主動脈支架術(shù)后出現(xiàn)鎖骨下動脈盜血綜合征行再次手術(shù)

王禎寶 池一凡

【關(guān)鍵詞】主動脈支架術(shù)；鎖骨下動脈盜血綜合征；再次手術(shù)

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.13..01

1 病例資料

患者女，52歲?；颊咭颉爸鲃用}支架置入術(shù)后1年，背部疼痛不適半年”入院，術(shù)后自覺乏力、頭暈，偶有胸悶憋氣，無頭痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無暈厥、意識喪失等癥狀。半年前又出現(xiàn)后背疼痛不適，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，但未行診治。今為行進一步治療收入我科。既往患有高血壓病史12年，血壓控制可。無外傷史。查體未見明顯異常。輔助檢查：頸動脈CTA，主動脈弓支架置入術(shù)后；右鎖骨下動脈近段硬化。初步診斷：1.主動脈夾層術(shù)后 主動脈支架置入術(shù)后；2.高血壓??；3.鎖骨下動脈盜血綜合征。

考慮患者是由于之前放置的覆膜支架近端靠近左鎖骨下動脈起始部，封閉了左鎖骨下動脈，從而導(dǎo)致腦部缺血癥狀的出現(xiàn)，經(jīng)討論行介入手術(shù)進行干預(yù)治療，將封閉的血管再次疏通，恢復(fù)其正常血流。做好相應(yīng)的術(shù)前準備后，將患者送入介入手術(shù)室，體位采用仰臥位，麻醉成功后，消毒鋪單，依次穿刺左側(cè)肱動脈和右側(cè)股動脈，分別置入6F鞘管和5F鞘管，肝素化后，經(jīng)5F鞘管送入豬尾標記導(dǎo)管，送至升主動脈后注射造影劑，觀察主動脈及其分支形態(tài)和支架情況，造影顯示主動脈支架形態(tài)、，左鎖骨下動脈被覆膜封住，無名動脈和左頸總動脈顯影順利。經(jīng)6F鞘管送入加硬導(dǎo)絲，加硬導(dǎo)絲從左鎖骨下動脈穿出至弓部主動脈及升主動脈，沿導(dǎo)絲送入6F導(dǎo)管，導(dǎo)管無法進入，交換送入0.18導(dǎo)絲，送入球囊，擴張路徑兩次，過程順利。選擇10 mm×6 cm

裸支架，定位后前端對齊大動脈支架裸支架起始部位，遠端在左鎖骨下動脈內(nèi)約3 cm，釋放裸支架，釋放順利，再次注射造影劑，顯示左鎖骨下動脈完全顯影，血流通暢。手術(shù)完畢，失血約50 mL，未予以輸血，手術(shù)后轉(zhuǎn)回我科。

患者于手術(shù)當(dāng)日下午神志完全清醒，肌力恢復(fù)可，給予拔除氣管插管，拔管后患者咳痰有力，無特殊不適。查體：生命體征穩(wěn)定，兩側(cè)上肢血壓無明顯差異。四肢肌力正常，活動良好，末梢溫暖，雙側(cè)足背部可捫及正常動脈搏動。穿刺點處未見血腫。術(shù)后復(fù)查胸主動脈CTA：左側(cè)鎖骨下動脈近段見高密度支架影，主動脈弓及胸主動脈見網(wǎng)狀高密度支架影，支架位置良好。經(jīng)治療后患者恢復(fù)良好，頭暈、后背部疼痛不適等癥狀消失。

2 討 論

鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS），是由于近端鎖骨下動脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致流經(jīng)血管的血液減少，甚至中斷，引起壓力及血液動力學(xué)的改變，使同側(cè)椎動脈中的血液發(fā)生了逆向流動。甚至從對側(cè)椎動脈等血管中抽取血液，為患側(cè)鎖骨下動脈遠端供血，從而引起缺血的表現(xiàn)。

動脈粥樣硬化性疾病是SSS最常見的原因[1]。因此，SSS的危險因素類似于動脈粥樣硬化性疾病，可以參照此類疾病的危險因素預(yù)防鎖骨下動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。其他罕見原因包括主動脈夾層、大動脈炎、手術(shù)操作等。

