臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉的產(chǎn)前超聲圖像特征及妊娠結局分析

摘" " 要" " 目的" " 分析胎兒臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉的產(chǎn)前超聲圖像特征及其妊娠結局。方法" " 收集確診為臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉病例6例，分析其產(chǎn)前超聲圖像特征、妊娠結局、臍帶病理檢查資料。結果" " 產(chǎn)前超聲圖像特征：6例胎兒既往均為2條正常臍動脈，而后1條臍動脈發(fā)生閉塞且臍帶過度扭轉；臍動脈閉塞前胎兒超聲孕周均符合臨床孕周，閉塞后有3例超聲孕周小于臨床孕周；5例胎盤增厚；1例羊水過多；6例胎兒大腦中動脈搏動指數(shù)（MCA-PI）、臍動脈搏動指數(shù)均較正常參考值減低，臍動脈收縮期與舒張期峰值流速比值未見異常。妊娠結局：6例胎兒中，胎死宮內1例，活產(chǎn)兒5例，均因胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常行剖宮產(chǎn)分娩。5例活產(chǎn)兒中，3例早產(chǎn)，4例為低出生體質量兒，2例為小于胎齡兒。臍帶病理檢查：所有胎兒臍帶均過度扭轉伴臍動脈血栓形成，其中死胎臍輪部變細呈索狀壞死。結論" " 臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉時產(chǎn)前超聲多表現(xiàn)為胎兒MCA-PI明顯減低，結合胎心監(jiān)護表現(xiàn)積極干預，可避免不良妊娠結局的發(fā)生。

關鍵詞" " 超聲檢查，產(chǎn)前；臍動脈閉塞；臍帶過度扭轉；妊娠結局；胎兒

［中圖法分類號］R445.1；R714.2" " " ［文獻標識碼］A

Analysis of prenatal ultrasound features and pregnancy outcomes of umbilical artery occlusion combined with excessive twisting of the

umbilical cord

LIANG Tiantian，ZHAO Huawei，WANG Xiaoling，LI Xiaofei，WU Qingqing

Department of Ultrasound，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100026，China

ABSTRACT" " Objective" " To analyze prenatal ultrasound features and pregnancy outcomes of umbilical artery occlusion combined with excessive twisting of the umbilical cord.Methods" " A total of 6 cases diagnosed as umbilical artery occlusion combined with excessive twisting of the umbilical cord were collected.The prenatal ultrasound features，pregnancy outcomes and data of umbilical cord pathological examination were analyzed.Results" " Prenatal ultrasound features：all 6 fetuses originally had two normal umbilical arteries，and then one umbilical artery became occluded and the umbilical cord was excessively torsioned.Before the occlusion of the umbilical artery，the gestational age of the fetuses on ultrasound was accordance with the clinical gestational age，but after occlusion，the ultrasound gestational age of 3 cases was smaller than the clinical gestational age.5 cases had thickened placentas，and 1 case had polyhydramnios.The pulsatility index of the middle cerebral artery（MCA-PI） and pulsatility index of umbilical artery（UA-PI） of the 6 fetuses were lower than the normal reference values，while the ratio of peak systolic velocity to end-diastolic velocity of the umbilical artery（UA-S/D） showed no abnormalities.Pregnancy outcomes：among the 6 fetuses，there was 1 intrauterine fetal death and 5 live births.All 5 live births were delivered by cesarean section due to abnormal fetal heart monitoring.Among the 5 liveborn infants，3 were premature，4 had low birth weight，and 2 were small for gestational age.Umbilical cord pathological examination：all fetuses had excessively twisted umbilical cords with umbilical artery thrombosis.The umbilical cord of the stillborn fetus" became narrowed and showed cord-like necrotic changes.Conclusion" " When umbilical artery occlusion is combined with excessive twisting of the umbilical cord，prenatal ultrasound often shows a decreased significant MCA-PI of the fetus.With active intervention based on the manifestations of fetal heart rate monitoring，the occurrence of adverse pregnancy outcomes can be avoided.

KEY WORDS" " Ultrasonography，prenatal；Umbilical artery occlusion；Excessive twisting of the umbilical cord；Pregnancy outcome；Fetus

