PVP與PKP治療伴真空征的無神經(jīng)癥狀骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折效果比較

［摘要］目的比較經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療伴有椎體內(nèi)真空裂隙征（IVC）的無神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的效果。

方法選取我院經(jīng)椎體強化術(shù)治療的伴IVC的無神經(jīng)癥狀OVCFs病人62例（65個傷椎），隨機分為兩組，分別采用PVP及PKP治療。比較兩組病人術(shù)前、術(shù)后1 d和末次隨訪時的視覺模擬評分法（VAS）評分、傷椎前壁高度占比和局部后凸Cobb角的變化。

結(jié)果兩組病人術(shù)后1 d的VAS評分、傷椎前壁高度占比和局部后凸Cobb角均較術(shù)前有明顯改善（P<0.01）；與術(shù)后1 d相比較，末次隨訪時兩組病人VAS評分下降（P<0.05），PVP組傷椎前壁高度有丟失（P<0.05），PKP組后凸Cobb角有增加（P<0.01）。與PVP組比較，PKP組術(shù)后1 d和末次隨訪時的傷椎前壁高度占比均更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.243、7.664，P<0.05）。PVP組骨水泥滲漏和鄰近節(jié)段骨折的發(fā)生率均低于PKP組，但差異無顯著性（P>0.05）。

結(jié)論PVP和PKP是治療伴IVC的無神經(jīng)癥狀OVCFs的有效方法。在恢復(fù)傷椎前壁高度方面PKP優(yōu)于PVP，但PKP后局部后凸遠(yuǎn)期可能有加重。

［關(guān)鍵詞］椎體成形術(shù)；椎體后凸成形術(shù)；椎體；骨質(zhì)疏松性骨折；骨折，壓縮性；治療結(jié)果

［中圖分類號］R687.3

［文獻標(biāo)志碼］A

［文章編號］2096-5532（2024）04-0541-07doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.125

［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.r.20240919.0940.001;2024-09-2011：31：06

Efficacy of percutaneous vertebroplasty versus percutaneous kyphoplasty in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures without neurological symptoms accompanied by intravertebral vacuum cleft

WANG Jie， CAO Zhenlu， SUN Yuanliang， QIANG Wei， WANG Juan， WANG Ting

（Department of Spinal Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China）; ［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty （PVP） versus percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures （OVCFs） without neurological symptoms accompanied by intravertebral vacuum cleft （IVC）.

MethodsA total of 62 OVCFs patients （65 fractured vertebrae） without neurolo-

gical symptoms accompanied by IVC who underwent vertebral augmentation in our hospital were enrolled and randomly divided into two groups， and the two groups were treated with PVP and PKP， respectively. The two groups were compared in terms of Visual Analog Scale （VAS） score， anterior vertebral height ratio， and local kyphosis Cobb angle before surgery， on day 1 after surgery， and at the final follow-up.

ResultsOn day 1 after surgery， both groups had significant improvements in VAS score， the anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra， and local kyphosis Cobb angle （P<0.01）; then， at the final follow-up， both groups had a significant reduction in VAS score （P<0.05）， and the PVP group had a significant reduction in the anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra （P<0.05）， while the PKP group had a significant increase in kyphosis Cobb angle （P<0.01）. Compared with the PVP group， the PKP group had a significantly higher anterior vertebral height ratio of the fractured vertebra on day 1 after surgery and at the final follow-up （F=6.243，7.664，P<0.05）. Compared with the PKP group， the PVP group had significantly lower incidence rates of bone cement leakage and adjacent segmental fractures （P>0.05）.

ConclusionBoth PVP and PKP are effective methods for the treatment of OVCFs without neurological symptoms accompanied by IVC. PKP is superior to PVP in restoring the anterior vertebral height of the fractured vertebra， while there may be aggravation of local kyphosis in the long term after PKP.

［Key words］vertebroplasty; kyphoplasty; vertebral body; osteoporotic fractures; fractures， compression; treatment outcome

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）在我國是一種常見的老年性疾病，其發(fā)病率隨著老齡化的加劇而逐漸升高[1]。伴有椎體內(nèi)真空裂隙征（IVC）的OVCFs是近年來引起眾多學(xué)者關(guān)注的一種特殊類型。國內(nèi)外大量研究表明，一般無神經(jīng)癥狀的病人通過經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療后效果良好[2-4]。目前，國內(nèi)尚無文獻比較PVP和PKP治療伴椎體內(nèi)IVC的無神經(jīng)癥狀OVCFs的臨床效果。本研究對這兩種術(shù)式治療伴有IVC的OVCFs的效果進行了比較，以期為該病選擇合適的治療方案提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

