把醫(yī)保變成“健康稅”，幫不了窮人

日前，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局印發(fā)《關(guān)于做好2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》，明確2024年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別較上年增加30元和20元，即每人每年分別不低于670元和400元。雖然這是自2016年以來個(gè)人繳費(fèi)新增標(biāo)準(zhǔn)首次低于財(cái)政補(bǔ)助新增標(biāo)準(zhǔn)，但是與20年前農(nóng)村居民參加醫(yī)保每年僅需繳納10元相比，漲幅已然高達(dá)40倍。

在此背景下，北大教授李玲的一個(gè)視頻引起了廣泛關(guān)注。李玲在視頻中建議開征健康稅。她認(rèn)為，這樣做更加合理更加科學(xué)，能夠惠及更多的人，尤其是因?yàn)橛心芰Φ娜藨?yīng)該幫助沒有能力的弱者。

李玲所說的“健康稅”，指的主要是居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)模式應(yīng)改革為按個(gè)人收入水平來繳納費(fèi)用，并且在此基礎(chǔ)上由自愿繳納改為強(qiáng)制繳納。李玲稱，現(xiàn)在中國(guó)大約十億人繳納居民醫(yī)保，在財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)方面實(shí)行的是完全平均主義。平均主義不等同于公平，相比于高收入人群，這樣的繳費(fèi)方式對(duì)低收入人群而言是不公平的。而醫(yī)療保障的主要目標(biāo)之一就是要公平。她說，未來無(wú)論城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民還是職工、非職工，可以完全按個(gè)人收入來征收一定比例的健康稅或健康費(fèi)，這樣才是一個(gè)公平的制度，才能真正縮小所謂的醫(yī)保待遇城鄉(xiāng)差距。

這番表態(tài)贏得了很多掌聲。

那么，開征健康稅，真的對(duì)中低收入人群有利嗎？真的能夠帶來醫(yī)療保障上的公平嗎？

以公平名義，反而增加了中等收入群體負(fù)擔(dān)

眾所周知，中國(guó)當(dāng)前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系大體上分為兩大板塊：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保。前者覆蓋城鎮(zhèn)企事業(yè)單位職工及退休人員，而后者則主要面向城鄉(xiāng)居民，其中占多數(shù)的是農(nóng)村居民。居民醫(yī)保參保人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過職工醫(yī)保參保人數(shù)。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2023年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保133389萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保參保37095萬(wàn)人，居民醫(yī)保參保人數(shù)為96294萬(wàn)人。

值得注意的是，居民參保人數(shù)與前一年相比減少了2055萬(wàn)，而且這種下降趨勢(shì)已經(jīng)持續(xù)了很多年了。

李玲稱，這是居民醫(yī)保目前采取的完全平均主義的“個(gè)人繳納+財(cái)政補(bǔ)助”的不公平的籌資方式所致。因?yàn)椴煌瑓^(qū)域的居民經(jīng)濟(jì)收入水平存在較大差距，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不那么好的家庭，一年兩三千元的居民醫(yī)保繳費(fèi)是一筆很大的支出，這會(huì)降低他們的繳費(fèi)積極性。

但是，李玲自己在這里恰恰陷入了“平均主義”陷阱，她沒有考慮到任何一個(gè)家庭都是有結(jié)構(gòu)的。居民醫(yī)保參保人數(shù)的下降，很大程度上是逆向選擇的一個(gè)結(jié)果。

青少年和老年人更容易遭受傷病困擾，醫(yī)療費(fèi)用支出相對(duì)較高，部分家庭出于經(jīng)濟(jì)考慮，可能會(huì)決定只給沒有收入的小孩和老人購(gòu)買醫(yī)保，而有一定收入的年輕人卻會(huì)選擇不參保。

為了便于說明，假設(shè)有這樣一個(gè)比較典型的收入不高的農(nóng)村家庭，共有6口人：夫婦二人、他們的父母二人，再加上他們的子女二人。按照當(dāng)前的居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，6人每年的參保費(fèi)用為2400元左右。

如果按照李玲的建議，對(duì)有收入的父母開征健康稅，同時(shí)沒有收入的孩子和老人都不用繳費(fèi)，又會(huì)怎么樣？

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的相關(guān)數(shù)字，2023年，農(nóng)村居民人均可支配收入為21691元。由于平均數(shù)會(huì)掩蓋很多問題，我們來看農(nóng)村居民可支配收入中位數(shù)，2023年這個(gè)數(shù)字為18748元，按此計(jì)算，這個(gè)有6名成員的農(nóng)村家庭的收入大約為11萬(wàn)元。由于前面假設(shè)這個(gè)家庭“收入不高”，不妨再打個(gè)5折，即假設(shè)該家庭年收入為5.5萬(wàn)元。

