靈活又高效的短程心理治療

短程心理治療誕生于美國加州的心智研究所，該療法由上海市精神衛(wèi)生中心臨床心理科主任陳玨于2018年首次引進(jìn)中國。為使短程心理治療的踐行者們能更好地將理論運(yùn)用于實(shí)踐，2020年，

陳玨主任率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)翻譯了《困難案例的短程心理治療—改變無法改變的》一書。

短程心理治療的特點(diǎn)及運(yùn)用領(lǐng)域

短程心理治療是一種針對(duì)來訪者主訴、以探索解決問題的方法為核心的心理療法，強(qiáng)調(diào)“改變”的必要。其治療周期短，療程一般為4～10次，治療師將問題限制在來訪者的訴求上，聚焦當(dāng)下，幫助來訪者解決其訴求問題。其工作方式靈活，既可運(yùn)用于個(gè)人，也可用于家庭。

短程心理治療和其他經(jīng)典家庭治療模式不一樣，治療師不必會(huì)見整個(gè)家庭成員來產(chǎn)生變化，只需要和動(dòng)機(jī)最強(qiáng)的那個(gè)人工作就已足夠，他（她）的改變一般會(huì)引發(fā)家庭互動(dòng)系統(tǒng)的修正，從而推動(dòng)整個(gè)家庭系統(tǒng)的改變。因此，短程心理治療可以是“一個(gè)人的家庭治療”。

短程心理治療不僅能有效處理日常生活中的問題（如婚姻、育兒、睡眠或進(jìn)食問題，甚至恐懼和焦慮狀態(tài)等）， 對(duì)于一些嚴(yán)重的或困難的問題（如幻覺和妄想、酗酒、重度抑郁、神經(jīng)性厭食、強(qiáng)迫癥等），在精神藥物治療基礎(chǔ)上結(jié)合短程心理治療也有一定的療效。

在理論上，他們認(rèn)為“無論不想要的行為是什么，令人生畏的或是嚴(yán)重的，都不過只是行為而已”，意味著嚴(yán)重的困難案例中的“行為”和日常生活中的“行為”同樣都是來訪者想要解決的訴求問題，都是可以運(yùn)用短程心理治療方法加以改變的。

短程心理治療的示例

《困難案例的短程心理治療—改變無法改變的》是短程心理治療的經(jīng)典案例集，這里我們通過書中一個(gè)重度抑郁的案例，來介紹短程心理治療是如何工作的。

案主是一位65歲的退休男性，正在接受住院治療，在本次住院前，曾有兩次住院的歷史，并曾經(jīng)接受電抽搐治療。他的妻子因?yàn)閾?dān)心丈夫的情緒問題來尋求幫助。丈夫的抑郁源于擔(dān)心自己沒有足夠的錢來維持生活，他擔(dān)心自己和家人會(huì)被趕出公寓，流落街頭?；颊弑救苏J(rèn)為這種擔(dān)心是合理的，并為這種“潛在的危機(jī)”而情緒低落，還有其他典型的抑郁癥狀，并且有輕生的傾向，這樣能夠給家人留下足夠多的錢。妻子和女兒向其反復(fù)保證不會(huì)有財(cái)務(wù)危機(jī)，并和他一起反復(fù)計(jì)算，以期向其證明財(cái)務(wù)沒有問題，但仍然無濟(jì)于事。

傳統(tǒng)上，治療師會(huì)把患者作為工作的對(duì)象，前來求助的家人則會(huì)被當(dāng)作疾病的“旁觀者”。但短程心理治療將求助動(dòng)機(jī)最強(qiáng)的人作為“來訪者”，聚焦當(dāng)下，幫助來訪者解決其訴求問題。其過程包括：澄清來訪者對(duì)現(xiàn)有問題的描述、其中的互動(dòng)模式，來訪者嘗試無效的方法，180度的轉(zhuǎn)變等。

