靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的效果比較

【摘要】目的 比較靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床效果及對(duì)患者預(yù)后的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年6月至2023年6月德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院收治的76例急性腦梗死患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性研究。按照治療方案不同分為動(dòng)靜脈溶栓組和機(jī)械取栓組，各38例。動(dòng)靜脈溶栓組患者采用動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，機(jī)械取栓組患者采用靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)治療。比較兩組患者臨床療效、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、血清指標(biāo)[神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）]水平、預(yù)后情況。結(jié)果 機(jī)械取栓組患者治療總有效率、血管再通率、治療4周后血管殘余狹窄≤30%率均高于動(dòng)靜脈溶栓組，溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血率低于動(dòng)靜脈溶栓組（均P<0.05）。兩組患者NIHSS評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=13.005，P時(shí)間<0.001；F組間=9.695，P組間<0.001；F交互=4.972；P交互<0.001）。兩組患者治療4周后NIHSS評(píng)分均低于治療前及治療2周后，治療2周后NIHSS評(píng)分均低于治療前，且機(jī)械取栓組治療2、4周后均低于動(dòng)靜脈溶栓組（均P<0.05）。治療后，兩組患者NSE、S100B水平均降低，且機(jī)械取栓組均低于動(dòng)靜脈溶栓組；兩組患者BDNF、VEGF水平均升高，且機(jī)械取栓組均高于動(dòng)靜脈溶栓組（均P<0.05）。結(jié)論 靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)治療急性腦梗死患者效果較好，可改善預(yù)后情況，提高血管再通率，提高神經(jīng)功能，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓；動(dòng)靜脈溶栓；急性腦梗死

【中圖分類號(hào)】543.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.16.0032.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.011

急性腦梗死是由于腦組織突發(fā)缺氧、缺血性損傷壞死所造成的一種不可逆性的功能損傷疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率的特征[1]。該疾病發(fā)病突然，患者會(huì)突發(fā)口角歪斜、一側(cè)肢體無力、視物不清等癥狀，并出現(xiàn)頭暈、耳鳴等情況，且發(fā)病24～48 h內(nèi)易出現(xiàn)不同程度的功能障礙[2]。臨床早期治療急性腦梗死的關(guān)鍵在于復(fù)通閉塞血管，恢復(fù)梗死區(qū)域的神經(jīng)細(xì)胞及血管功能，常用治療措施有動(dòng)靜脈溶栓、超聲輔助溶栓等[3]。目前，治療早期急性腦梗死以靜脈溶栓為主，但對(duì)具有頑固性栓子或大腦動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的患者預(yù)后效果較差，易錯(cuò)過溶栓最佳窗口期；而機(jī)械取栓主要借助Soltaire支架，在直視下取出血栓，快速解除壓迫，進(jìn)而改善神經(jīng)功能[4]?；诖?，本研究選取2021年6月至2023年6月德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院收治的76例急性腦梗死患者，比較靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)與動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2023年6月德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院收治的76例急性腦梗死患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性研究。按照治療方案不同分為動(dòng)靜脈溶栓組和機(jī)械取栓組，各38例。動(dòng)靜脈溶栓組患者中男性22例，女性16例；年齡48～75歲，平均年齡（60.57±4.87）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～5 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（3.15±0.79）h。機(jī)械取栓組患者中男性21例，女性17例；年齡46～78歲，平均年齡（61.26±4.54）歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～5 h，平均發(fā)病至入院時(shí)間（2.87±0.64）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)臨床檢查確診；

⑵發(fā)病至入院時(shí)間≤12 h；⑶無大面積梗死情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近期存在顱腦外傷者；⑵既往存在卒中遺留神經(jīng)功能障礙者；⑶既往存在腦梗死、心肌梗死病史者；⑷對(duì)本研究所用造影劑過敏者。