納入2011年1月—2019年12月我院行椎體強化術(shù)治療的伴有IVC的無神經(jīng)癥狀OVCFs病人共62例（65個傷椎），其中男9例，女53例，年齡為55～88歲，平均74.24歲。隨訪1～108個月，平均隨訪37.55個月（末次隨訪為病人最近1次復(fù)查或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥時），除1例病人術(shù)后1月余骨水泥移位，其余病人至少隨訪3個月。將病人分為PVP組（25例/27椎）和PKP組（37例/38椎）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有局部腰背痛癥狀，CT、MR檢查見陳舊性壓縮骨折伴椎體“真空征”，骨密度測定最低T值低于-2.5，OVCFs診斷明確，并經(jīng)PKP或PVP治療；②不伴有神經(jīng)癥狀；③椎體后壁無破損，中柱基本不受累；④同一病人多椎體病變者為非相鄰椎體且手術(shù)方式相同；⑤CT可見椎體內(nèi)有真空裂隙，MR可見裂隙內(nèi)氣體或液體信號。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)非椎體強化術(shù)治療的病人；②除骨質(zhì)疏松以外的其他致病因素導(dǎo)致的壓縮性骨折；③有神經(jīng)癥狀，不適宜行椎體強化術(shù)；④椎體后壁破損，中柱受累嚴(yán)重，脊柱穩(wěn)定性差；⑤同一病人存在兩個或以上相鄰傷椎，或采用不同術(shù)式；⑥不耐受手術(shù)者；⑦隨訪少于2次，或隨訪時間少于3個月者（3個月內(nèi)出現(xiàn)需治療的術(shù)后并發(fā)癥者除外）；⑧術(shù)后未嚴(yán)格遵醫(yī)囑行抗骨質(zhì)疏松治療、應(yīng)用支具者。

所有病人的癥狀相似，主要是活動受限的腰背痛，部分病人的雙側(cè)肋骨部位有放射痛。均有導(dǎo)致腰痛的低能量外傷史。所有病人從出現(xiàn)疼痛（或慢性疼痛明顯加?。┑饺朐旱钠骄鶗r間為12.31 d，其中31例曾經(jīng)在同一部位反復(fù)出現(xiàn)慢性疼痛（平均17.58個月）。病變椎體以 T12和 L1椎體為主。見圖1。3 例見2個非相鄰椎體受累，42椎CT顯示裂隙邊緣硬化，MR 掃描見椎體裂隙內(nèi)以氣體信號為主30個，見液體信號35個。8例見硬脊膜受到不同程度的壓迫，但病人無明顯神經(jīng)癥狀。所有病人測得的最低骨密度T值平均為-2.72。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備病人從確診即給予抗骨質(zhì)疏松癥治療：口服鈣爾奇D每天1片，骨化三醇0.25 μg、每天2次。術(shù)前請相關(guān)科室會診處理并發(fā)癥。術(shù)前記錄病人的視覺模擬評分法（VAS）評分，明確責(zé)任椎體，制定手術(shù)方案。所有病人入院后平均2.55 d接受椎體強化治療。

1.2.2手術(shù)方法25例/27椎采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)，37例/38椎采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路椎體后凸成形術(shù)。術(shù)中全程監(jiān)測生命體征，小心操作避免骨水泥泄漏，手術(shù)均順利進行。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)臥床，監(jiān)測生命體征，靜脈應(yīng)用預(yù)防劑量抗生素，24 h后可佩戴支具下地活動。監(jiān)測肝腎功能，待血清鈣、磷、鎂達標(biāo)后，靜脈滴注唑來膦酸注射液5 mg，對癥處理藥物副作用。所有病人于術(shù)后平均1.32 d出院，平均住院時間3.87 d。計劃佩戴支具3個月以降低術(shù)后鄰近節(jié)段骨折或椎體再塌陷的風(fēng)險；長期服用鈣片和骨化三醇；每年注射一次唑來膦酸并復(fù)查骨密度。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后1 d及末次隨訪時記錄病人VAS評分、傷椎前壁高度占比、局部后凸Cobb角。傷椎前壁高度占比=（傷椎前壁高度×2/（上位椎體前壁高度+下位椎體前壁高度））×100%。后凸Cobb角是指在矢狀位平片上傷椎上鄰椎的上終板的垂線與下鄰椎的下終板的垂線相交所形成的夾角。二者測量示意圖見圖2。記錄術(shù)后骨水泥滲漏、骨折復(fù)發(fā)等手術(shù)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以±s形式表示，兩組不同時間的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05，以P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人不同時間VAS評分比較