在第一次會(huì)談時(shí)，妻子和女兒一起來到治療室，展現(xiàn)出對(duì)患者的擔(dān)心。鑒于患者本人對(duì)于改變并沒有太強(qiáng)動(dòng)機(jī)，但妻子和女兒、女婿期望改變現(xiàn)狀，因此治療師將患者的家人—— 妻子、女兒、女婿界定為這個(gè)個(gè)案的“來訪者“。并在接下來的會(huì)談中，和妻子或女兒、女婿連續(xù)會(huì)見了9次，每周一次，對(duì)于患者本人，僅會(huì)見了一次。之所以和患者本人會(huì)見次數(shù)遠(yuǎn)少于其妻子和女兒女婿，是因?yàn)槎坛绦睦碇委煹睦砟钍牵瑏碓L者是治療中更具戰(zhàn)略意義的人：是來訪者為改變情況做出了最大的努力，但他的努力可能在不經(jīng)意間維持著他正在嘗試解決的問題。

治療師首先確定了來訪者的位置。了解“來訪者”的位置，對(duì)于后續(xù)的干預(yù)是非常重要的。例如在本案中，來訪者的位置是悲觀的，認(rèn)為患者“病得很重”，有嚴(yán)重的抑郁癥狀。治療師應(yīng)采取和來訪者同樣悲觀，甚至更悲觀的位置。如果治療師采取樂觀的位置，認(rèn)為患者“只是擔(dān)心財(cái)務(wù)問題”，則會(huì)讓來訪者認(rèn)為治療師不了解其處境的嚴(yán)重性，繼而影響后續(xù)干預(yù)的配合度。

接下來治療師和來訪者討論了他們之前為解決問題而做出的努力，即：通過推理，向患者保證他們有足夠多的錢，試圖說服患者他的擔(dān)心是不合理的，并鼓勵(lì)、敦促他去做一些事情。人們會(huì)做通常認(rèn)為正確的事情（有邏輯的，現(xiàn)實(shí)的，正確的），即使它們無效或甚至使情況惡化，他們?nèi)詴?huì)堅(jiān)持這么做，因?yàn)檫@被普遍認(rèn)為是正確的做法。那就是他們的參考框架，他們所認(rèn)為的“現(xiàn)實(shí)”。

短程治療師認(rèn)為，為了鼓勵(lì)人們偏離常規(guī)，不應(yīng)簡單地告訴他們應(yīng)該采取什么不同的方法。如前所述，人們堅(jiān)持自己的做法，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這是唯一合理的事情，也是唯一正確的事情。僅僅提出一些截然不同的建議就是挑戰(zhàn)他們已有的認(rèn)知。因此，短程治療師傾向于重構(gòu)、調(diào)整新的思路，用一種讓人感覺愉快的方式來解釋，而不同于傳統(tǒng)療法中，“把現(xiàn)實(shí)呈現(xiàn)給來訪者”。

在這個(gè)個(gè)案中，治療師將問題重構(gòu)為：患者并不愿意搬家去別處，而他的妻子希望這樣做；患者為了不讓妻子不高興，所以默認(rèn)了這種做法。妻子為了不讓患者不高興，所以會(huì)夸大加州的優(yōu)點(diǎn)。而患者對(duì)加州并不滿意，他對(duì)自己也不滿意。治療師采用各種辦法讓來訪者放棄之前的做法—— 保證、鼓勵(lì)、敦促，轉(zhuǎn)而采取更為悲觀的位置：例如，贊同加州是很難適應(yīng)的州，認(rèn)為患者有權(quán)感到沮喪、消沉、抑郁；不再敦促患者做一些事情，反而是阻撓他做一些事情（例如，你太累了，最好不要去散步了）……患者心里某一部分可能會(huì)想要做一些事情，勸阻患者做這些事情，反而會(huì)增加他想要做的動(dòng)力。

盡管患者的行為逐漸發(fā)生了改變（開始看書、出門等），來訪者還是更加關(guān)注尚未改變的部分，如：患者還是不愿開車出門，他出院后不愿意去見精神科醫(yī)生。在第九次治療中，治療師會(huì)見了患者和他的妻子（這也是唯一一次會(huì)見患者）。在這次治療中，患者明確提出希望賣掉汽車，并不再去看精神科醫(yī)生，但他發(fā)現(xiàn)兩個(gè)都很難做到，因?yàn)樗钠拮臃磳?duì)。治療師將這些決定構(gòu)建為患者重要的決定，他需要對(duì)這些決定堅(jiān)定不移。而將妻子的反對(duì)重構(gòu)為這是為了試探他執(zhí)行決定的決心。重構(gòu)后，患者對(duì)此的回應(yīng)是：這些事情我說了算！

