會陰裂傷修補術(shù)并盆底康復治療陳舊性會陰撕裂效果

［摘要］目的探究會陰裂傷修補術(shù)并盆底康復對Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂病人的臨床療效。

方法選取2020年8月—2022年2月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂病人106例，隨機分為聯(lián)合治療組和單純手術(shù)組，每組53例。單純手術(shù)組僅接受會陰裂傷修補術(shù)，聯(lián)合治療組于會陰裂傷修補術(shù)后行盆底康復治療。比較兩組臨床療效、肛門功能、盆底肌損傷指標和生活質(zhì)量。

結(jié)果聯(lián)合治療組總有效率為92.45%，明顯高于單純手術(shù)組的81.13%，差異有顯著性（Z=1.995，P<0.05）。兩組病人治療后Ⅰ類肌纖維活動持續(xù)時間、Ⅱ類肌纖維收縮次數(shù)以及盆底肌疲勞程度均顯著改善（t=4.218～7.818，P<0.05），但聯(lián)合治療組的改善程度顯著高于對照組（t=4.876～5.870，P<0.05）。聯(lián)合治療組的術(shù)后生活質(zhì)量量表評分和肛門功能良好率均顯著高于單純手術(shù)組（t=14.552～21.348，Z=2.003，P<0.05）。

結(jié)論會陰裂傷修補術(shù)并盆底康復治療陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂病人有較好療效，能改善病人的盆底肌和肛門功能，提高病人生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］會陰；撕裂傷；盆底疾??；分娩并發(fā)癥；婦科外科手術(shù)；運動療法；電刺激療法；治療結(jié)果

［中圖分類號］R726.9;R699

［文獻標志碼］A

［文章編號］2096-5532（2024）04-0583-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.113

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20240829.1048.001;2024-09-0209：35：28Efficacy of surgical repair combined with pelvic floor rehabilitation in treatment of old perineal lacerationZHANG Na， FAN Yang（Department of Gynaecology and Obstetrics， People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region， Yinchuan 750002， China）; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of surgical repair combined with pelvic floor rehabilitation in the treatment of grade Ⅲ/Ⅳ perineal laceration.

MethodsA total of 106 patients with grade Ⅲ/Ⅳ perineal laceration who were admitted to The People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region from August 2020 to February 2022 were enrolled and randomly divided into combined treatment group and simple surgery group， with 53 patients in each group. The patients in the simple surgery group received surgical repair of perineal laceration alone， and those in the combined treatment group received pelvic floor rehabilitation after surgical repair of perineal laceration. The two groups were compared in terms of clinical outcome， anal function， pelvic floor muscle injury， and quality of life.

ResultsThe combined treatment group had a significantly higher overall response rate than the simple surgery group （92.45% vs 81.13%，Z=1.995，P<0.05）. After treatment， both groups had significant improvements in the duration of type Ⅰ muscle fiber activity， the number of type Ⅱ muscle fiber contractions， and the degree of pelvic floor muscle fatigue （t=4.218-7.818，P<0.05）， and the combined treatment group had significantly greater improvements than the control group （t=4.876-5.870，P<0.05）. Compared with the simple surgery group， the combined treatment group had significantly higher quality of life score and good rate of anal function after surgery （t=14.552-21.348，Z=2.003，P<0.05）.

ConclusionSurgical repair combined with pelvic floor rehabilitation has a good clinical effect in patients with grade Ⅲ/Ⅳ old perineal laceration and can improve pelvic floor muscle function， anal function， and quality of life.

［Key words］perineum; lacerations; pelvic floor disorders; obstetric labor complications; gynecologic surgical procedures; exercise therapy; electric stimulation therapy; treatment outcome

會陰裂傷是由于分娩時產(chǎn)婦產(chǎn)道彈性不足，產(chǎn)道擴張不充分導致的會陰皮膚黏膜和肌肉撕裂，嚴重時還會導致直腸撕裂，引發(fā)盆底組織功能障礙，排便和排氣控制功能異常，給病人的生活造成嚴重消極影響[1-2]。陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂發(fā)生率較高，主要是由于未對分娩時造成的會陰撕裂進行及時修補或修護失敗所致[3]。臨床上對于會陰撕裂病人的治療手段是以修補術(shù)為主。該術(shù)式經(jīng)陰道對裂傷皮膚和軟組織進行修補，能夠維持病人外陰和肛門功能[4-5]。但該術(shù)式對盆底肌支持功能的恢復有局限性，而盆底肌力減退會對病人的排便、排尿功能有消極影響。因此，在修補術(shù)后行盆底康復訓練有重要意義。目前臨床上關(guān)于會陰修補術(shù)后進行盆底功能訓練的研究不足，因此，本研究以陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂病人為研究對象，探討會陰裂傷修補術(shù)并盆底康復治療的臨床效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1對象選擇

