體表血管瘤和脈管畸形的影像學(xué)診斷研究進(jìn)展

[摘要]體表血管瘤和脈管畸形是整形外科的一大類疾病。這些疾病大多難以徹底治愈，復(fù)發(fā)率高，甚至有時可發(fā)生大出血，危及生命。如何在治療前明確病灶的類型，盡可能精確地了解病灶范圍、供血血管等信息，進(jìn)而選擇合適的治療方式，指導(dǎo)治療過程并對預(yù)后進(jìn)行評估，均依賴于影像學(xué)的輔助。臨床上常用的影像學(xué)檢查包括超聲、磁共振成像、數(shù)字減影血管造影、磁共振血管造影及CT血管造影等。隨著近年來影像學(xué)的發(fā)展，在這些技術(shù)的基礎(chǔ)上衍生出許多新的技術(shù)，部分技術(shù)甚至實現(xiàn)了4D動態(tài)影像，更全面地滿足了臨床需求。本文對體表血管瘤和脈管畸形常用影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點及各種新技術(shù)進(jìn)行綜述，并展望其發(fā)展前景。

[關(guān)鍵詞]體表；血管瘤；脈管畸形；影像學(xué)；診斷

[中圖分類號]R732.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）10-0191-04

Advances in Imaging Diagnosis of Superficial Hemangioma and Vascular Malformation

YIN Qiang， WU Tong， LIU Meng， RONG Li

（ Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Jilin University， Changchun 130012， Jilin， China ）

Abstract： Superficial hemangiomas and vascular malformations are a large category of diseases in plastic surgery. Most of these diseases are difficult to remove， with high recurrence rate， even lead to massive bleeding， life-threatening. How to define the type of the lesion before treatment， understand the scope and blood supply information as accurately as possible， as to select the appropriate treatment， get more guidance and better prognosis assessment， greatly depend on the assistance of imaging examination， including ultrasound， magnetic resonance imaging， digital subtraction angiography， ect. With the development of imaging technologies ，many new technologies appeared， meeting more clinical demands. In this paper， we will review the advantages and disadvantages of the commonly used imaging technologies and some new technologies in superficial hemangiomas and vascular malformations， and discuss the prospects of the them.

Key words： superficial; hemangioma; vascular malformation; imaging; diagnosis

體表血管瘤和脈管畸形是整形外科的一大類疾病。淺表的脈管性疾病根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及超聲即可做出診斷，但深在的病變，尤其是侵襲范圍廣、與周圍組織界限不清楚的病灶常需要借助影像學(xué)來明確診治。對于整形外科醫(yī)生而言，掌握這些臨床常用的影像學(xué)診斷技術(shù)的特點及適用情況，了解各種技術(shù)的發(fā)展及出現(xiàn)的各類新技術(shù)是有必要的。

1 血管瘤和脈管畸形的分類

血管瘤是以內(nèi)皮細(xì)胞增殖為特征的增生性腫瘤，它包括良性、局部侵襲或交界性及惡性腫瘤；脈管畸形是以形態(tài)的改變?yōu)橹鞯慕Y(jié)構(gòu)性血管瘤和脈管畸形，包括單純型、混合型、知名大血管來源的脈管畸形及合并其他異常的脈管畸形[1]。我們常習(xí)慣根據(jù)血流動力學(xué)將脈管畸形分為快流畸形和慢流畸形。常見的慢流脈管畸形包括靜脈畸形（Venous mal[2]formation，VM）、淋巴管畸形（Lymphatic malformation，LM）等，快流血管畸形主要是動靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）、動靜脈瘺（Arteriovenous fistula，AVF）等[2]。

2 體表血管瘤和脈管畸形的檢查

2.1 超聲（Ultrasonography，US）：對于門診的大多數(shù)體表病變，超聲通常是首選的檢查方法[3]。由于其對淺表病灶良好的空間分辨率，對于某些淺表的腫物，僅超聲聯(lián)合病史及查體即可做出診斷。超聲不僅可以評估淺表病灶的大小及流量特征變化，鑒別“快流”和“慢流”血管畸形，還能評估治療效果[4]。某些超聲下特征性的表現(xiàn)有助于診斷，如表現(xiàn)為高回聲影的靜脈石可以提示靜脈畸形。此外，近年來在超聲引導(dǎo)下硬化劑治療靜脈畸形及淋巴管畸形等，使操作者對病灶內(nèi)視野更清晰，注射更準(zhǔn)確[5-6]。