在后續(xù)3個(gè)月的隨訪中，來訪者反映患者好多了，但并沒有完全走出抑郁的困境，但是他愿意做一些事情，并出門散步、做志愿者。在第1年的隨訪時(shí)，患者反映他每個(gè)月見一次精神科醫(yī)師，“感覺很好”，并在明確不愿再駕駛后，賣掉了自己的汽車。和妻子一起在社區(qū)中心進(jìn)行志愿者工作，沒有新的問題出現(xiàn)，進(jìn)展順利。

案例解析

在這個(gè)個(gè)案中，我們看到，短程治療不同于傳統(tǒng)治療的地方在于：

● 將動(dòng)機(jī)最強(qiáng)的人界定為來訪者（妻子而非患者本人），和來訪者一起工作。傳統(tǒng)的心理治療通常和患者一起工作，但有些患者并沒有很強(qiáng)的改變動(dòng)機(jī)，只是在家人或醫(yī)生的要求下參與治療，而動(dòng)機(jī)更強(qiáng)的家人則隱藏在患者身后，有力使不出。面對(duì)這樣“困難的”患者，傳統(tǒng)的治療模式很難推動(dòng)治療進(jìn)程。和動(dòng)機(jī)最強(qiáng)的人工作，更能夠推動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行改變。雖然來訪者不一定是患者本人，但來訪者應(yīng)對(duì)患者的方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，患者的回應(yīng)方式也會(huì)相應(yīng)地改變，從而逐漸改善臨床癥狀，推動(dòng)治療的進(jìn)展。

● 主要的工作是改變來訪者既往嘗試解決問題的無效策略。當(dāng)問題出現(xiàn)后，系統(tǒng)往往會(huì)想辦法應(yīng)對(duì)，有時(shí)候應(yīng)對(duì)有效，問題得到解決；有時(shí)候應(yīng)對(duì)方式無效，反而維持、固化了問題。來訪者來尋求治療師的幫助，往往之前已經(jīng)嘗試了一些應(yīng)對(duì)方法，是無效的。從既往無效的策略入手，能取得事半功倍的效果。如本案中，妻子既往的無效策略是向患者保證沒有財(cái)務(wù)危機(jī)，在反復(fù)的保證下，患者反而f16450422b4648ca07e1628fdeceb20e更加擔(dān)心，因?yàn)樗J(rèn)為妻子不理解他當(dāng)前的處境。而治療的努力是讓她放棄這種保證，而認(rèn)為“你的擔(dān)心是合理的”。在治療進(jìn)展的過程中，因?yàn)榛颊卟∏榈膰?yán)重程度會(huì)讓家人感到擔(dān)憂，因此，需要確保來訪者在改變的每一步都感到自己處在合理而可靠的位置上，否則來訪者不會(huì)放心地采納治療師的建議，治療策略也難以施行。

短程心理治療憑借它的聚焦、短程、靈活、實(shí)用、見效快等優(yōu)勢(shì)，成為國際盛行的心理治療方法，在心理咨詢和心理治療實(shí)踐中廣受歡迎。當(dāng)今，

在我國社會(huì)飛速發(fā)展的背景下，各類心理問題也在快速滋生，快速的生活節(jié)奏需要有高效、靈活又能從根本上解決問題的心理療法，而短程心理治療恰是滿足上述條件的療法，這也是我們于2018年引進(jìn)它的重要原因。

自引進(jìn)以來，來自不同領(lǐng)域心理工作者的實(shí)踐表明，短程心理治療是適合中國文化和當(dāng)前中國國情的一種心理療法。在我們的臨床實(shí)踐中，也發(fā)現(xiàn)該療法靈活、高效，尤其對(duì)一些棘手的問題，短程的處理方法能達(dá)到預(yù)期效果。

期待國內(nèi)越來越多的心理工作者喜歡短程心理治療并靈活地來運(yùn)用它，讓更多的來訪者和患者獲益。