按照納入和排除標準，選取2020年8月—2022年2月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂病人106例，采用隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和單純手術(shù)組，每組53例。兩組病人一般資料相關(guān)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①符合陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會陰裂傷診斷標準[6]；②年齡25～35歲；③產(chǎn)前肛門排便功能正常，產(chǎn)后大便失禁；④病人知情并自愿參與本研究。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并直腸-陰道瘺或肛瘺；③病人依從性不高。

1.2治療方法

單純手術(shù)組僅采用會陰裂傷修補術(shù)治療。聯(lián)合治療組于會陰裂傷修補術(shù)后3月行盆底康復治療。

1.2.1術(shù)前處理兩組病人術(shù)前均予以溫水坐浴，并采用苯扎溴銨（1 g/L）行陰道和外陰沖洗，每天1次，連用5 d。陰道準備：采用1∶800的聚乙烯吡咯烷酮碘擦洗陰道，每天2次，連用5 d。術(shù)前2 d進軟質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進流質(zhì)飲食甚至禁食。病人術(shù)前6 h灌腸1～2次，術(shù)前0.5 h給予100 mg苯巴比妥鈉肌肉注射。

1.2.2手術(shù)方法會陰裂傷修補術(shù)步驟按照文獻方法[7]常規(guī)操作。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后留置導尿管，給予頭孢類抗生素防治感染，口服阿片酊。術(shù)后第3天口服液體石蠟，每次10 mL，每天3次。

1.2.4康復治療盆底康復治療包括Kegel運動訓練和物理療法。Kegel運動訓練：出院3周后開始。令陰道進行有節(jié)律收縮、放松運動，在行縮臀提肛運動的同時保持臀部、股部和腹部肌肉放松。每天3次，每次20 min。物理療法：采用PHENIX-USB4神經(jīng)肌肉電刺激治療儀（法國杉山公司生產(chǎn)）治療。治療參數(shù)：Ⅰ類肌，脈寬為320～740 μs，頻率為8～33 Hz；Ⅱ類肌，脈寬為160～320 μs，頻率為20～25 Hz。治療強度由30 mA開始，每次5 s。隨后根據(jù)病人耐受程度和肌纖維損傷程度由低到高逐級調(diào)節(jié)治療強度。療程為8周。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效病人治療結(jié)束后按照臨床療效標準[8]進行評價。顯效：縫合處傷口愈合，肛門結(jié)構(gòu)恢復正常，排便功能正常且大便成型；有效：縫合處傷口恢復較好，無紅腫和感染，排便時肛門輕微疼痛；無效：縫合處皮膚愈合情況一般，肛門狹窄，排便時有出血。

1.3.2肛門功能采用Williams標準[9]對病人肛門功能進行評價，將其分為A、B、C、D、E共5級。A級和B級均代表肛門功能良好。

1.3.3盆底肌參數(shù)通過低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測盆底肌電生理指標：①Ⅰ類肌纖維活動持續(xù)時間；②Ⅱ類肌纖維收縮次數(shù)；③盆底肌疲勞程度。

1.3.4生活質(zhì)量采用SF-36生活質(zhì)量評分量表[8]評價，量表包括健康飲食、良好生活習慣、家庭融入和心理情緒等4個維度的內(nèi)容。每項指標為100分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s的形式表示，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人臨床療效比較

聯(lián)合治療組病人的總有效率為92.45%，明顯高于單純手術(shù)組的81.13%，兩組臨床療效差異有統(tǒng)計學意義（Z=1.995，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復治療能夠提高病人的臨床療效。見表2。

2.2兩組病人術(shù)后肛門功能比較

聯(lián)合治療組病人術(shù)后肛門功能的良好率為90.6%，明顯高于單純手術(shù)組的79.2%，兩組術(shù)后肛門功能差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.003，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復治療有助于促進病人肛門功能的恢復。見表3。

2.3兩組病人術(shù)后盆底肌相關(guān)參數(shù)比較

兩組病人治療后盆底?、耦惣±w維活動持續(xù)時間、Ⅱ類肌纖維收縮次數(shù)以及盆底肌疲勞程度等均有顯著改善（t=4.218～7.818，P<0.05），但聯(lián)合治療組病人的改善程度均顯著高于單純手術(shù)組（t=4.876～5.870，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復治療有助于病人盆底肌功能的改善。見表4。