近年來，超聲新技術(shù)在體表血管性疾病的應(yīng)用發(fā)展迅速，有望滿足更多的臨床需求[7]。三維血管超聲能夠顯示三維解剖結(jié)構(gòu)，監(jiān)測疾病進(jìn)展，有文獻(xiàn)報道了利用三維能量多普勒血管造影指導(dǎo)難治性嬰幼兒血管瘤局部藥物灌注劑量，并通過分析三維參數(shù)的變化來推斷嬰幼兒血管瘤發(fā)展規(guī)律[8]。超聲彈性成像利用超聲研究生物體的力學(xué)規(guī)律，能估計血管組織的彈性性質(zhì)，龔霞等[9]利用實時組織彈性成像（Realtime tissue elastography，RTE）下先天性血管瘤及增殖期嬰幼兒血管瘤兩者的硬度不同，來鑒別兩者；李彌等[10]將彩色多普勒超聲與實時剪切波彈性成像聯(lián)合，提高軟組織血管瘤診斷的準(zhǔn)確率。對比增強超聲（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）能以極低的速度檢測到小至直徑40μm的微血管[11]，克服了常規(guī)超聲成像的一些局限性，如不能充分顯示小血管及慢流病變，李碩等[12]將高頻超聲、聲輻射力脈沖彈性成像及實時CEUS相結(jié)合，不僅提高了軟組織血管瘤的診斷率，還能將其與軟組織惡性腫瘤相鑒別。

超聲的局限性主要是對深部病變及侵襲骨骼的病變，其分辨率有限，且軟組織對比分辨率較差[13]，視野較小，因此不能較好地顯示出病變的范圍（尤其是對較大的病變）及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，常需進(jìn)一步檢查來明確病變范圍及侵襲程度。

2.2 磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）：核磁的軟組織分辨率較好，能夠很好地顯示病變的成分和范圍，區(qū)分血管瘤和脈管畸形病灶與周圍軟組織，及其與周圍神經(jīng)、肌肉及器官的解剖關(guān)系，尤其對于較深的病變具有良好的顯示。這彌補了超聲的不足。利用MRI的動態(tài)后處理序列可以幫助區(qū)分快流和慢流[14]。MRI不同序列的某些特征可以鑒別診斷。MRI還能用來預(yù)測治療效果，有文獻(xiàn)報道MRI影像上邊界清楚的VM使用硬化劑后，治療效果將大大優(yōu)于邊界模糊的VM。此外，在具有透視和實時成像功能的核磁引導(dǎo)下硬化劑栓塞治療VM，彌補了超聲不能顯示深部病變的缺陷，提高了硬化劑治療的成功率[15]。MRI對于一些多療程治療的隨訪評估也是必不可少的。近年來MR采集和后處理的新技術(shù)，可以提供血管畸形的血流動力學(xué)信息，如磁敏感的加權(quán)成像（Susceptibility weighted imaging，SWI）是一種利用不同組織磁敏感性差異產(chǎn)生的對比增強技術(shù)，具有三維成像、高分辨率、高信噪比的特點，可以區(qū)分VM病灶中的血液和鈣化成分[16]。楊星等[17]比較了舌鱗癌及舌部靜脈畸形的常規(guī)MRI與SWI掃描，SWI掃描能夠更清晰地顯示病灶內(nèi)部小血管及微小的出血灶，還可幫助富血運腫瘤的性質(zhì)判定及腫瘤分級。

MRI的缺點包括對骨組織顯影不佳，鈣化和靜脈石可能會出現(xiàn)流空效應(yīng)（而CT可以很好地顯示鈣化灶和靜脈石）。由于MR檢查時間較長，對于兒童或者躁狂、幽閉恐懼癥患者可能需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且體內(nèi)有金屬植入物者不能進(jìn)行檢查。

