yán)格的菌斑控制及定期的隨訪中進(jìn)行的正畸治療不會產(chǎn)生額外的附著喪失。在正畸治療前牙周組織炎癥未控制或正畸治療中合并菌斑微生物感染等情況下，正畸牙移動會破壞牙周組織，長期持續(xù)炎癥刺激甚至?xí)斐裳栏?、牙槽骨吸收、附著喪失等不可逆損傷[50]。因此，正畸治療前及治療中都要嚴(yán)格控制牙周組織炎癥，這就需要配合牙周基礎(chǔ)治療的應(yīng)用。臨床研究[51]表明，在正畸治療前、治療中同時進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療可以改善牙周探診深度及附著水平，有利于牙周組織炎癥控制。正畸治療引起的牙齦增生致病因素包括菌斑刺激、藥物、激素水平、正畸引起牙周組織重塑、固定正畸矯治器持續(xù)釋放低濃度的鎳離子等[52-54]。在口腔衛(wèi)生保持良好的情況下，正畸治療后牙齦增生就會有所改善[55]，所以在正畸過程中及結(jié)束后需要嚴(yán)格控制菌斑，若增生的牙齦妨礙治療操作或治療后沒有好轉(zhuǎn)者可以考慮行牙齦切除術(shù)[56]。

3.2 骨開裂、骨開窗的風(fēng)險評估及治療措施

骨開裂、骨開窗在天然牙中發(fā)生率較高，會增加正畸牙齒移動的風(fēng)險[57]。所以在進(jìn)行正畸檢查時要注意評估患者的牙周狀況，拍攝錐形束計算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT） 觀察牙根與牙槽骨的關(guān)系[58]，骨皮質(zhì)厚度小于2 mm就要引起注意[59]。正畸牙根移動突破牙槽骨的邊界會發(fā)生骨開裂及骨開窗，多發(fā)生于骨皮質(zhì)較薄的前牙區(qū)[60]、行擴(kuò)弓治療的上頜后牙牙槽骨薄弱區(qū)[61]等。骨開裂及骨開窗會導(dǎo)致牙齦退縮、附著喪失、牙根暴露等并發(fā)癥，影響牙周健康及牙根穩(wěn)定性，也增加了正畸治療的難度[57]。因此，正畸治療時要注意加力的方向，控制牙根的移動方向，避免突破牙槽骨邊界。對于牙槽骨較薄的區(qū)域可以進(jìn)行牙周外科手術(shù)植入骨再生材料來增加骨量，包括引導(dǎo)性骨組織再生術(shù)（guide boneregeneration， GBR）、牙周輔助加速成骨正畸（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）、位點(diǎn)保存術(shù)、牙槽嵴劈開術(shù)、牙槽骨牽張成骨術(shù)等多種骨增量技術(shù)，其中GBR、PAOO、位點(diǎn)保存術(shù)輔助正畸牙齒移動的臨床應(yīng)用較多見。GBR是利用屏障膜阻止軟組織侵入的骨移植手術(shù)[62]，多用于骨壁缺損嚴(yán)重或植骨量大的情況[63]。對于唇腭裂發(fā)育畸形及個別牙長期缺失導(dǎo)致的牙槽骨板較薄，正畸牙齒移動到該區(qū)域易發(fā)生骨開裂、骨開窗等并發(fā)癥，為避免并發(fā)癥可以在缺牙區(qū)行GBR后再進(jìn)行正畸牙齒移動[64]。PAOO是將骨皮質(zhì)切開術(shù)與植骨術(shù)相結(jié)合，達(dá)到加速骨改建及骨增量的目的，主要原理是區(qū)域加速現(xiàn)象，手術(shù)創(chuàng)傷引起局部組織釋放炎癥因子增加，促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化， 加速骨改建進(jìn)程[65]。多項臨床研究[66-67]表明 ，PAOO可以有效治療骨開裂及骨開窗，改善牙周軟硬組織水平。拔牙部位的牙槽骨會隨時間延長而逐漸吸收，對于因正畸需要拔牙但拔牙后不能及時關(guān)閉間隙者可以行位點(diǎn)保存術(shù)，通過在拔牙后即刻于拔牙窩內(nèi)植入骨移植材料來保存拔牙位點(diǎn)的牙槽骨量[68]。臨床上，骨移植材料多樣，根據(jù)來源可分為自體移植物、同種異體移植物、異種移植物或合成移植物，骨誘導(dǎo)生長因子、多能干細(xì)胞及生物支架等組織工程技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床[69]。由于發(fā)生骨開裂和骨開窗的牙齒表面僅覆蓋薄層的骨膜及牙齦組織，若牙周軟組織的寬度或厚度減少不足以覆蓋較大的骨缺損區(qū)域，較大的軟組織張力可能導(dǎo)致骨增量手術(shù)失敗[63]，因此，在進(jìn)行骨增量手術(shù)前也應(yīng)評估牙周軟組織狀況，必要時進(jìn)行牙周軟組織增量。