臍動脈閉塞臨床較罕見，目前尚無有效的治療方法且未達成臨床處理共識，僅依靠早期發(fā)現(xiàn)、嚴密監(jiān)測、適時終止妊娠等方式預防和降低圍產(chǎn)兒缺氧或窒息等不良妊娠結局的發(fā)生［1］。臍帶過度扭轉可能引起臍血管內血流循環(huán)受到阻礙或中斷，同時這種扭轉可能對臍帶管壁造成機械性損傷，繼而導致血液成分堆積在管壁形成血栓，此為臍動脈閉塞的一個重要原因。本研究回顧性分析6例臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉病例的資料，旨在總結其產(chǎn)前超聲圖像特征，以期為臨床決策提供依據(jù)，避免不良妊娠結局的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年5月至2023年6月于北京市海淀區(qū)婦幼保健院診斷為胎兒臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉的病例6例，孕婦年齡28～35歲，孕周23+2～37+3周。納入標準：①均符合臍動脈閉塞產(chǎn)前超聲診斷及產(chǎn)后確診標準［2］；②胎兒臍帶均過度扭轉；③胎兒無創(chuàng)DNA檢查均為低風險；④孕婦無不良孕產(chǎn)史，均無妊娠期高血壓、糖尿病，凝血功能正常。排除標準：①胎兒孕周計算有誤；②胎兒結構畸形及染色體異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，為回顧性研究免除患者知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率 3.5～5.0 MHz。受檢孕婦取仰臥位，常規(guī)測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨及肱骨長，觀察胎兒結構、胎盤、羊水及臍血流情況。留取胎兒膀胱兩側臍動脈血流圖及臍帶橫切面二維圖，測量胎兒大腦中動脈搏動指數(shù)（MCA-PI）、臍動脈收縮期與舒張期峰值流速比值（UA-S/D）、臍動脈搏動指數(shù)（UA-PI）及臍帶螺旋指數(shù)（UCI），計算腦-胎盤率（CPR）。以上檢查均由具有高級職稱的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均連續(xù)測量3次取平均值。

2.診斷標準。①臍動脈閉塞產(chǎn)前超聲診斷標準［2］：即既往胎兒膀胱水平橫切面可見膀胱兩側各有1條臍動脈，臍帶橫切面呈“品”字形；后期膀胱水平橫切面僅見1條臍動脈，臍帶橫切面見1條臍動脈無血流，被實性回聲填充，另1條臍動脈周圍被“C型”臍靜脈包繞，呈“手握橙”征。②臍動脈閉塞產(chǎn)后確診標準：病理檢查提示臍動脈內見附壁血栓形成，并堵塞動脈血管腔。③臍帶過度扭轉產(chǎn)前超聲診斷標準［3］：UCIgt;0.3圈/cm。④UA-PI、MCA-PI異常診斷標準［4］：UA-PI≤第5百分位數(shù)，MCA-PI≤第5百分位數(shù)。

3.臨床資料收集：所有胎兒均隨訪至分娩結局，記錄分娩孕周、身長、體質量、性別及Apgar評分。同時對臍帶長度及其扭轉圈數(shù)等進行詳細記錄，并獲取臍帶病理檢查結果。

結" 果

6例胎兒產(chǎn)前超聲檢查結果見表1。6例胎兒既往均為2條正常臍動脈，而后1條臍動脈發(fā)生閉塞且臍帶過度扭轉；發(fā)生臍動脈閉塞前胎兒超聲孕周均符合臨床孕周，閉塞后有3例超聲孕周小于臨床孕周；5例胎盤增厚；1例羊水過多；6例胎兒MCA-PI、UA-PI均較正常參考值減低，UA-S/D未見異常。其中病例2和病例5分別于孕23+4、16+5周可見2條臍動脈，孕30+1、23周可見1條臍動脈變細，孕33+6、23+2周診斷為臍動脈閉塞（圖1）；其余4例均未查及臍動脈變細過程。

6例胎兒妊娠結局及臍帶病理檢查結果見表2。6例胎兒中，胎死宮內1例；活產(chǎn)兒5例，均因胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常行剖宮產(chǎn)分娩。5例活產(chǎn)兒中，3例早產(chǎn)，2例足月產(chǎn)；4例為低出生體質量兒；2例為小于胎齡兒。病理檢查提示所有胎兒均臍帶過度扭轉、臍動脈血栓形成及閉塞，其中死胎的臍輪部變細呈索狀壞死（圖2）。

討" 論

臍動脈閉塞可能引起晚發(fā)型胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內、早產(chǎn)、低出生體質量、新生兒感染、新生兒肝病、新生兒神經(jīng)性損傷和腦癱，以及各器官梗死等［5］。臍動脈閉塞的主要原因為臍動脈血栓形成，臨床極少見［6］。臍動脈血栓形成的原因復雜，主要包括：①母體或胎兒血液高凝狀態(tài)；②血管內皮損傷；③臍帶解剖結構異常；④臍帶機械性損傷；⑤孕婦血糖異常、高血壓、易栓癥、宮內感染、吸煙等［2，6］。本研究納入的6例胎兒僅存在臍帶過度扭轉這一危險因素，推測臍帶過度扭轉可能是導致臍動脈閉塞的原因。

臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉可導致胎兒循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變。臍動脈負責將含有代謝廢物和CO2的血液從胎兒體內輸送至胎盤，當其中1條臍動脈發(fā)生閉塞時將導致胎兒臍動脈局部壓力增高，且由于壓力的傳導作用，胎兒髂動脈、主動脈、肺動脈、下腔靜脈及靜脈導管均會受影響，導致其血管阻力升高［7-9］，同時臍帶過度扭轉可引起臍靜脈扭曲和管徑變細，導致靜脈導管血流量減少，從而引起胎兒宮內缺血缺氧。且臍帶過度扭轉和臍動脈閉塞還將引起胎盤血管灌注不足、胎盤成熟障礙、胎盤絨毛梗死、慢性絨毛膜炎、干血管閉塞、無血管絨毛［10］，這些胎盤因素也會引起胎兒缺血缺氧，導致胎兒宮內生長受限。本研究中有5例合并胎盤增厚，發(fā)生臍動脈閉塞前所有胎兒均發(fā)育正常，發(fā)生臍動脈閉塞后其中3例胎兒超聲孕周小于臨床孕周，推測臍動脈閉塞影響了胎盤功能繼而影響胎兒生長發(fā)育。UA-S/D可以反映胎盤的灌注情況，常用于預測胎兒宮內缺氧的發(fā)生并判斷其嚴重程度［11］。但胎盤有強大的代償功能，早期胎兒宮內缺氧可通過胎心率的改變進行自我調節(jié)，僅當胎盤大部分受累時才表現(xiàn)為UA-S/D升高。而腦保護效應的出現(xiàn)早于UA-S/D升高和胎心監(jiān)護異常，當發(fā)生胎兒宮內缺氧時，最先啟動腦保護效應，表現(xiàn)為MCA-PI減低［12-13］。故當發(fā)生胎兒宮內缺氧時，其MCA-PI改變出現(xiàn)更早，臨床可通過監(jiān)測胎兒MAC-PI以早期預測胎兒宮內缺氧的發(fā)生風險。本研究中6例胎兒均表現(xiàn)為MCA-PI減低，而UA-S/D未見異常，與上述結論相符，提示當產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒臍動脈閉塞時應加強對MCA-PI的監(jiān)測。

胎兒心臟對低氧環(huán)境極為敏感，通過連續(xù)性監(jiān)測胎心的變化狀況，可以判斷胎盤功能和胎兒宮內缺氧狀況。既往研究［14］顯示，胎心監(jiān)護異常聯(lián)合胎兒MCA-PI減低能準確判斷胎兒宮內缺氧。胎兒宮內缺氧是引起胎兒宮內窘迫、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素之一，而幸存的缺氧新生兒可能因缺氧導致神經(jīng)系統(tǒng)損害、智力遲鈍、發(fā)育遲緩等不可逆的后遺癥。本研究5例活產(chǎn)兒均首先出現(xiàn)MCA-PI持續(xù)性減低，繼而出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常，并于發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護異常后立即行剖宮產(chǎn)分娩，均未發(fā)生新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡等不良妊娠結局；1例胎兒發(fā)生胎死宮內，推測可能為臍動脈閉塞發(fā)生的時間較早，且臍帶扭轉部位位于臍根部所致。6例胎兒產(chǎn)后均對臍帶進行了病理檢查，所有胎兒臍帶均過度扭轉伴臍動脈血栓形成，其中死胎臍輪部變細呈索狀壞死，均與產(chǎn)前診斷相符。

臨床上臍動脈閉塞需與單臍動脈相鑒別。單臍動脈是由于原發(fā)性臍動脈發(fā)育不良所致，臍帶橫切面呈“呂”字形，常合并早發(fā)型胎兒生長受限，臨床需側重于對胎兒結構的篩查和遺傳咨詢，若孕婦和胎兒狀況符合自然分娩的標準，則可推薦經(jīng)陰道分娩。而臍動脈閉塞是由于血栓形成引起的繼發(fā)性臍動脈閉塞，臍帶橫切面呈“手握橙”征，常合并晚發(fā)型胎兒生長受限，臨床應重點關注對胎兒宮內狀況的評估，包括超聲監(jiān)測MCA-PI及胎心監(jiān)護，建議適時選擇剖宮產(chǎn)。

綜上所述，臍動脈閉塞合并臍帶過度扭轉時胎兒MCA-PI明顯減低，產(chǎn)前檢查時應予以重視，結合胎心監(jiān)護表現(xiàn)積極干預，有助于避免不良妊娠結局的發(fā)生。但本研究為單中心、小樣本的觀察性研究，有待今后多中心、大樣本的前瞻性研究進一步分析。

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（收稿日期：2024-02-05）