2.3 數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）：DSA仍然被認(rèn)為是血管成像技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于非侵入性成像技術(shù)在過去幾十年的進(jìn)步，現(xiàn)在純粹診斷性血管造影已經(jīng)開展的較少[18-19]。DSA不僅可以超選擇性置管增強，還可以在診斷的同時進(jìn)行治療，有報道在全麻下利用DSA引導(dǎo)將無水乙醇直接注入頭頸部大面積VM病灶中。2D-DSA和三維旋轉(zhuǎn)血管造影（3D-rotational angiography，3DRA，3D-DSA）在臨床已應(yīng)用多年，但由于快速充盈和血管重疊可能會掩蓋微血管病變的細(xì)節(jié)，特別是對復(fù)雜、高流量病變方面可能不夠理想[19-21]。4D-DSA能夠利用3D-DSA時間信息顯示任意時間和角度的圖像，消除了血管重疊的問題。4D-DSA還可以用來獲得任意時間點的3D-DSA[20]，這有可能會避免后續(xù)重復(fù)采集2D圖像，從而減少總輻射量[22]。目前，文獻(xiàn)報道的4D-DSA應(yīng)用多是在腦AVM等疾病的診治方面，有文獻(xiàn)認(rèn)為4D-DSA是神經(jīng)血管領(lǐng)域革命性的技術(shù)，甚至未來可能完全取代2D-DSA和3D-DSA[21]。不過，DSA的侵入性可能會帶來感染及血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。其操作時間較長，對于有基礎(chǔ)疾病的老年患者，需要全麻[13，18]。相比其他檢查，其輻射量較大，價格較貴。

2.4 磁共振血管造影（MR angiography，MRA）：MRA是在MRI的技術(shù)上發(fā)展起來的一種無創(chuàng)造影技術(shù)。MRA通過血管與周圍組織的對比，能夠較MRI更直觀顯現(xiàn)特定病灶的血供情況及血管畸形的范圍和形態(tài)[23]。時間飛躍法MRA（Time of flight magnetic resonance imaging，TOF MRA）和相位對比MRA不需要造影劑，通常用于顱腦血管成像。時間飛躍法磁共振血管造影，簡單來說，即利用流動的血液和周圍靜止的組織形成對比，形成血管影像。這種方式可以與顯示解剖結(jié)構(gòu)的MRI在一次檢查中進(jìn)行，能較好地顯示高流量的供血動脈，但對于較小的、低流速及湍流的血管顯像不佳，且檢查時間較長，容易產(chǎn)生廣泛的偽影。增強磁共振血管造影術(shù)（Contrast-enhanced MRA，CE-MRA）將釓劑注射到周圍靜脈，縮短了血液的弛豫時間，并且由于不依賴血流信號，較少產(chǎn)生血流偽影，在慢流或湍流血管病變的檢查中更具優(yōu)勢。但CE MRA對造影劑打入時間要求很精準(zhǔn)，太早或太晚都會導(dǎo)致造影圖像不準(zhǔn)確。兩者各有利弊，總的來說TOF MRA更簡單易行，但CE MRA在成像質(zhì)量方面可能優(yōu)于TOF MRA。時間分辨MRA（4D MRA）具有良好的時間分辨率，可以對目標(biāo)病灶的血流動態(tài)進(jìn)行成像。高時間、空間分辨率的4D MRA不僅能在術(shù)前對腦AVM進(jìn)行分級，也能在術(shù)后隨訪中顯示是否存在殘余病灶，有望減少術(shù)后隨訪患者DSA的應(yīng)用。在4D MRA的指導(dǎo)下對大面積VM直接進(jìn)行栓塞，避免了DSA的輻射，這種方式在未來，尤其是兒童患者中，具有很大的發(fā)展?jié)撃躘24]。近年還出現(xiàn)了一些創(chuàng)新的4D MRA技術(shù)，如時間分辨隨機軌道MRA（Time-resolved MRA with interleaved stochastic trajectories，TWIST）能在短時間內(nèi)提供高空間分辨率的3D MRA數(shù)據(jù)集，用于鑒別血管畸形中的血流動力學(xué)變化[23]。但由于4D MRA多采用平行成像技術(shù)，在提高了采集效率的同時也降低了信噪比，導(dǎo)致了圖像質(zhì)量的下降。