3.3 牙齦退縮的風(fēng)險評估及治療措施

牙齦退縮受多因素影響，目前對于正畸治療是否會導(dǎo)致牙齦退縮存在爭議[70]，一般認(rèn)為恰當(dāng)?shù)恼委煂ρ乐芙M織的損害較小，牙齒在牙槽骨內(nèi)移動很少發(fā)生牙齦退縮[71]，牙齒朝牙槽骨中心移動時會增加唇頰側(cè)骨質(zhì)厚度，有助于預(yù)防牙齦退縮[72]。一項關(guān)于正畸治療后唇側(cè)牙齦退縮發(fā)生率的調(diào)查研究[73]顯示：治療結(jié)束時發(fā)生率為7%，治療后2年的發(fā)生率為20%，發(fā)生率隨患者的年齡與治療后時間的推移而增加。正畸治療引起牙齦退縮的因素可能有菌斑刺激、牙齦生物型、牙槽骨厚度、正畸牙齒移動的方向等[74]。對于牙根周圍牙槽骨較薄的牙齒，遠(yuǎn)離牙槽骨中心移動易發(fā)生骨開窗或骨開裂，進(jìn)而引起牙齦退縮。牙齦生物型的評估方法多樣，Kan等[75]通過在直視下觀察牙周探針插入牙齦邊緣時的探針輪廓及透明度來判定牙齦厚度小于1 mm為薄型生物型，薄而脆弱的牙齦組織更易發(fā)生牙齦退縮。牙齦健康的基本要求是角化齦的寬度至少為2 mm，附著齦寬度至少為1 mm[76]。對于牙齦厚度不足及寬度小于2 mm的患者建議行牙周軟組織增量預(yù)防牙齦退縮的發(fā)生[77]。在開始正畸治療之前對牙齦寬度及厚度不足的患者進(jìn)行預(yù)防性牙周軟組織增量術(shù)更有利于術(shù)區(qū)移植牙齦組織瓣的生長[78]，來預(yù)防牙齦退縮的發(fā)生。常見的牙周軟組織增量手術(shù)包括帶蒂瓣移植、游離齦移植（free gingival graft，F(xiàn)GG） 和游離結(jié)締組織移植（connective tissue graft，CTG），CTG相對于FGG創(chuàng)口小，術(shù)后牙齦顏色美觀性好，但需要充足血供保證移植結(jié)締組織的生長，所以常與帶蒂瓣移植術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[79]。目前，植入軟組織替代品進(jìn)行軟組織增量的美觀及安全性良好[80]，但自體組織移植仍是牙周軟組織增量的金標(biāo)準(zhǔn)[77]。Cairo等[81]通過系統(tǒng)評價表明，冠向復(fù)位瓣結(jié)合CTG預(yù)防和治療牙齦退縮的效果顯著。

