剪切波彈性成像測量凍結(jié)肩患者喙肱韌帶硬度的可重復(fù)性研究

摘" " 要" " 目的" " 探討剪切波彈性成像（SWE）測量凍結(jié)肩患者不同肩關(guān)節(jié)外旋位置喙肱韌帶硬度的可重復(fù)性。方法" " 由兩名檢查者分別對45例凍結(jié)肩Ⅱ、Ⅲ期患者進行SWE檢查，均采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°、外旋20°、外旋30° 4種外旋位置測量喙肱韌帶平均彈性模量值為喙肱韌帶硬度，并于1周后進行第2次測量。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）的雙向隨機模型分析不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量的喙肱韌帶硬度在檢查者內(nèi)及檢查者間的可重復(fù)性；繪制Bland-Altman圖評價檢查者內(nèi)及檢查者間測量結(jié)果的一致性。結(jié)果" " 當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°、外旋20°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），檢查者內(nèi)及檢查者間測值的可重復(fù)性均差（均ICClt;0.40，均Plt;0.05）；當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)外旋30°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，檢查者內(nèi)及檢查者間測值的可重復(fù)性均好（均ICCgt;0.40，均Plt;0.001）。Shapiro-Wilk檢驗顯示，肩關(guān)節(jié)外旋30°時檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度差值均服從正態(tài)分布；Bland-Altman圖顯示，肩關(guān)節(jié)外旋30°時檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度一致性均較好。結(jié)論" " 應(yīng)用SWE測量凍結(jié)肩Ⅱ、Ⅲ期患者喙肱韌帶硬度時，采用肩關(guān)節(jié)外旋30°測量的檢查者內(nèi)及檢查者間可重復(fù)性和一致性均較好。

關(guān)鍵詞" " 剪切波彈性成像；喙肱韌帶；凍結(jié)肩；可重復(fù)性

［中圖法分類號］R445.1；R686" " " ［文獻標(biāo)識碼］A

Study on reproducibility of shear wave elastography for assessing the stiffness of coracohumeral ligament in patients with frozen shoulder

ZHANG Jingfeng，WAN Yanping，WANG Wenjuan，F(xiàn)AN Youyi，YAN Yanni

Department of Ultrasound Medicine，Baoji High-Tech Hospital，Shaanxi 721003，China

ABSTRACT" " Objective" " To assess the reproducibility of shear wave elastography（SWE） in measuring the stiffness of the coracohumeral ligament in patients with frozen shoulder at different shoulder external rotation positions.Methods" " SWE was conducted by two examiners on 45 patients with stages Ⅱ and Ⅲ frozen shoulder to measure the mean elastic modulus of the coracohumeral ligament as the ligament’s stiffness.A follow-up measurement was conducted one week later.The evaluations were carried out at four distinct external rotation positions：neutral shoulder position，and external rotations of 10°，20°，and 30°.Intra- and interexaminer reproducibility of the coracohumeral ligament’s elasticity modulus at different shoulder external rotation positions was assessed by a two-way randomized model with an intraclass correlation coefficient（ICC）.Bland-Altman plots were drawn to assess the consistency of the measurement results within and between observers.Results" " A statistically significant differences in coracohumeral ligament stiffness were found within and between examiners in the neutral position，10° and 20° of external rotation（all Plt;0.05），and the reproducibility of the measured values within and between examiners was poor （all ICClt;0.40，all Plt;0.05）.At 30° rotated of external rotation，the differences in coracohumeral ligament stiffness measured within and between the examiner were not statistically significant，and the intra-examiner and inter-examiner reproducibility were both good（both ICCgt;0.40，both Plt;0.001）.Shapiro-Wilk test indicated that the differences in the measurements of the coracohumeral ligament stiffness with and between the examiner followed a normal distribution at 30° of external rotation.The Bland-Altman scatter showed that at 30° of external rotation，the consistency of the measured stiffness of the coracobrachial ligament was good with and between the examiner.Conclusion" " The SWE measures stiffness of the coracohumerale ligament in patients with stage Ⅱ and Ⅲ frozen shoulder at 30° of external rotation of the shoulder joint have good reproducibility and consistency.