重復(fù)測量設(shè)計方差分析顯示，VAS評分在不同時間差異有顯著性（F時間=526.770，P<0.001），而不同組別及時間與組別交互作用差異無顯著性（P>0.05）。兩組病人VAS評分術(shù)后1 d較術(shù)前明顯下降，末次隨訪較術(shù)后1 d略有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組病人術(shù)后1 d和末次隨訪時VAS評分比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表1。

2.2兩組病人不同時間傷椎前壁高度占比比較

重復(fù)測量設(shè)計方差分析顯示，傷椎前壁高度占比在不同時間及時間與組別交互作用差異有顯著性（F時間=23.477，F(xiàn)時間*組別=15.363，P<0.001），而在不同組別差異無顯著性（P>0.05）。兩組病人術(shù)后1 d傷椎椎體前壁高度與術(shù)前比較有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PKP組術(shù)后1 d和末次隨訪時傷椎椎體前壁高度高于PVP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.243、7.664，P<0.05）。見表2。

2.3兩組病人不同時間局部后凸Cobb角測量值的比較

重復(fù)測量設(shè)計方差分析顯示，局部后凸Cobb角測量值比較時間及時間與組別交互作用差異有顯著性（F時間=45.955，F(xiàn)時間*組別=24.407，P<0.001），而組別差異無顯著意義（P>0.05）。兩組病人術(shù)后1 d的Cobb角較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組病人術(shù)后1 d和末次隨訪時后凸Cobb角比較，差異無顯著性（P>0.05）。見表3。

2.4兩組病人術(shù)后并發(fā)癥情況

2.4.1骨水泥滲漏共有9例（13.85%，9/65）病人術(shù)后出現(xiàn)不同程度的骨水泥滲漏，其中PVP組2例（7.41%，2/27），PKP組7例（18.42%，7/38）。骨水泥滲漏至椎管內(nèi)1例、椎間盤8例、椎旁3例，均無臨床癥狀。骨水泥滲漏發(fā)生率較高，PKP組的骨水泥滲漏發(fā)生率高于PVP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4.2鄰近節(jié)段骨折共有7例（10.77%，7/65）病人在術(shù)后平均16.57個月發(fā)生鄰近節(jié)段骨折，其中PVP組2例（7.41%，2/27），PKP組5例（13.16%，5/38）。PKP組術(shù)后鄰近節(jié)段骨折發(fā)生率高于PVP組，但差異無顯著性（P>0.05）。

2.4.3其他并發(fā)癥PVP組和PKP組各1例病人在術(shù)后復(fù)查CT見骨水泥上方仍殘留少量裂隙，但無臨床癥狀。PKP組1例病人于術(shù)后1月余發(fā)生骨水泥移位脫出，考慮與骨水泥的團塊型分布、張口裂隙較大有關(guān)。

2.5典型病例

例1，病人，女，80歲，不慎摔傷后腰痛1月余，逐漸加重。軀體中軸姿勢轉(zhuǎn)變時疼痛劇烈，不伴有雙側(cè)下肢的神經(jīng)放射性疼痛或麻木乏力感。自行熱敷理療效果不佳來診。診斷：OVCFs伴IVC形成（L1），骨質(zhì)疏松癥。例2，病人，女，88歲，搬抬重物后腰痛10 d，軀體中軸姿勢轉(zhuǎn)變時疼痛劇烈，不伴有雙側(cè)下肢的神經(jīng)放射性疼痛或麻木乏力感，3 d前癥狀明顯加重。診斷：OVCFs伴IVC形成（T12），骨質(zhì)疏松癥。例3，病人，女，76歲，腰痛7 d，彎腰活動受限，無雙下肢放射痛或麻木不適感。無外傷史。自行熱敷理療效果不佳來診。診斷：OVCFs伴IVC形成（L1），骨質(zhì)疏松癥。3例OVCFs伴IVC病人治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)見圖3～5。

3討論

伴有IVC的OVCFs是一種較為特殊的類型，其發(fā)病機制可能與創(chuàng)傷后椎體骨缺血壞死有關(guān)[5]。IVC與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)[6]，經(jīng)常發(fā)生于非急性O(shè)VCFs，老年人和低骨密度病人的IVC發(fā)病率更高[7]。IVC在伴有終板破裂的OVCFs病例中也更為常見，這可能是由于相鄰椎間盤內(nèi)氣體經(jīng)終板破損侵入椎體，或者是由于椎間盤的髓核組織通過終板裂口進入椎體產(chǎn)生炎癥刺激，從而阻礙骨愈合[8]。

