功能性鼻內鏡手術九步法標準化治療慢性鼻竇炎臨床療效觀察

邰旭輝，曹 鋐，楊 昕，褚艷玲，劉雪嬌，劉文惠，郝微微，德 琳，楊宏偉

1.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 耳鼻喉科(全軍耳鼻喉研究中心)，遼寧 沈陽 110042；2.錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000；3.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，遼寧 沈陽 110042

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻喉科常見病之一，我國發(fā)病率約為8%[1]，且發(fā)病率逐年增高。臨床上只有部分不伴鼻息肉的CRS患者(chronic rhinosinusitis without nasal polyps，CRSsNP)可通過藥物治愈。大部分CRS患者，特別是伴鼻息肉的CRS(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)患者均需要進行手術治療[1-3]。功能性鼻內鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)的應用雖然較根治性手術取得了跨越式的進步，但無論是治療效果還是并發(fā)癥發(fā)生方面均存在諸多尚需解決的問題[4]。本研究旨在探討FESS九步法手術標準化治療慢性鼻竇炎的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院耳鼻喉科自2018年1月至2019年12月收治的慢性鼻竇炎并實施FESS九步法手術標準化治療的93例患者為研究對象。納入標準：符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南[1]診斷標準，臨床診斷為CRSsNP或CRSwNP；經至少12周藥物治療，療效欠佳。排除標準：出現眶、顱內并發(fā)癥者；近1個月內并發(fā)急性感染者；近兩周使用阿司匹林等抗凝藥物者；有嚴重心肺基礎性疾病等手術禁忌證。其中，男性58例，女性35例；年齡20～81歲，平均年齡(49.1±16.3)歲；病史6個月至8年，平均病史(15.4±12.1)個月；臨床分型包括CRSsNP 32例，CRSwNP 61例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均完善術前檢查，給予圍術期準備和治療。在全身麻醉下，應用德國Storz鼻內鏡手術系統在0°及 70°鼻內鏡下，采用基于通道基板理論的FESS九步法手術進行標準化操作。具體步驟包括：(1)去甲腎上腺素生理鹽水棉片收斂鼻腔粘黏膜，0°鼻內鏡下進行鼻腔情況檢查，取部分鼻息肉組織留送病理標本，電動切割器或黏膜切鉗下鼻腔內息肉切除及修整；(2)球頭剝離子鉤突體部中段刺入半月裂，上下分離，切除鉤突體段；黏膜下分離鉤突尾段骨質并切除，顯露篩漏斗及上頜竇口區(qū)；(3)由后向前、由內向外切除篩泡氣房，顯露篩泡后隱窩及篩泡上隱窩；(4)靠內、靠下中鼻甲基板開窗并切除部分中鼻甲基板，顯露上鼻道及上鼻甲；(5)向外向上逐步依次切除篩上頜竇氣房、篩頂氣房和蝶篩氣房，充分開放(最)上鼻道引流通道；(6)部分切除(最)上鼻甲尾端，辨認并擴大蝶竇自然口、開放蝶竇；(7)更換70°鼻內鏡，篩泡基板顱底附著處前方顯露額隱窩內、外側通道，切除額隱窩氣房及開放額竇；(8)70°鼻內鏡下進一步處理上頜竇口周圍和上頜竇內病變；(9)進行殘余骨片清理、黏膜修整、基板附著緣確認及術腔填塞。見圖1。術后常規(guī)給予抗生素治療，術后2 d取出鼻腔填塞物，進行鼻腔清理后出院，并給予生理海水沖洗、鼻噴激素等治療，術后兩周在鼻內鏡下吸除分泌物，1個月時根據情況清理痂皮，處理囊泡、肉芽或局部粘連，術后3、6個月時復查鼻內鏡和鼻竇CT。

圖1 基于通道、基板理論的FESS九步法手術

1.3 觀察指標及療效評價標準 記錄并比較患者術前、術后3個月及術后6個月的癥狀視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、鼻內鏡 Lund-Kennedy評分、鼻竇CT Lund-Mackay評分及生活質量相關的鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)評分。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評價標準[1]：術后鼻竇炎主要癥狀、睡眠障礙、鼻內鏡檢查異常和仍需藥物治療等項目中，具備3項以上為未控制，具備其中1項為部分控制，全部正常為完全控制。

總有效率=(完全控制+部分控制)例數/總例數×100%

2 結果

2.1 患者一般情況 所有患者均順利完成手術。手術時間0.8～1.5 h，出血量30～100 ml。均于術后2 d順利出院。術后均獲得6個月以上隨訪，無失訪。

2.2 患者療效評估 與術前比較，術后3、6個月患者的癥狀VAS評分、鼻內鏡 Lund-Kennedy評分、鼻竇CT Lund-Mackay評分、生活質量SNOT-20評分均明顯降低，差異均統計學意義(P<0.05)。見表1。術后3個月：病情完全控制41例，病情部分控制45例，病情未控制7例。術后6個月：病情完全控制46例，病情部分控制43例，病情未控制4例。術后3、6個月治療的總有效率分別為92.5%(86/93)、95.7%(89/93)，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 CRS患者術后主客觀療效和生活質量比較分)

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 鼻腔輕度粘連8例(8.6%)，竇口瘢痕攣縮3例(3.2%)，均在內鏡下處理后好轉。所有患者均無鼻部、眼部和顱內嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CRS全球發(fā)病率為5%～12%，我國總體發(fā)病率為2%～8%[1]。遼沈地區(qū)由于其特殊的地理環(huán)境、氣候條件、空氣污染等，CRS的發(fā)病率較高[5]。CRS會造成患者鼻塞、頭痛、膿涕、嗅覺減退等，同時易誘發(fā)哮喘、中耳炎、急性心肌梗死、腦卒中、鼻咽癌、開角型青光眼、慢性牙周炎及銀屑病等其他系統器官疾病，對患者生活質量產生嚴重影響[1-3，6]。

CRS按表型可分為CRSsNP與CRSwNP兩種，臨床上其治療方式主要包括藥物與手術兩種[1-2]。一部分CRSsNP可以通過藥物治愈，但是大部分CRSsNP和CRSwNP藥物治療都無法取得滿意療效，需要手術治療[6-9]。FESS手術理論上可以實現清除病變、解除竇口阻塞、減輕炎癥負荷并提供藥物到達的通道，較之前的根治性手術取得了跨越式的進步，成為目前鼻科臨床的常規(guī)手術[10]。但有部分患者手術開放不徹底、手術后療效不佳，甚至還會出現眶、顱底損傷等很多嚴重并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦和煩惱[11]。有文獻報道,CRSwNP術后半年的總體復發(fā)率為20%～35%[12]。因此，除了關注患者自身角度的炎癥類型、變應性體質、細菌生物膜等全身因素的治療和藥物治療是否規(guī)范外，合理的手術策略和良好的手術技巧顯得尤為重要。本研究結果顯示，與術前比較，術后3、6個月患者的癥狀VAS評分、鼻內鏡 Lund-Kennedy評分、鼻竇CT Lund-Mackay評分、生活質量SNOT-20評分均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，術后患者取得了良好的近期和遠期臨床療效。本研究結果還顯示，術后3、6個月治療的總有效率分別為92.5%(86/93)、95.7%(89/93)，差異無統計學意義(P>0.05)。這表明，術后3個月患者的臨床療效就已經達到穩(wěn)定狀態(tài)。

綜上所述，FESS九步法手術標準化治療慢性鼻竇炎患者，具有更快、更好的臨床療效，同時可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。