大骨瓣漸進與常規(guī)減壓術(shù)救治重癥顱腦損傷效果評價

［摘要］目的探討大骨瓣漸進減壓術(shù)救治重癥顱腦損傷病人的效果及其對相關(guān)神經(jīng)因子和炎癥因子影響。

方法選擇2019年1月—2022年12月南通市第三人民醫(yī)院救治的重癥顱腦損傷病人120例為研究對象，隨機分為兩組，每組60例。研究組實施漸進性骨瓣減壓術(shù)，對照組進行常規(guī)骨瓣減壓術(shù)。比較兩組病人的治療效果、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分以及神經(jīng)功能等指標的差異。

結(jié)果研究組術(shù)后的腦中線位移和不同時間顱內(nèi)壓均顯著低于對照組（t=27.706，F(xiàn)=12.135～29.915，P均<0.001）；研究組NIHSS評分顯著低于對照組，而GCS評分顯著高于對照組（t=3.388～7.844，P<0.001）。研究組術(shù)后血清腎素、腎上腺素、血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素等應(yīng)激反應(yīng)因子均顯著高于對照組（t=4.147～70.340，P<0.001），相關(guān)炎癥、循環(huán)和神經(jīng)因子均顯著低于對照組（t=5.127～9.763，P<0.001）。術(shù)后研究組認知功能、軀體功能、社會功能、情緒功能和總評分均顯著高于對照組（t=8.226～31.690，P<0.001）。

結(jié)論采取大骨瓣漸進減壓術(shù)救治重癥顱腦損傷病人臨床效果更好，術(shù)后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)以及循環(huán)與神經(jīng)功能恢復(fù)效果更顯著，病人生活質(zhì)量更高。

［關(guān)鍵詞］顱腦損傷；顱內(nèi)出血，創(chuàng)傷性；顱內(nèi)高壓；顱骨切開術(shù)；治療結(jié)果

［中圖分類號］R651.1

［文獻標志碼］A

［文章編號］2096-5532（2024）04-0574-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.117

［開放科學（資源服務(wù)）標識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240829.1530.011;2024-08-3116：33：43

Efficacy of large bone flap progressive decompression versus conventional decompression in treatment of severe craniocerebral injury

CHEN Qiang， LIU Jinping， QIAN Zhongwei

（Department of Neurosurgery， Nantong Third People’s Hospital （Nantong Third Hospital Affiliated to Nantong University）， Nantong 226006， China）

; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the efficacy of large bone flap progressive decompression in the treatment of severe craniocerebral injury and its effect on neurocytokines and inflammatory factors.

MethodsA total of 120 patients with severe craniocerebral injury who were treated in Nantong Third People’s Hospital from January 2019 to December 2022 were enrolled as subjects， and they were randomly divided into study group and control group， with 60 patients in each group. The patients in the study group received progressive decompression， and those in the control group received conventional decomd6ae1d2ed524c12a160c524e7526eccfff7aaf38da496c77a2755a7ed6031f04pression. The two groups were compared in terms of treatment outcome， NIH Stroke Scale score， Glasgow Coma Scale （GCS） score， and neurological function.

ResultsCompared with the control group， the study group had significantly lower midline displacement and intracranial pressure at different time points （t=27.706，F(xiàn)=12.135-29.915，P<0.001）， as well as a significantly lower NIHSS score and a significantly higher GCS score （t=3.388-7.844，P<0.001）. After surgery， compared with the control group， the stu-

dy group had significantly higher levels of stress response factors such as serum renin， epinephrine， angiotensin Ⅱ， and norepinephrine （t=4.147-70.340，P<0.001） and significantly lower levels of related inflammatory， circulatory， and neurological factors （t=5.127-9.763，P<0.001）. After surgery， the study group had significantly higher total score and scores of cognitive function， physical function， social function， and emotional function than the control group （t=8.226-31.690，P<0.001）.

Conclusion

Large bone flap progressive decompression has a better clinical effect in the treatment of patients with severe craniocerebral injury， with significant recovery of inflammatory and stress response and circulatory and neurological functions and better quality of life.

［Key words］craniocerebral trauma; intracranial hemorrhage， traumatic; intracranial hypertension; craniotomy; treatment outcome

創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）是臨床較為常見的神經(jīng)外科疾病[1]。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，隨著交通方式的不斷變化，TBI發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升態(tài)勢[2]。TBI以嗜睡、惡心、嘔吐以及頭暈作為主要臨床癥狀，如果不對其進行及時有效的干預(yù)，極易導(dǎo)致病人的死亡[3]。早期手術(shù)治療對病灶部位的出血以及壞死組織進行清除，通過去骨瓣減壓術(shù)可降低局部腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)，提升病人的生存質(zhì)量[4]。但是在局部顱腦壓力的控制性研究中發(fā)現(xiàn)，對病人采取