MRA的主要優(yōu)勢是其可以不需要造影劑（TOF MRA），這對于腎功能不全的患者更加適用，可以根據(jù)需要重復(fù)多次檢查。MRA與CTA均被作為血管畸形非侵入成像的常用選擇，但筆者在臨床中，至少在體表血管瘤及脈管畸形方面，更傾向于應(yīng)用CTA，主要是因為CTA省時省錢，容易獲得，且能夠?qū)墙M織成像，沒有禁止金屬物等限制，因此適用的患者更廣[25]。

2.5 血管CT造影（Vascular computed tomography angiography，CTA）：CTA是用螺旋CT在受檢者靶血管內(nèi)造影劑充盈的高峰期，連續(xù)掃描獲得血管內(nèi)造影劑與周圍組織的對比圖像，后經(jīng)三維重建可以獲得血管立體圖像3D-CTA[26]，近年基于CTA圖像還開發(fā)了血管病變?nèi)S打印模型（3D打印，3DP）[27]。這種方法相對無創(chuàng)、經(jīng)濟、可快速獲取，經(jīng)三維重建的圖像不僅對瘤體及其周圍組織結(jié)構(gòu)有很好地展示，并且能夠明確病灶的供血動脈和引流靜脈，明確血管畸形是否侵犯骨質(zhì)、顱外病灶是否與顱內(nèi)有交通。臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于AVM的診斷及手術(shù)方案的制定。尤其對于病灶范圍大、分支多、供血血管復(fù)雜甚至與顱內(nèi)溝通的AVM，需要借助擴張器治療，3D-CTA不僅可以指導(dǎo)擴張器的放置位置，還可以在3D-CTA的幫助下進(jìn)行血管栓塞及病灶切除。隨著近年來螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，使得3D-CTA的時間分辨率及空間分辨率均大大提高，具有較高的靈敏度及特異性[28]。雖然DSA仍是血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床某些疾病的診斷方面，如急診創(chuàng)傷、腦血管急癥及兒童患者，3D-CTA在一定程度上已經(jīng)取代了DSA。不過，3D-CTA只能反映某一時間點病灶的血流狀況，不能像DSA那樣動態(tài)觀察。時間分辨技術(shù)的加入使得CTA對病灶進(jìn)行動態(tài)采集成為可能，為3D-CTA加入了時間信息，即4D-CTA技術(shù)，可在短時間內(nèi)觀察不同時相內(nèi)病灶的血流特征，幫助區(qū)分動脈和靜脈[29]，大大減小操作難度，降低某些出血性疾病如動靜脈畸形的手術(shù)風(fēng)險，同時，4D-CTA并沒有顯著增加輻射量及造影劑用量（Contrast media dose），甚至輻射劑量低于3D-CTA[30]。已有相關(guān)研究報道了4D-CTA與術(shù)中顯示結(jié)果之間具有良好的一致性，4D-CTA在顯示顱內(nèi)AVM主要供血動脈、引流靜脈及AVM大小、位置方面的有效性和準(zhǔn)確性與DSA高度一致，且4D-CTA在評估AVM出血風(fēng)險方面具有優(yōu)勢[31]。雖然CTA對小血管顯影不如DSA，但這些小血管可能并不會對治療產(chǎn)生影響[29]。新型4D-CTA在速度、多排螺旋CT（MDCT）分辨率及三維重建方法等方面進(jìn)行了改進(jìn)，可提供更詳盡的血管解剖結(jié)構(gòu)及周圍組織影像，掃描范圍更大、圖像質(zhì)量更佳[32]。