KEY WORDS" " Shear wave elastography；Coracohumerale ligament；Frozen shoulder；Reproducibility

目前認(rèn)為凍結(jié)肩的病理變化主要為關(guān)節(jié)囊及肩袖間隙的炎癥及纖維化［1］。喙肱韌帶起源于喙突的基底部，止于肩袖間隙、岡上肌腱及肩胛下肌腱，止點變異較大［2］，是肩袖間隙重要的組成部分。近年來有學(xué)者［3］認(rèn)為凍結(jié)肩患者由于炎癥及纖維化使肩袖間隙的喙肱韌帶在Ⅰ期發(fā)生增厚水腫，在Ⅱ、Ⅲ期發(fā)生攣縮變硬，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動度明顯受限。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種新興的檢查方法，可以無創(chuàng)、定量評估組織及韌帶硬度［4］。研究［5-7］證實應(yīng)用SWE測量凍結(jié)肩Ⅱ、Ⅲ期患者喙肱韌帶硬度具有可行性，但各研究在測量時采用了不同的肩關(guān)節(jié)外旋位置，如肩關(guān)節(jié)中立位、外旋20°、外旋30°。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外旋角度不同時，喙肱韌帶被拉伸程度也不相同，而韌帶的拉伸程度會影響組織的硬度、應(yīng)變率及測量結(jié)果的可靠性［8］，因此探尋不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量喙肱韌帶硬度的可重復(fù)性及一致性具有重要的意義。本研究旨在探討SWE測量凍結(jié)肩患者不同肩關(guān)節(jié)外旋位置喙肱韌帶硬度的可重復(fù)性。

資料與方法

一、研究對象

選取2022年2～10月于我院就診的單側(cè)凍結(jié)肩患者45例，男22例，女23例，年齡18～87歲，平均（55.1±13.7）歲。病變位于左肩20例，右肩25 例；均依據(jù)國際關(guān)節(jié)鏡、膝關(guān)節(jié)外科和骨科運動醫(yī)學(xué)學(xué)會上肢委員會專家共識［9］確診并進行分期［10］，其中Ⅱ期24例、Ⅲ期21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性凍結(jié)肩；②繼發(fā)性凍結(jié)肩，有明確外傷史、肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎等繼發(fā)因素；③均為凍結(jié)肩Ⅱ、Ⅲ期患者；④均有患側(cè)肩部疼痛、肩部活動受限癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并風(fēng)濕、結(jié)核、全身感染及檢查資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：023007），所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，9L線陣探頭，頻率10 MHz。測量時患者取平臥位，將探頭平放于患側(cè)喙突外側(cè)與肱骨頭之間，保持探頭平角與皮膚平行且不加壓探頭，待清晰顯示喙肱韌帶后，啟動Elasto模式，設(shè)置取樣框大小為5 cm×2 cm，將喙肱韌帶完全置于取樣框內(nèi)，囑患者憋氣5 s，當(dāng)彈性色彩充滿取樣框時凍結(jié)圖像。在取樣框內(nèi)設(shè)置6個圓形感興趣區(qū)，每個感興趣區(qū)直徑1 cm，自喙突基底部向喙肱韌帶內(nèi)側(cè)緣排列感興趣區(qū)，使其上緣緊貼韌帶上緣，獲得6個感興趣區(qū)的平均彈性模量值，將其相加求和取平均值即為喙肱韌帶硬度。見圖1。

由兩名檢查者（檢查者A有10年肌骨超聲檢查經(jīng)驗及3年SWE檢查經(jīng)驗，檢查者B有2年肌骨超聲檢查經(jīng)驗并通過基本SWE操作培訓(xùn)）根據(jù)上述檢查方法分別于肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°（肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂外旋10°）、外旋20°（肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂外旋20°）、外旋30°（肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂外旋30°）測量患者喙肱韌帶硬度。見圖2。1周后兩名檢查者以同樣方法進行第2次測量。以上測量數(shù)據(jù)由信息記錄員記錄，兩名檢查者間互相不知。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0和MedCalc 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料均采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態(tài)分布者以x±s表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布者以M（Q1，Q3）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）的雙向隨機模型的絕對一致計算類型分析不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量的喙肱韌帶硬度在檢查者內(nèi)及檢查者間的可重復(fù)性，ICClt;0.40示可重復(fù)性較差，ICC 0.40～0.75示可重復(fù)性好，ICCgt;0.75示可重復(fù)性非常好［11］。采用Shapiro-Wilk檢驗分析不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量的喙肱韌帶硬度差值在檢查者內(nèi)及檢查者間的正態(tài)性。繪制Bland-Altman圖分析不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量的喙肱韌帶硬度在檢查者內(nèi)及檢查者間平均差異的95%一致性界限（LoA）。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、檢查者內(nèi)及檢查者間不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量的喙肱韌帶硬度比較