3.4 牙齦內(nèi)陷的風(fēng)險評估及治療措施

牙齦內(nèi)陷是指正畸拔牙矯治的患者關(guān)閉間隙時，拔牙間隙處牙齦近遠(yuǎn)中向卷曲的一條探診深度至少為1 mm或垂直和水平探診深度至少2 mm的線性內(nèi)陷[82-83]，發(fā)生率約35%[84]。牙齦內(nèi)陷的致病因素仍未明確，可能因為正畸力使張力側(cè)的牙齦上皮牽拉而變松，擠壓壓力側(cè)牙齦上皮，使牙齦及結(jié)締組織發(fā)生折疊從而發(fā)生內(nèi)陷[85]，或因為牙齦組織缺乏快速重塑的能力，拔牙后頰側(cè)及垂直向骨板吸收，牙齦缺乏骨組織支持容易發(fā)生塌陷，尤其好發(fā)牙齦厚度較薄者[86]。一項動物實(shí)驗研究[87]表明，拔牙后到正畸開始關(guān)閉間隙的間隔時間縮短有利于降低拔牙位點(diǎn)的骨吸收程度，從而有利于預(yù)防牙齦內(nèi)陷的發(fā)生。但有臨床研究[88]發(fā)現(xiàn)：拔牙后早期或晚期開始進(jìn)行正畸關(guān)閉間隙在預(yù)防或改善牙齦內(nèi)陷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度方面沒有明顯差異。目前，相關(guān)研究均存在樣本量較少的問題，所以對于縮短拔牙后關(guān)閉間隙的間隔時間是否可以預(yù)防牙齦內(nèi)陷的發(fā)生有待進(jìn)一步的研究。牙齦內(nèi)陷會促進(jìn)局部菌斑滯留，對正畸間隙的關(guān)閉及間隙關(guān)閉后的復(fù)發(fā)也存在一定關(guān)系，可能為牙周風(fēng)險的潛在因素，但對長期牙周健康的影響還需進(jìn)一步的研究[89-90]。因此，對于程度較為嚴(yán)重的牙齦內(nèi)陷可以行GBR、GTR或牙齦切除術(shù)進(jìn)行治療[91-92]。

3.5 “黑三角”的風(fēng)險評估及治療措施

“黑三角”一般是指牙齦乳頭未能完全覆蓋鄰牙楔狀隙而產(chǎn)生的三角形間隙，又稱開放性齦楔狀隙，受多種因素影響，主要與年齡、牙周狀況、牙齒錯位擁擠程度、牙冠形態(tài)、鄰面接觸點(diǎn)、牙槽骨高度、相鄰牙根間的角度、不良口腔習(xí)慣等有關(guān)[93-94]。成人正畸治療后“黑三角”的發(fā)生率要高于青少年，約為38%～40%[94-95]。因中切牙牙冠切端寬，鄰牙近中接觸位置靠近切端，“黑三角”常發(fā)生于上下前牙區(qū)域。相鄰兩牙的牙槽嵴頂相對于鄰面接觸點(diǎn)的距離是影響“黑三角”發(fā)生發(fā)展的重要因素[96]，Tarnow等[97]的研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)兩者間的距離≤5 mm時，齦乳頭可以充滿楔狀隙，牙齦乳頭充盈楔狀隙的程度隨兩者間距離增大而減小。牙周炎患者因牙槽骨吸收導(dǎo)致牙槽間隔高度降低可能會導(dǎo)致“黑三角”，因此輕度牙周炎患者可以積極行牙周治療控制炎癥，防止牙槽骨進(jìn)一步吸收，一定程度可以預(yù)防“黑三角”的發(fā)生。Kurth等[95]的研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)相鄰兩中切牙的牙冠形態(tài)、牙槽嵴頂至鄰面接觸點(diǎn)的距離不變時，牙根形成的角度每增加1°，“黑三角”的發(fā)生率增加14%～21%。前牙區(qū)的“黑三角”會影響美觀、發(fā)音，且三角區(qū)域易儲存食物殘渣，不利于口腔清潔進(jìn)而損害牙周健康，臨床上一般需要多學(xué)科聯(lián)合治療來改善“黑三角”。對于嚴(yán)重?fù)頂D錯位、切端磨耗或形態(tài)異常的牙冠，治療前需要通過影像學(xué)檢查觀察牙根形態(tài)，正畸托槽定位要接近牙體長軸，正畸治療在排齊牙齒的同時要關(guān)注牙根平行度，減小因相鄰牙齒牙根間角度導(dǎo)致的“黑三角”[98]。正畸治療后不同拔牙方式的患者中“黑三角”的發(fā)生率為22%～38%，其中拔除下切牙致“黑三角”發(fā)生率顯著增加[99]，所以對于牙周條件較差的患者在選擇拔牙方式時需要考慮“黑三角”的潛在風(fēng)險。對于牙冠形態(tài)或比例異常導(dǎo)致的“黑三角”，正畸鄰面去釉可以一定程度協(xié)調(diào)牙冠形態(tài)，增加鄰面接觸面積使其得到改善。對于牙周炎導(dǎo)致大面積齦乳頭缺損時，牙齦贗復(fù)體可以簡單、經(jīng)濟(jì)地達(dá)到美觀修復(fù)的目的。Wahbi等[100]利用粉紅色復(fù)合樹脂成功修復(fù)了1例侵襲性牙周炎患者缺失的齦乳頭，治療后美觀及發(fā)音得到明顯改善。軟硬組織增量手術(shù)可以修復(fù)、重建齦乳頭及牙槽間隔，縮小鄰牙間牙槽嵴頂至鄰面接觸點(diǎn)的距離來改善“黑三角”。對于牙周狀況良好的患者，冠狀乳頭瓣移植結(jié)合CTG術(shù)[101-102] 及隧道瓣結(jié)合CTG術(shù)[103-104]都取得了良好的重建齦乳頭效果。對于牙槽骨高度降低患者，在進(jìn)行CTG時將骨移植材料與游離皮瓣聯(lián)合有助于齦乳頭充盈楔狀隙[105]。通過應(yīng)用透明質(zhì)酸[106]、富血小板纖維蛋白[107]、干細(xì)胞療法[108] 、基因治療或支架[109]等新興的組織工程方法可以提高當(dāng)前軟硬組織增量手術(shù)在重建齦乳頭方面的可預(yù)測性。