這樣一來，這個(gè)家庭需要繳納的健康稅是多少呢？李玲的建議，“把居民醫(yī)保、職工醫(yī)保打通”，以健康稅形式統(tǒng)一收繳。當(dāng)前職工醫(yī)保個(gè)人和單位的繳費(fèi)比例分別為個(gè)人工資的 2%和10%，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的醫(yī)保繳費(fèi)比例一般為8%至11%。

很容易計(jì)算，這個(gè)家庭需要繳納的健康稅應(yīng)該在每年6000元左右，一般來說肯定不會(huì)少于5000元。

由此可見，開征健康稅會(huì)使這個(gè)家庭的醫(yī)保負(fù)擔(dān)比當(dāng)前水平加重一倍以上。這個(gè)例子的假設(shè)也許不盡合理，計(jì)算過程也可能有不少漏洞，但是至少可以提供一些啟示。

李玲在視頻中還說，現(xiàn)在即便是80歲以上的無(wú)收入老人，也必須繳費(fèi)才能享受醫(yī)保待遇，這太不公平了！但是這個(gè)問題在目前的制度框架下已經(jīng)基本得到解決了，因?yàn)楦鱾€(gè)地方政府都出臺(tái)了對(duì)困難群眾參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分給予分類資助的政策，例如，以山東省而言，2023年，醫(yī)療救助共資助了188.8萬(wàn)名困難群眾參加居民醫(yī)保。

其實(shí)，稍加分析可知，健康稅劍鋒所指，在很大程度上是兩億多“靈活就業(yè)人員”。

正式的職工，現(xiàn)在已經(jīng)按工資比例交了（個(gè)人加單位10%左右），基本上不受影響，也無(wú)法籌集更多資金。而靈活就業(yè)人員，本來可以參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，一個(gè)人每年只需交幾百元就可以了，但如果交“健康稅”，那么按收入一定比例，每個(gè)月至少要交幾百元（因?yàn)闆]有單位給他交）。

在目前的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，對(duì)這個(gè)群體磨刀霍霍，于心何忍？

講大道理容易，政策制定不能想當(dāng)然

李玲稱，醫(yī)保制度的目標(biāo)之一就是公平。而公平不應(yīng)該是平均主義，而是有能力的人群幫助收入水平低的人群、健康的人群幫助生病的人群，年輕的人群幫助老年的人群。采取根據(jù)個(gè)人收入情況來繳費(fèi)的模式，就跟征收稅收一樣，實(shí)現(xiàn)在收入方面相對(duì)公平，支出方面每人得到的醫(yī)保報(bào)銷比例一樣，這才是真正的均等化。

類似這樣的大道理，聽上去似乎很能說服人。

但是，在當(dāng)前的社會(huì)條件下，開征健康稅真的能縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距、促進(jìn)公平嗎？

這里涉及醫(yī)保的逆向補(bǔ)貼問題。從根本上說，醫(yī)保在很大程度上仍然是一種互助、共濟(jì)的制度安排。大部分人繳納的醫(yī)保其實(shí)是一時(shí)半會(huì)用不著的，但是可以通過這種途徑去幫助極少數(shù)患重大疾病的人。這種互助式保險(xiǎn)天然很難避免逆向選擇和逆向補(bǔ)貼。逆向選擇很容易理解，即健康的人傾向于不投保，多病的人更愿意投保。

逆向補(bǔ)貼是指收入較低的人、獲得醫(yī)療服務(wù)較少的人，為收入較高、獲得醫(yī)療服務(wù)較多的人提供補(bǔ)貼。不妨舉一個(gè)簡(jiǎn)單的例子，假設(shè)一個(gè)窮人和一個(gè)富人得了同一種很嚴(yán)重的病，要一百萬(wàn)才能治好，報(bào)銷比例為80%，那么這個(gè)窮人因?yàn)槌袚?dān)不起需要自費(fèi)的那二十萬(wàn)，可能決定不去治病。這樣能夠享受醫(yī)保報(bào)銷好處的就只有那個(gè)富人了，而那個(gè)富人報(bào)銷到手的錢當(dāng)中，有一部分正是這個(gè)窮人交的。

逆向補(bǔ)貼還會(huì)發(fā)生在地區(qū)之間。當(dāng)規(guī)定醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)部的所有地方都執(zhí)行統(tǒng)一的報(bào)銷比例時(shí)，醫(yī)療資源豐富的地區(qū)能夠得到的實(shí)際報(bào)銷額和實(shí)際待遇水平、可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，而且醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)同時(shí)也是醫(yī)?；鹗杖胼^低的地區(qū)，從而出現(xiàn)醫(yī)保基金收入低、醫(yī)療資源少的地區(qū)為醫(yī)保基金收入高、醫(yī)療資源豐富的地區(qū)提供逆向補(bǔ)貼的情況。