漸進性減壓手術(shù)治療，可以避免手術(shù)過程中由于顱內(nèi)壓驟減而導(dǎo)致的腦組織、腦容量改變以及腦水腫的發(fā)生[5]。為了驗證漸進性減壓手術(shù)治療的效果，本研究對比觀察了常規(guī)骨瓣減壓術(shù)和大骨瓣漸進減壓術(shù)救治重癥顱腦損傷病人的效果，以及不同手術(shù)方式對病人神經(jīng)因子和炎癥因子等相關(guān)指標的影響，以期為指導(dǎo)臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1對象選擇

本研究是基于南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥顱腦損傷病人進行的單中心、隨機、盲法、平行對照臨床研究，研究對象為2019年1月—2022年12月期間在該院進行治療并符合納入和排除標準的TBI病人。樣本量估計采用實驗性兩樣本對比研究的樣本量估算，公式為n=2[（tα/2+tβ）S/δ]2。式中n為樣本量，t為統(tǒng)計量，S為總體標準差的估計值，δ為兩均數(shù)差值，雙側(cè)α=0.05、β=0.1，查表tα/2=1.96、tβ=1.282。對病人治療效果等評價指標進行預(yù)調(diào)查的最大估計值S/δ為12.57/7.78，最終得出每組最低樣本量為55例，按此擴大10%樣本量最終兩組研究對象納入122例。采用中央隨機方法分為研究組和對照組（1∶1），由醫(yī)院負責隨機化的人員（不參與納入受試者）在中央隨機系統(tǒng)獲得隨機編號，最終形成隨機分配表。排除失隨訪者后，實際入組120例病人，每組60例。兩組一般資料相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究所有受試者均知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準（20181215）。

納入標準：①符合顱腦外傷診斷標準[6]；②傷后24 h內(nèi)入院；③所有病人在入院后均進行骨瓣減壓術(shù)；④格拉斯哥昏迷評分法（GCS）[7]評分為3～8分。排除標準：①危及生命安全病人；②病人入院已無生命體征；③術(shù)前檢查不存在腦疝；④術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腦組織腫脹；⑤合并感染性疾病。

1.2手術(shù)方法

對照組給予常規(guī)骨瓣減壓術(shù)，研究組實施大骨瓣漸進減壓術(shù)。①常規(guī)骨瓣減壓術(shù)：病人全身麻醉后，在顱頂結(jié)節(jié)中線至額部發(fā)際間進行骨瓣制作，分別將蝶骨嵴外1/3段切開，緩解局部病灶部位的壓迫，在暴露外側(cè)裂后撕開蛛網(wǎng)膜，止血后對局部病灶部位進行減張縫合。②大骨瓣漸進減壓術(shù)：在常規(guī)骨瓣減壓術(shù)的骨瓣切開后以咬骨鉗取出蝶骨，硬腦膜上做2 cm長的切口，使用吸引器去除局部血腫并清洗。使用生理鹽水對硬腦膜進行沖洗，隨后在顳骨窗附近做切口，對其硬腦膜再次進行沖洗后，外徑向切開硬腦膜，對局部殘留的顱內(nèi)血腫以及損傷腦組織進行清除。

1.3評價方法

1.3.1臨床效果評價分別檢測兩組病人術(shù)后24 h腦中線位移（腦中線與其正常位置的距離），以及術(shù)后24、48和72 h顱內(nèi)壓，并進行比較。分別于術(shù)前及手術(shù)后1周對兩組病人進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和GCS評分并進行比較。其中，NIHSS總評分為42分，分數(shù)越高說明神經(jīng)功能損傷越嚴重[8]。

1.3.2血清學指標評價采用ELISA方法分別對兩組病人術(shù)前及術(shù)后1周的血清白細胞介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF）-α和白細胞介素6（IL-6）等相關(guān)炎癥因子，血清腎素（Renin）、腎上腺素（E）、血管緊張素Ⅱ（ACEIⅡ）和去甲腎上腺素（NE）等相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)因子，以及腦鈉肽（BNP）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等相關(guān)神經(jīng)因子進行檢測并比較。試劑盒由上海羅氏試劑有限公司提供。

1.3.3生活質(zhì)量評價采用生活質(zhì)量評價量表分別于術(shù)前及術(shù)后8周對兩組病人進行評分并比較。生活質(zhì)量評價量表主要包括認知功能、軀體功能、社會功能及情緒功能等項目，每項總評分為100分，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越高[9]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗、配對t檢驗或重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人臨床效果評價指標比較