3.6 扭轉(zhuǎn)牙矯治的風(fēng)險評估及治療措施

牙周纖維會隨牙齒移動發(fā)生形變，正畸結(jié)束后形變的纖維有回彈的傾向而使牙齒復(fù)發(fā)，尤其使扭轉(zhuǎn)、伸長、壓低后的牙齒更易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[110]。嵴上纖維環(huán)切術(shù)（circumferential supracrestal fibrotomy，CSF） 通過切斷牙槽嵴頂纖維附著消除張力向牙周組織傳遞，減少治療后扭轉(zhuǎn)牙的復(fù)發(fā)，增加牙根周圍支持骨量，改善牙周狀況[111-112]。傳統(tǒng)的CSF是用手術(shù)刀于齦溝內(nèi)環(huán)切離斷牙槽嵴頂?shù)睦w維束，僅適用于牙周健康患者，對活動性牙周病、牙齦附著不全或口腔衛(wèi)生條件差者都禁用[113]。CSF可以在正畸治療中或治療后進(jìn)行，主要用于降低扭轉(zhuǎn)牙的復(fù)發(fā)率[114]，輔助正畸牽引牙齒的萌出和提高臨床牙冠長度，避免正畸壓低牙齒引起的牙槽骨吸收，增加骨內(nèi)牙根長度。

4總結(jié)與展望

隨著牙周手術(shù)的應(yīng)用和成人正畸矯治的經(jīng)驗積累增加，牙周和正畸學(xué)科間的聯(lián)系更加密切。牙周正畸聯(lián)合治療可以提高牙周病的治療穩(wěn)定性、拓寬正畸治療的適應(yīng)證及降低正畸治療的并發(fā)癥風(fēng)險，這需要牙周醫(yī)生的規(guī)范牙周治療、正畸醫(yī)生的合理正畸矯治設(shè)計和患者自身的良好菌斑控制，關(guān)鍵在于培養(yǎng)牙周醫(yī)生與正畸醫(yī)生的多學(xué)科聯(lián)合的思維，全面評估疾病的可能致病因素及相關(guān)牙周風(fēng)險，增強(qiáng)多學(xué)科醫(yī)生間的溝通與協(xié)助，從而有利于復(fù)雜疾病的治療及預(yù)后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。