2.4兩組術(shù)后生活質(zhì)量評價量表評分比較

聯(lián)合治療組病人術(shù)后生活質(zhì)量評價量表各指標評分均明顯高于單純手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=14.552～21.348，P<0.05）。提示術(shù)后聯(lián)合盆底康復治療有助于病人生活質(zhì)量的提高。見表5。

3討論

Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂是陰道分娩極易造成的嚴重

并發(fā)癥，它不僅可以對皮膚黏膜肌肉造成損傷，同時還涉及肛門括約肌復合體，甚至造成直腸撕裂[10-12]。會陰撕裂可引起病人近期疼痛、感染，還能導致病人產(chǎn)后盆底損傷、肛門失禁以及性功能障礙等。目前關(guān)于會陰撕裂發(fā)生率的數(shù)據(jù)缺失嚴重，且不同地區(qū)和不同醫(yī)院間也有明顯差異[13-14]。治療會陰撕裂的手術(shù)方法有兩種，分別為端-端縫合修補和全層重疊縫合修補[15]。需要注意的是，在縫合時要保證光線充足，視野充分暴露，同時對病人預防性使用第二代頭孢菌素，以防止感染的發(fā)生[13，16]。

修補術(shù)雖然能夠?qū)Ω亻T括約肌的解剖結(jié)構(gòu)進行修復，但是嚴重的會陰裂傷病人術(shù)后仍會遺留一定程度的后遺癥，如肛門括約肌功能缺陷等。嚴重的括約肌功能障礙會導致病人出現(xiàn)肛門失禁狀態(tài)，其發(fā)生原因可能與會陰部神經(jīng)損傷和肛門括約肌復合體損傷有關(guān)[17-18]。因此，需要對病人進行術(shù)后盆底康復治療。本研究兩組病人均行手術(shù)治療，兩組治療后盆底肌相關(guān)參數(shù)均得到改善，提示修補術(shù)對于病人盆底支持組織和肌肉、韌帶功能均有一定的改善作用。但聯(lián)合治療組在康復治療后盆底肌相關(guān)參數(shù)的改善程度均顯著高于單純手術(shù)組，提示盆底康復治療對盆底肌功能障礙有較好的效果。骨盆底對內(nèi)臟和深部肌肉具有支持作用，當骨盆底出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性變化時，可能損傷病人骨盆帶的穩(wěn)定性[19-20]。妊娠和分娩對病人盆底肌均會造成損傷，而且經(jīng)陰道分娩造成的會陰裂傷也會使盆底肌受到相應的影響[21-22]。本研究聯(lián)合治療組盆底康復治療方法包括Kegel運動訓練和物理治療。Kegel運動能夠喚醒病人盆底肌知覺，提高盆底肌的肌力；訓練盆底肌進行快速收縮，能夠增加盆底肌對壓力的承受能力，而緩慢收縮能夠使盆底肌變得更加強壯[23-24]。電刺激療法是通過對盆底肌和周圍神經(jīng)進行低頻電刺激，提高盆底肌群協(xié)調(diào)能力的物理療法[25]。已有研究結(jié)果顯示，電刺激聯(lián)合Kegel運動鍛煉，對病人盆底肌的肌力有較好的提高作用[26]。本研究聯(lián)合盆底康復治療病人的盆底肌相關(guān)參數(shù)明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療組，進一步證明了盆底康復治療對于病人盆底肌力的改善作用。

肛門功能分級與病人的肛門功能障礙密切相關(guān)。本文研究結(jié)果表明，兩組病人肛門功能評價中均無D級和E級，提示會陰修補術(shù)對陳舊性重度會陰撕裂有明確療效。聯(lián)合治療組肛門功能評價為A級者更多，其肛門功能良好率更高，提示會陰裂傷修補術(shù)聯(lián)合盆底康復治療對恢復病人的肛門功能有更好的效果。其原因為盆底康復治療能夠提高包括肛門括約肌在內(nèi)的盆底肌力，改善組織器官的血液循環(huán)，進而鞏固手術(shù)療效[27]。兩組病人臨床療效和生活質(zhì)量評價結(jié)果顯示，相較于單純手術(shù)組病人，聯(lián)合治療組病人傷口愈合效果更好，肛門排便功能更滿意，病人生活質(zhì)量更高。

綜上所述，會陰裂傷修補術(shù)聯(lián)合盆底康復治療陳舊性Ⅲ/Ⅳ度會陰撕裂病人有較好的臨床效果，對病人的盆底肌、肛門功能均有較好的改善價值，能提高病人生活質(zhì)量，在臨床中有較高的推廣價值。值得注意的是，本研究為單中心、小樣本研究，且在研究時未對不同病程病人進行分層研究，可能導致結(jié)果存在一定的偏差。在未來的研究中，需要擴大樣本量進行深入分析。

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（本文編輯于國藝）