患者通常無癥狀，很少需要干預(yù)。只有一小部分患有SSS的患者需要治療干預(yù)。此類疾病表現(xiàn)出兩方面的癥狀：1.與鎖骨下動脈血流減少有關(guān)的癥狀可能包括：上肢無力和同側(cè)上肢的感覺異常等。2.與同側(cè)椎動脈逆流引起的椎基底動脈供血不足可表現(xiàn)為頭痛，頭暈或眩暈，視力異常，暈厥，共濟失調(diào)，意識障礙等癥狀。Labropoulos等[2]報告了在7881名患有SSS的患者中，只有1.4%（或18.4%有癥狀的病例）需要進一步干預(yù)治療。治療方案的選擇，要根據(jù)患者癥狀嚴重程度、身體狀況、是否適合及是否有禁忌癥等進行評估選擇。對于大多數(shù)患者，通過保守治療可以很好地改善癥狀。對于經(jīng)保守治療效果差或者失敗的患者，血管內(nèi)介入手術(shù)已成為主要的治療方式。在血管造影的條件下，通過球囊擴張放置支架的方法，使近端鎖骨下動脈狹窄閉塞處血流通順。不適用于血管內(nèi)介入手術(shù)或手術(shù)失敗的

患者，則可以采用外科手術(shù)的方式，如血管旁路移植術(shù)等。

目前在使用支架技術(shù)治療主動脈夾層疾病時，由于一些原因，常將左鎖骨下動脈一起封堵，患者很少出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。本例患者卻因左鎖骨下動脈封堵后出現(xiàn)了頭暈、后背疼痛等一系列不適癥狀，通過二次手術(shù)，將鎖骨下動脈置入支架后，血管再次通暢，使患者的癥狀消失。對于將左鎖骨下動

脈封堵后出現(xiàn)的并發(fā)癥，許多研究提出來了一些預(yù)防的方法。

一項研究[3]描述了一種方法，即在A型主動脈夾層的手術(shù)過程中通過開窗技術(shù)對左側(cè)鎖骨下動脈進行血運重建。將覆膜支架靠近左鎖骨下動脈起始處的部分去除，讓鎖骨下動脈與主動脈弓相通，使鎖骨下動脈與主動脈之間保持血流通暢，保證了左鎖骨下動脈有充足的血液供應(yīng)，改善了腦部、上肢等缺血的癥狀。陳萬良等人[4]，研究設(shè)計出了一種三分支主動脈支架血管，在使用三分支支架血管治療主動脈夾層患者時，首先選擇合適大小的支架，將其置入主動脈適當(dāng)位置中， 再將其三個分支依次置入主動脈弓的三個分支血管。這樣能夠使得各個分支血管與主動脈弓相通，減少缺血等癥狀的出現(xiàn)。隨著更多的優(yōu)化技術(shù)方法涌現(xiàn)出來，使得在治療時有了更多的安全保障。

本病例出現(xiàn)sss是由于主動脈覆膜支架封堵造成的，引起了血流動力學(xué)的改變，使患者有了明顯的臨床癥狀，經(jīng)綜合考慮病情，選擇了介入手術(shù)的治療方案，在鎖骨下動脈放置一枚裸金屬支架，使血管再次通暢，消除了患者的癥狀。本病例是出現(xiàn)并發(fā)癥后進行的補救治療，隨著支架相關(guān)技術(shù)的改進，在使用支架治療主動脈夾層等疾病獲得生存獲益的同時，可以預(yù)防性地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。為患者帶來更加安全、并且行之有效的治療方案。

參考文獻

[1] Bornstein N M，Norris J W.Subclavian steal：a harmless haemodynamic phenomenon？[J].Lancet，1986，2（8502）：303-305.

[2] Labropoulos N，Nandivada P，Bekelis K.Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome[J].Ann Surg，2010，252（1）：166-170.

[3] Tang Y，Liao Z，Han L，et al.Left Subclavian Artery Fenestration：A Novel Treatment Strategy for Acute Type A Aortic Dissection[J].Ann Thorac Surg，2016，101（1）：95-99.

[4] 嚴亮亮，陳銀海，陳良萬.三分支支架血管重建主動脈弓的中遠期效果[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（33）：32-35.

本文編輯：劉欣悅