1.2 治療方法 動(dòng)靜脈溶栓組患者采用動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療：⑴靜脈溶栓。選用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）， 0.9 mg/kg，取1/10藥液用于首次靜脈推注；如未見明顯不良反應(yīng)，將剩余9/10藥液實(shí)施靜脈 泵注，在1 h內(nèi)完成，單次總劑量≤90 mg。⑵動(dòng)脈溶栓。予以患者1%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）局部麻醉，采取改良Seldinger技術(shù)實(shí)行股動(dòng)脈穿刺，置入6 F動(dòng)脈鞘，取3 000 U依諾肝素鈉注射液（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056846，規(guī)格：0.2 mL：2 000 AXaIU）靜脈滴注，根據(jù)引導(dǎo)導(dǎo)絲置入導(dǎo)引導(dǎo)管，推注注射用阿替普酶2 mL，后實(shí)施造影檢查，定位病變位置，重復(fù)操作，藥物推注總次數(shù)≤4次（即：推注總劑量≤8 mL），結(jié)束后撤出導(dǎo)管。

機(jī)械取栓組患者采用靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)：注射阿替普酶推注方法同對(duì)照組，并予以患者全身麻醉。麻醉成功后經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6 F動(dòng)脈鞘，在數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像下利用導(dǎo)絲于病變部位置入導(dǎo)管，將支架放入，取血栓。而后實(shí)施造影檢查并撤出支架，于導(dǎo)管末端進(jìn)行負(fù)壓抽吸，至撤回支架并有通暢的倒流血液。再次造影檢查判定取栓結(jié)果：若成功取栓則撤出動(dòng)脈鞘，若失敗則重復(fù)取栓2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。顯效：溶栓24 h后血管恢復(fù)通暢，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評(píng)分改善>6分；有效：溶栓24 h后血管恢復(fù)通暢， NIHSS評(píng)分改善≥4～6分；無效；再次發(fā)生血管狹窄， NIHSS評(píng)分改善<4分。治療總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵NIHSS評(píng)分。分別于治療前、治療2周后及治療4周后，采用NIHSS評(píng)分評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能改善情況，總分42分，分值越低提示患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況越好。⑶血清指標(biāo)水平。于治療前及治療2周后，采集患者空腹靜脈血3 mL，以 3 000 r/min 轉(zhuǎn)速（10 cm半徑）離心 10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、S100鈣結(jié)合蛋白B（S100B）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平。⑷預(yù)后情況。觀察并記錄兩組患者血管再通率、顱內(nèi)出血率及血管殘余狹窄≤30%率。再通情況由醫(yī)師根據(jù)患者計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影（CTPA）情況進(jìn)行判斷，再通率=再通例數(shù)/總例數(shù)×100%。顱內(nèi)出血率由醫(yī)師通過溶栓后24 h顱腦CT檢查結(jié)果進(jìn)行判斷；血管殘余狹窄≤30%情況通過治療4周后DSA復(fù)查結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；機(jī)械取栓組患者治療總有效率高于動(dòng)靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 兩組患者NIHSS評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者治療4周后NIHSS評(píng)分均低于治療前及治療2周后， 治療2周后均低于治療前，且機(jī)械取栓組治療2、4周后均低于動(dòng)靜脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較 治療后，兩組患者NSE、 S100B水平均降低，且機(jī)械取栓組均低于動(dòng)靜脈溶栓組；兩組患者BDNF、 VEGF水平均升高，且機(jī)械取栓組均高于動(dòng)靜脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 機(jī)械取栓組患者血管再通率、治療4周后血管殘余狹窄≤30%率均高于動(dòng)靜脈溶栓組，溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血率低于動(dòng)靜脈溶栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

急性腦梗死是因血液循環(huán)障礙造成的一種腦部疾病，具有起病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全。該病存在多種病因及發(fā)生機(jī)制，主要病因?yàn)檠軆?nèi)存在血栓，導(dǎo)致血管阻塞，故臨床以溶栓、取栓來恢復(fù)血管通暢性為治療的關(guān)鍵[7]。急性腦梗死早期治療方案較多，包括機(jī)械取栓、靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓等，均能夠復(fù)通血管，使血流得以重建，挽救急性梗死區(qū)腦組織[8]。