與普通OVCFs相似，伴有IVC的OVCFs的主要特征也是腰背痛，且大多較為嚴(yán)重。保守治

療的效果往往不如普通OVCFs病人，而且疼痛持續(xù)時間更長[3]。病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定、椎體塌陷、后凸畸形，甚至神經(jīng)損傷。

IVC是一種影像學(xué)診斷。部分IVC通過X線片難以觀察到。CT所見的IVC多為密度欠均勻的不規(guī)則形態(tài)[4]，CT還可判斷椎體皮質(zhì)的破損程度并測量裂隙的體積，以估算骨水泥的用量。除了判斷新鮮骨折外，MR對IVC的診斷也很有價值[4]，MR通過準(zhǔn)確反映真空裂隙的內(nèi)容成分，不僅有助于評估疾病的發(fā)展階段和治療預(yù)后，還有助于與腫瘤和感染性疾病等相鑒別。此外，骨掃描也被應(yīng)用于IVC的診斷，并取得了初步成果[9]。

伴IVC的OVCFs的治療原則是解除疼痛、改善后凸畸形、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性和抗骨質(zhì)疏松。手術(shù)治療能夠有效改善脊柱功能，減少病人臥床時間，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)。有大量文獻報道了PVP和PKP手術(shù)治療OVCFs的良好效果[2-4，10-12]。例如，ZHANG等[10]采用PVP和PKP兩種術(shù)式治療影像學(xué)伴有IVC的kummell病病人，其納入標(biāo)準(zhǔn)與伴有IVC的OVCFs基本一致，兩組病人術(shù)后均取得良好的效果。但相比而言，PKP組的骨水泥滲漏率較低[12]。本文研究結(jié)果表明，PVP和PKP均是治療伴IVC無神經(jīng)癥狀OVCFs的有效方法，而PKP在恢復(fù)受損椎體前壁高度方面更具有優(yōu)勢。在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，PVP組椎體前壁高度再次丟失，PKP組局部后凸Cobb角有不同程度的加重。其原因可能是PVP或PKP術(shù)后，患側(cè)椎體前壁高度和局部后凸Cobb角難以完全恢復(fù)到正常水平，重心仍然略有前移。另一方面，術(shù)后常規(guī)外固定支具使用時間為3個月，而抗骨質(zhì)疏松治療可能需要更長的時間才能達到理想的骨密度，無外固定支持的椎體在骨質(zhì)疏松癥和重心線輕微前移的作用下會被緩慢壓縮。椎體強化術(shù)主要通過骨水泥熱殺傷致痛神經(jīng)末梢、平衡椎體內(nèi)壓力和抑制骨小梁微動來有效緩解疼痛[13]。對于伴有神經(jīng)癥狀或脊柱不穩(wěn)的病人，目前首選開放內(nèi)固定手術(shù)。此外，抗骨質(zhì)疏松治療也是重要的基礎(chǔ)[14-15]，對于OVCFs病人，長期的抗骨質(zhì)疏松治療是必要的。目前常用的抗骨質(zhì)疏松藥物主要包括抗骨吸收藥物、促進成骨藥物、促進骨礦化藥物和鰓劑[14]。作為抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)藥物，鈣劑與活性維生素D3具有明確的臨床效果[15]。二磷酸鹽藥物具有明顯的抑制骨吸收作用，可有效降低椎體壓縮骨折的發(fā)生率，是抗骨質(zhì)疏松治療的一線藥物[16]。此外，術(shù)后合理使用外固定支具也是預(yù)防鄰近節(jié)段骨折的有效措施[17-18]。

骨水泥滲漏是椎體強化術(shù)最常見的并發(fā)癥，當(dāng)椎體周壁破損時，骨水泥滲漏的風(fēng)險更高。本研究發(fā)現(xiàn)，PVP組骨水泥滲漏發(fā)生率相對較低。國內(nèi)許多研究通過多種創(chuàng)新方法改良椎體強化術(shù)，從而有效降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險[19-21]。術(shù)后再骨折是另一常見并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)，PVP組術(shù)后鄰近節(jié)段骨折發(fā)生率相對較低。研究顯示，女性、高齡、骨密度低、椎體高度恢復(fù)程度大、Cobb角小以及骨水泥滲漏是老年OVCFs病人椎體強化術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折的危險因素[22-23]。此外，還可能發(fā)生椎體再塌陷、骨水泥脫出等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對于伴IVC的無神經(jīng)癥狀OVCFs病人，PVP和PKP治療均能有效緩解疼痛、改善后凸畸形并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。在恢復(fù)傷椎前壁高度方面PKP優(yōu)于PVP，但PKP組局部后凸可能加重。該手術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險高，需慎重操作。為關(guān)注術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)延長隨訪時間。

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（本文編輯牛兆山）