從逆向補(bǔ)貼這個(gè)角度來看健康稅，就會(huì)發(fā)現(xiàn)它可能很難兌現(xiàn)減少城鄉(xiāng)醫(yī)保差距、促進(jìn)公平的承諾。

上面的分析實(shí)際上已經(jīng)表明，開征健康稅的實(shí)質(zhì)，在相當(dāng)大的程度上是以強(qiáng)制的方式，讓兩億多“靈活就業(yè)人員”多繳納一些醫(yī)保費(fèi)用，從而一方面增加醫(yī)?；鹗杖?，另一方面幫助地方政府卸下為醫(yī)保提供補(bǔ)貼的（至少一部分）財(cái)政負(fù)擔(dān)。更重要的是，給定當(dāng)前城鄉(xiāng)居民收入差距、地區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)實(shí)條件，在邊際上看，開征健康稅很可能會(huì)導(dǎo)致這樣一個(gè)后果：讓兩億多“靈活就業(yè)人員”出錢，提高城市收入較高的群體的醫(yī)保待遇，而農(nóng)村的老年人等弱勢(shì)群體的醫(yī)保待遇在相對(duì)意義上反而可能eGU2zJNz0QM46aRT/wG5rQ==會(huì)下降，從而造成更大的不公平。

這里的機(jī)制不難理解：農(nóng)村的老人，由于沒有什么收入、所在地區(qū)醫(yī)療資源不足，再加上看病不便（如路途遙遠(yuǎn)、“去城里連方向都轉(zhuǎn)不過來”等），接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)比城里人（尤其是退休或離休的城里人）要少得多，因此他們實(shí)際能夠享受到的醫(yī)保待遇，相對(duì)來說也就比城里人少得多。

事實(shí)上這也就意味著，在一定程度上，從農(nóng)村到城里“靈活就業(yè)”的年輕人所要繳納的健康稅，將會(huì)更多地用在城市人身上，而不是自己年老的父母身上。用上面舉的那個(gè)假想的家庭來說，就是夫婦二人多交的那些醫(yī)保費(fèi)用，相對(duì)來說將更多地用于提高城里人（尤其是退休或離休的城里人）的醫(yī)保待遇，而不是用于提高自己的父母子女的醫(yī)保待遇。這似乎很難說促進(jìn)了公平。

對(duì)此，雖然一時(shí)無(wú)法從現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中找到直接的證據(jù)，但是間接的證據(jù)還是不難找到的。

《2023年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2023年職工參保人員待遇享受人次達(dá)25.3億人次，居民醫(yī)保參保人員享受待遇26.1億人次。

另外，住院率和住院費(fèi)用的對(duì)比也提供了間接證據(jù)。2023年，職工醫(yī)保參保人員住院率21.86%，其中在職職工住院率為11.93%，退休人員住院率為49.02%。次均住院費(fèi)用為12175元，次均住院床日9.8天。相比之下，居民醫(yī)保參保人員住院率為20.7%，次均住院費(fèi)用7674元，次均住院床日8.8天。注意到居民醫(yī)保參保人數(shù)幾乎是職工醫(yī)保的3倍，同時(shí)居民醫(yī)保參保人員中農(nóng)村居民占到了多數(shù)，上面這些數(shù)字無(wú)疑可以說明不少問題。

而且，這種實(shí)質(zhì)不公平還可能因?yàn)獒t(yī)?？刭M(fèi)而進(jìn)一步惡化。例如，醫(yī)?？刭M(fèi)的一個(gè)重要方面是藥品、藥械的集中采購(gòu)，而集中采購(gòu)的一個(gè)后果是許多高效藥物不再進(jìn)入醫(yī)保或者只在部分大城市的大醫(yī)院可以獲得，那么農(nóng)村居民將可能會(huì)面臨更加不公平的處境。

最后順便再提兩點(diǎn)。

首先，將自愿繳納的醫(yī)保費(fèi)用改為強(qiáng)制性的稅收，必須慎之又慎，因?yàn)檫@意味著個(gè)人選擇權(quán)的極大壓縮，而個(gè)人選擇權(quán)的縮小，不可能沒有其他后果。

其次，“健康稅”這個(gè)提法本身，也可能是不太恰當(dāng)?shù)摹Ｒ驗(yàn)樵诮?jīng)濟(jì)理論和公共政策領(lǐng)域，健康稅這個(gè)術(shù)語(yǔ)向來有其明確的含義，指的是適用于煙草、酒精和含糖飲料等有可能危害健康的產(chǎn)品的消費(fèi)稅。

在討論要不要通過稅收途徑來籌集醫(yī)?；饡r(shí)，直接用“醫(yī)保稅”可能都要比用“健康稅”合適得多。但是，也許健康稅更能吸引眼球吧。（來源：鳳凰網(wǎng)）

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