靜脈溶栓治療是通過靜脈注入溶栓藥物進(jìn)行治療，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，但藥物在體內(nèi)循環(huán)后濃度明顯下降，無法得到良好的血管再通率，且治療后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較大[9]。與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈溶栓利用影像學(xué)技術(shù)定位病變，藥物進(jìn)入動(dòng)脈后直接對(duì)血栓起作用，能夠快速起效，達(dá)到局部藥物濃度高、用藥量少、作用范圍精確的效果。動(dòng)脈溶栓既可單獨(dú)應(yīng)用，也可與靜脈溶栓聯(lián)合使用，聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)、彌補(bǔ)不足，但現(xiàn)階段臨床對(duì)于動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓的具體用藥方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步規(guī)范[10]。機(jī)械取栓技術(shù)能使血栓破碎并快速取出，使血管再通，取得更好的預(yù)后情況，具有降低復(fù)發(fā)率及減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)[11]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械取栓組患者治療總有效率、血管再通率、治療4周后血管殘余狹窄≤30%率均高于動(dòng)靜脈溶栓組，溶栓后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血率低于動(dòng)靜脈溶栓組。這提示構(gòu)建靜脈溶栓橋后進(jìn)行機(jī)械取栓可減少顱內(nèi)出血。分析原因?yàn)?，機(jī)械取栓可直接取出血栓，血管再通率高，保障治療效果；同時(shí)，在機(jī)械取栓前進(jìn)行靜脈溶栓可減少手術(shù)難度，在具體機(jī)械取栓過程中在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行取栓、碎栓或借助支架處理血栓，取栓操作在直視下進(jìn)行，使閉塞血管遠(yuǎn)端血管快速恢復(fù)，挽救缺血半暗帶區(qū)域的腦組織，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，提高整體預(yù)后；動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓能夠與其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在全身用藥后，通過影像學(xué)技術(shù)對(duì)血栓位置精準(zhǔn)定位，使藥物在血栓處充分發(fā)揮藥理作用[12]。

BDNF細(xì)胞因子具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，可在缺氧、缺血狀態(tài)下保護(hù)神經(jīng)元，使神經(jīng)細(xì)胞增殖并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。NSE是中樞神經(jīng)損傷程度評(píng)估的重要血清指標(biāo)，而高水平血清NSE是神經(jīng)元損傷和神經(jīng)細(xì)胞死亡的標(biāo)志[13]。S100B是一種膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，腦梗死后受損星形膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)釋放S100B進(jìn)入血液，因此，高水平血清S100B通常與腦損傷和腦缺血有關(guān)，該指標(biāo)可評(píng)估腦梗死嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)腦梗死后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況及評(píng)估預(yù)后。VEGF是促進(jìn)血管新生和保護(hù)神經(jīng)元的生長(zhǎng)因子。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療4周后NIHSS評(píng)分均低于治療前及治療2周后，治療2周后NIHSS評(píng)分均低于治療前，且機(jī)械取栓組治療2、4周后均低于動(dòng)靜脈溶栓組；治療后，兩組患者NSE、S100B水平均降低，且機(jī)械取栓組均低于動(dòng)靜脈溶栓組；兩組患者BDNF、VEGF水平均升高，且機(jī)械取栓組均高于動(dòng)靜脈溶栓組。這提示靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)可使急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善受損的神經(jīng)細(xì)胞，改善病情。分析原因?yàn)椋瑱C(jī)械取栓可通過清除血管內(nèi)血栓，恢復(fù)腦部血液流動(dòng)，縮短腦部梗死區(qū)域的缺血時(shí)間，給受損神經(jīng)細(xì)胞提供更多氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)其生存和恢復(fù)功能[14]。同時(shí)，機(jī)械取栓有效控制梗死區(qū)域擴(kuò)展，避免大面積腦梗死形成，還可避免溶栓藥物引起的再灌注損傷，從而保護(hù)神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，機(jī)械取栓清除效果更徹底，能減少血栓再堵塞風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高受損神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給和氧供。在構(gòu)建靜脈溶栓橋后進(jìn)行機(jī)械取栓既可彌補(bǔ)藥物溶栓的不足，也可發(fā)揮協(xié)同作用提升機(jī)械取栓效果，在恢復(fù)血流灌注的同時(shí)改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善腦組織代謝[14]。

綜上所述，靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)治療急性腦梗死患者效果較好，可改善患者預(yù)后情況、提高血管再通率、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

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