影像學結(jié)果顯示，研究組腦中線位移為（2.32±0.75）mm，顯著低于對照組的（4.73±0.24）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=27.706，P<0.001）。此外，對兩組病人不同時間顱內(nèi)壓重復(fù)測量方差分析顯示，不同組別和不同時間的主效應(yīng)及其交互效應(yīng)均顯著（F組間=282.109，F(xiàn)時間=516.130，F(xiàn)交互=79.112，P均<0.001）。單獨效應(yīng)分析顯示，兩組病人顱內(nèi)壓均隨時間延長而顯著下降（F=265.353、346.774，P<0.001），但研究組在不同時間的顱內(nèi)壓均顯著低于對照組（F=12.135～29.915，P<0.001）。手術(shù)后兩組病人的NIHSS及GCS評分均顯著改善（t=30.845～79.170，P<0.001），但研究組的NIHSS評分顯著低于對照組，而GCS評分顯著高于對照組（t=3.388～7.844，P<0.001）。提示研究組臨床效果明顯優(yōu)于對照組。見表2、3。

2.2兩組相關(guān)血清學因子評價指標比較

術(shù)后兩組病人的血清IL-1β、TNF-α和IL-6水平均顯著改善（t=18.646～62.679，P<0.001），但是研究組顯著低于對照組（t=5.448～33.331，P<0.001）。術(shù)后兩組病人的血清Renin、E、ACEIⅡ以及NE水平均顯著改善（t=16.491～172.002，P<0.001），但是研究組顯著高于對照組（t=4.147～70.340，P<0.001）。術(shù)后兩組病人的血清BNP和NSE水平均得到顯著改善（t=21.689～54.253，P<0.001），但研究組二者水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.127～9.763，P<0.001）。提示研究組病人術(shù)后炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)以及循環(huán)與神經(jīng)功能恢復(fù)效果更顯著。見表4。

2.3兩組病人生活質(zhì)量評價指標比較

術(shù)前兩組病人的認知功能、軀體功能、社會功能、情緒功能和總評分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組病人的認知功能、軀體功能、社會功能、情緒功能和總評分均較術(shù)前顯著升高（t=54.222～147.048，P<0.001），且術(shù)后研究組的各評分均顯著高于對照組（t=8.226～31.690，P<0.001）。提示研究組病人術(shù)后的生活質(zhì)量評價水平更高。見表5。

3討論

重型顱腦損傷病人手術(shù)前期顱壓一般較高，若一旦發(fā)生急性腦膨出則提示病情較為嚴重，其病死率以及致殘率通常較高[10]。而在急性腦組織膨出中，以彌漫性腦腫脹所導(dǎo)致的膨出病死率最高[11]。在對此類病人的手術(shù)過程中，減壓速度較快是導(dǎo)致其急性腦膨出的重要原因[12]。但在實際的臨床治療中，快速清除受損的骨瓣和血腫，可以促進對側(cè)壓力的快速降低，進而降低臨床壓力填塞效應(yīng)[13]，對于已經(jīng)破裂的血管具有顯著的臨床療效[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的臨床效果以及神經(jīng)功能的恢復(fù)顯著優(yōu)于對照組。說明漸進減壓手術(shù)治療，能夠避免在手術(shù)過程中引發(fā)的缺血再灌注損傷，有效避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高對腦組織和神經(jīng)元的保護效果[15]。漸進式減壓手術(shù)克服了對局部腦組織及腦血管牽拉較嚴重的弊端，對于腦組織局部的缺血低氧損害為漸進式改善，對局部血管內(nèi)皮功能的損傷較輕，這也是機體神經(jīng)功能恢復(fù)較快的重要原因[16]。

本研究結(jié)果表明，研究組術(shù)后的炎癥反應(yīng)因子、應(yīng)激反應(yīng)因子、循環(huán)功能和神經(jīng)功能因子等指標的改善程度優(yōu)于對照組。其原因可能是漸進式骨瓣減壓手術(shù)可以有效地緩解顱內(nèi)高壓，并改善腦組織的循環(huán)功能。同時，其手術(shù)過程中可以有效減輕腦組織的缺血再灌注損傷，從而降低炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究結(jié)果還顯示，研究組術(shù)后的生活質(zhì)量評價量表各項目評分和總評分均顯著高于對照組，提示采取漸進性骨瓣減壓術(shù)治療的病人術(shù)后恢復(fù)更快，生活質(zhì)量更高。其原因可能與漸進式減壓過程中局部顱腦高壓對于內(nèi)皮以及神經(jīng)元細胞的損傷較低有關(guān)[17]。然而，本研究因病人居住的地域限制，大多數(shù)以就近治療為原則，樣本未涉及不同地區(qū)、不同級別的醫(yī)院，存在一定選擇偏倚。因此，今后宜獲取足夠多的樣本進行深入細致的分析。

綜上所述，采取大骨瓣漸進減壓術(shù)救治重癥顱腦損傷病人的臨床效果更好，術(shù)后炎癥和應(yīng)激反應(yīng)以及循環(huán)與神經(jīng)功能恢復(fù)效果更顯著，病人的生活質(zhì)量更高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯于國藝）