當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°、外旋20°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.01）；當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)外旋30°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

二、不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量的喙肱韌帶硬度在檢查者內(nèi)及檢查者間的可重復(fù)性

當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°、外旋20°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度可重復(fù)性較差（均ICClt;0.40，均Plt;0.05）；當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)外旋30°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度可重復(fù)性均好（均ICCgt;0.40，均Plt;0.001）。見表2，3。

三、不同肩關(guān)節(jié)外旋位置測量的喙肱韌帶硬度差值在檢查者內(nèi)及檢查者間的正態(tài)性檢驗

當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°、外旋20°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度差值均不服從正態(tài)性分布（均Plt;0.05）；當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)外旋30°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度差值均服從正態(tài)性分布（均Pgt;0.05）。見表4，5。

四、肩關(guān)節(jié)外旋30°時測量的喙肱韌帶硬度在檢查者內(nèi)及檢查者間的一致性分析

Bland-Altman圖分析顯示，肩關(guān)節(jié)外旋30°時檢查者間第1次測量的喙肱韌帶硬度有2個點落在95%LoA外，第2次測量的喙肱韌帶硬度有1個點落在95%LoA外。檢查者A 2次測量的喙肱韌帶硬度有1個點落在95%LoA外，檢查者B 2次測量的喙肱韌帶硬度有3個點落在95%LoA外。檢查者內(nèi)及檢查者間大部分點均在95%LoA內(nèi)，表明肩關(guān)節(jié)外旋30°時測量的喙肱韌帶硬度在檢查者內(nèi)及檢查者間的一致性均較好。見圖3～6。

討" 論

喙肱韌帶位于肩袖間隙內(nèi)［12］，若肩袖間隙內(nèi)炎性細胞浸潤則可導(dǎo)致喙肱韌帶增厚、腫脹、纖維化，因此喙肱韌帶的病理變化是診斷凍結(jié)肩的重要依據(jù)［13］。既往有研究［14］應(yīng)用SWE測量喙肱韌帶彈性模量值以診斷凍結(jié)肩。SWE的原理是通過超聲探頭的聲輻射脈沖發(fā)射剪切波，其以橫波形式在組織中傳播使軟組織發(fā)生位移及形變，通過跟蹤剪切波傳播速度從而準(zhǔn)確反映組織硬度，因此測量時無需對組織施加壓力［15］。但肩關(guān)節(jié)外旋位置不同可導(dǎo)致喙肱韌帶被拉伸程度也不同，Sun等［16］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)肩關(guān)節(jié)從中立位外旋至30°、60°、90°時喙肱韌帶被逐漸牽拉變薄，張力增加，而韌帶張力的增加伴隨其硬度發(fā)生變化［17］。但目前國內(nèi)外尚無肩關(guān)節(jié)不同外旋位置測量喙肱韌帶硬度信度及可靠性的研究。基于此，本研究探討了SWE測量凍結(jié)肩患者不同肩關(guān)節(jié)外旋位置喙肱韌帶硬度的可重復(fù)性。

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°和外旋20°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；而當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)外旋30°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能為：韌帶的應(yīng)變力隨著其松弛程度呈非線性變化，即隨著韌帶松弛程度的增加，應(yīng)變力非線性變化增大，導(dǎo)致測量結(jié)果的可靠性越低［18］，應(yīng)變力反映了組織硬度［19］；當(dāng)肩關(guān)節(jié)外旋角度越小，喙肱韌帶松弛程度及應(yīng)變力非線性變化越大，故檢查者內(nèi)及檢查者間測值的差異越大，測量結(jié)果的可靠性越低。此外，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外旋角度越小，韌帶越松弛，增加了韌帶厚度及探測的深度，而目標(biāo)組織深度的增加易受到深層組織的干擾，引起測量組織彈性模量值的可重復(fù)性降低［20］，故檢查者內(nèi)及檢查者間測值的差異亦增大。