然而，CTA不能像DSA那樣，在檢查的同時進(jìn)行治療，因此后續(xù)如果要進(jìn)行DSA栓塞，則會增加輻射量。關(guān)于4D-CTA能否替代DSA成為AVM診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，仍需要進(jìn)一步研究[32]。且4D-CTA對造影劑注射的速度及開始掃描的時間有更高的要求，對放射醫(yī)生的操作水平要求較高[23，32]。

2.6 不同技術(shù)的融合應(yīng)用以及新的成像技術(shù)：鑒于各類檢查均有其優(yōu)勢及缺陷，因此，若能將不同檢查進(jìn)行結(jié)合，或許能夠結(jié)合不同方法的優(yōu)勢，彌補不足。多年前已有報道融合了MRI和MRA的信息，從而對解剖定位及血管結(jié)構(gòu)展現(xiàn)更全面，提高了AVM術(shù)前的評估[33]。不僅指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)計劃，也能指導(dǎo)術(shù)中操作。近年來技術(shù)的融合應(yīng)用取得了良好的效果。將3D-DSA與MRI融合得到的3D-DSA-MR圖像能夠同時清晰地展示病灶及病灶與周圍軟組織的解剖關(guān)系，兼具兩者優(yōu)點[34]，此外，融合技術(shù)還可以幫助識別AVM的供血動脈是否供應(yīng)鄰近腦組織，減少栓塞并發(fā)癥。隨著后處理技術(shù)的快速發(fā)展，各種融合技術(shù)有著巨大的研究及應(yīng)用價值。

目前在微血管病變的診斷方面存在技術(shù)限制。隨著對血管畸形分子方面的研究不斷深入，針對特定分子標(biāo)記的脈管畸形分子成像可能成為熱點[35]。分子成像采用探針與細(xì)胞內(nèi)特定分子結(jié)合，發(fā)出的信號經(jīng)采集和后處理，能夠在細(xì)胞和分子層面進(jìn)行顯像。如放射性核素顯像可以利用放射標(biāo)記的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸三肽序列衍生物（RGD）來標(biāo)記新生血管內(nèi)皮表面的黏附分子整合素αvβ3，在PET/CT下生成定量分子影像，由于αvβ3可表達(dá)于AVM，不表達(dá)于VM，以此可以區(qū)分AVM和VM?；诠饴曅?yīng)的多光譜光聲斷層掃描（Multispectral optoacoustic tomography，MSOT）利用多個波長的脈沖激光使得掃描組織熱彈性膨脹[35]，從而生成并傳輸可以用于影像重建的超聲波，由于自身血紅蛋白、黑色素等物質(zhì)具有特定的吸收特性，重建的圖像可以定量地揭示它們在目標(biāo)組織中的分布。例如，快流血管畸形的氧合血紅蛋白與脫氧血紅蛋白比值（HbO2：HbR）顯著高于慢流畸形，以此能夠區(qū)分快流和慢流畸形[36-37]。這種方法沒有輻射、不使用造影劑，可用于兒童患者。此外，還有紅外熱成像利用淺表血管畸形產(chǎn)生的溫度變化來顯示血流情況，能夠區(qū)分快流和慢流血管畸形[38]。

3 小結(jié)

血管瘤和脈管畸形作為一大類疾病，在臨床上的表現(xiàn)多種多樣。掌握影像學(xué)診斷的方法和研究進(jìn)展，不僅能夠幫助醫(yī)生更快地做出正確診斷，也能指導(dǎo)我們制定最佳的治療方案，還能作為隨訪的手段，評估治療效果。選擇檢查方法時，要綜合考慮檢查方式的可行性、有效性和患者的承受能力，從而讓每一次檢查充分發(fā)揮價值。作為整形外科醫(yī)生，我們要在掌握現(xiàn)有技術(shù)的基礎(chǔ)上，了解淺表血管瘤和脈管畸形影像學(xué)診治的最新進(jìn)展，這不僅能促進(jìn)我們對疾病有更深的理解，也能幫助我們和放射科醫(yī)生更好地合作，共同促進(jìn)影像學(xué)的技術(shù)革新和臨床發(fā)展。

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[收稿日期]2022-09-26

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