本研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°和外旋20°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度可重復(fù)性均較差（均ICClt;0.40，均Plt;0.05）；而當(dāng)采用外旋30°時，檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度可重復(fù)性均較好（均ICCgt;0.40，均Plt;0.001）。分析其原因：①超聲檢查喙肱韌帶時，探頭一端置于喙突外側(cè)，另一端置于肱骨頭，受骨質(zhì)及各向異性影響，為保證喙肱韌帶長軸圖像清晰，探頭難免會偏斜一定的角度，由于檢查者操作習(xí)慣的不同，每次偏斜的角度也有所差異，從而影響測量結(jié)果及可靠性。而當(dāng)肩關(guān)節(jié)外旋30°時，韌帶明顯緊張，穩(wěn)定性更好［2，21］，更容易獲得清晰的喙肱韌帶長軸圖像，重復(fù)測量的可靠性越好。②喙肱韌帶位于由岡上肌前緣和肩胛下肌上緣構(gòu)成的肩袖間隙內(nèi)［21］，凍結(jié)肩患者的肩袖間隙及喙肱韌帶發(fā)生炎癥，致使周圍組織腫脹，進而使感興趣區(qū)深度增加。SWE以剪切波傳播來估計和解釋組織彈性模量，檢測深度、評估的解剖結(jié)構(gòu)等因素均會影響測量結(jié)果的可靠性和一致性［22-23］。肩關(guān)節(jié)中立位時，韌帶松弛，厚度增加，感興趣區(qū)位置更深，測量結(jié)果的可靠性較差；但肩關(guān)節(jié)外旋30°時，隨著韌帶的外旋拉伸，韌帶變薄，感興趣區(qū)距皮膚表面越近，測量結(jié)果的可靠性則越好，這也解釋了肩關(guān)節(jié)外旋30°時檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度較肩關(guān)節(jié)外旋10°、外旋20°的可靠性更好的原因。

Bland-Altman圖既考慮了隨機誤差又兼顧了系統(tǒng)誤差，圖像直觀，是臨床評價測量方法一致性的常用方法［24］。本研究經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗證實了關(guān)節(jié)外旋30°時檢查者內(nèi)及檢查者間測量的喙肱韌帶硬度差值均服從正態(tài)分布，滿足Bland-Altman評價方法后，繪制了散點圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)測值的大部分點落在95%LoA內(nèi)，表明肩關(guān)節(jié)外旋30°時測量的喙肱韌帶硬度在檢查者內(nèi)及檢查者間的一致性均較好。但本研究發(fā)現(xiàn)檢查者B 2次測值有3個點落在了95%LoA外，考慮與檢查者B僅有2年肌骨超聲工作經(jīng)驗及僅進行了基本SWE檢查培訓(xùn)有關(guān)，進一步說明SWE的測量依賴檢查者的操作熟練度及經(jīng)驗［23］，在操作前需進行專業(yè)培訓(xùn)。

本研究的局限性：①SWE測量喙肱韌帶硬度的可靠性及可重復(fù)性測試中未采用肩關(guān)節(jié)60°、90°及更大外旋角度。原因為既往關(guān)于凍結(jié)肩喙肱韌帶硬度的研究［5-7］多采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°、外旋30°、外旋60°進行測量，且本研究的納入病例均為凍結(jié)肩Ⅱ、Ⅲ期患者，肩關(guān)節(jié)活動度均明顯受限，大多患者的肩關(guān)節(jié)無法外旋60°或更大角度，因此僅采用肩關(guān)節(jié)中立位、外旋10°、外旋20°、外旋30°。②未納入凍結(jié)肩Ⅰ期患者。此類患者主要表現(xiàn)為疼痛，肩關(guān)節(jié)活動度通常較Ⅱ、Ⅲ期患者更大［14］，后續(xù)研究將采用更大肩關(guān)節(jié)外旋角度對凍結(jié)肩Ⅰ期患者喙肱韌帶硬度測值的可重復(fù)性及可靠性進行深入研究。③本研究使用的儀器型號為GE Logiq S8，不同型號儀器測值是否具有差異有待今后進一步研究。

綜上所述，應(yīng)用SWE測量凍結(jié)肩Ⅱ、Ⅲ期患者喙肱韌帶硬度時，采用肩關(guān)節(jié)外旋30°測量的檢查者內(nèi)及檢查者間可重復(fù)性和一致性均較好。

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（收稿日期：2024-04-01）