腎性高血壓的檢查和治療

慢性腎臟病或遲或早會發(fā)生高血壓。高血壓患者和慢性腎臟病患者早期常無癥狀或癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展，血壓持續(xù)升高，逐漸出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐。高血壓患者的主觀感受與血壓值不一定完全平行。有些患者血壓水平很高但無任何不適，忽視就診和規(guī)律用藥，以致延誤病情。因此，應(yīng)增強(qiáng)健康體檢的意識，做到對腎性高血壓早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。腎性高血壓的檢查包括體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查。

腎性高血壓的尿液檢查

尿紅細(xì)胞尿液離心后鏡檢高倍視野紅細(xì)胞3個以上為鏡下血尿，多型紅細(xì)胞gt;80%時為腎小球源性血尿，多型紅細(xì)胞lt;50%時為非腎小球源性血尿。女性要排除月經(jīng)期帶來的假性血尿，月經(jīng)完全干凈3天后可進(jìn)行尿檢。

尿蛋白尿蛋白定性試驗陽性或24小時尿蛋白定量超過150毫克時為蛋白尿。女性患者留尿時要注意避免陰道分泌物的影響。

尿糖正常人尿糖甚少，一般方法測不出來，所以正常人尿糖應(yīng)該是陰性，或者說尿中應(yīng)該沒有糖。只有當(dāng)血糖超過160～180毫克／分升時，糖才能較多地從尿中排出，形成尿糖。

尿比重尿比重受尿中溶質(zhì)的量和尿量影響。一般在1.015～1.025。

尿白蛋白定量其敏感性優(yōu)于尿常規(guī)檢測。正常情況下，每天不超過10毫克。白蛋白定量在10～29毫克／天，為微量白蛋白尿低值；24小時尿微量白蛋白高值：30～300毫克／天；24小時尿微量白蛋白極高值：gt;300毫克／天。由于收集24小時尿操作繁瑣，也可以采用隨機(jī)尿即單次尿白蛋白／肌酐比值來評估尿白蛋白的量。單次尿白蛋白／肌酐比值正常：lt;10毫克／克；單次尿白蛋白／肌酐比值低值：10～29毫克／克；單次尿白蛋白／肌酐比值高值：30～300毫克／克；單次尿白蛋白／肌酐比值極高值：gt;300毫克／克。

尿微球蛋白正常尿液中微球蛋白含量很少。在腎小管功能損傷早期，尿中排出的微球蛋白就會明顯增多。但須排除感染、發(fā)熱、新近接種疫苗等干擾因素。

尿N-乙酰-beta-D -氨基葡萄糖苷酶（尿NAG）當(dāng)腎小管細(xì)胞受損時，尿NAG水平明顯升高，遠(yuǎn)早于尿蛋白及腎功能異常的變化。

維生素A結(jié)合蛋白（RBP）尿RBP明顯升高，可作為腎小管功能受損的靈敏指標(biāo)之一。

腎性高血壓的血液檢查

腎功能檢查患者的腎功能隨著病程的演變而變化，動態(tài)觀察患者腎功能的變化比單次腎功能檢測更能夠反映患者的實際腎功能。一般來說，檢查結(jié)果正常時，每3～6個月查一次；檢查結(jié)果不正常時，每1～2個月查一次。檢測項目建議以下幾項。①血肌酐，一旦發(fā)現(xiàn)血肌酐升高應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，查明病因并積極治療。②血尿素氮，是蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，血中尿素氮升高多見于急、慢性腎衰竭。嚴(yán)重脫水、大量腹水、心力衰竭等導(dǎo)致腎前性少尿時明顯升高。還有一些急性傳染病、高熱、上消化道大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、高蛋白飲食時升高，但血肌酐一般不升高。

血清胱抑素C（CystatinC，CysC）CysC在體內(nèi)產(chǎn)生率相對恒定，并幾乎完全被腎小球濾過，然后由腎小管重吸收，且腎小管既不分泌也不排泄CysC。因此，血清CvsC水平能較早地發(fā)現(xiàn)腎濾過功能受損。CvsC在血中的濃度不受性別、年齡、體重、營養(yǎng)狀況、炎癥感染、肌肉量等因素的影響。故血清CysC的敏感性遠(yuǎn)優(yōu)于血肌酐，在腎功能僅輕度減退且血肌酐濃度未改變時，血清CvsC就已經(jīng)升高。

腎性高血壓的影像學(xué)檢查

腎B超和腎放射性核素檢查是目前應(yīng)用較多的篩查腎損傷的影像學(xué)檢查。B超檢查由于其無創(chuàng)、價廉，不受腎功能影響的優(yōu)點，是診斷腎臟病的重要輔助檢查手段。B超主要看腎的大小、皮質(zhì)厚度、皮髓界限、光點回聲、腎內(nèi)結(jié)構(gòu)是否清晰、血流、有無囊腫和結(jié)石等，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生通過B超描述的腎大小、形態(tài)、皮髓質(zhì)分界情況可以初步判斷腎有無損傷，在B超上急性腎損傷常常表現(xiàn)為腎增大，而慢性腎臟病通常表現(xiàn)為腎變小、腎皮質(zhì)變薄、腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊等。腎放射性核素可以準(zhǔn)確測定雙腎的腎小球濾過率，早期發(fā)現(xiàn)腎功能不全，也是對腎損傷進(jìn)行分期的重要依據(jù)。腎放射性核素還可準(zhǔn)確測定腎臟的血液供應(yīng)情況。

腎動脈狹窄檢查方法①彩色多普勒超聲：準(zhǔn)確率可達(dá)90%～95%，價廉，不需要造影劑；注意保持大便通暢，以免腸內(nèi)氣體積聚影響觀察。②腎動脈CT（CTA）：準(zhǔn)確率gt;95%，價格較彩超昂貴，需要含碘造影劑；腎功能不全的患者由于無法有效清除體內(nèi)的造影劑，更容易發(fā)生腎損傷。③腎動脈磁共振血管造影（MRA）：準(zhǔn)確率gt;95%，價格較彩超昂貴，需要含釓造影劑；注意腎功能不全的患者腎小球濾過率lt;30毫升／分鐘可能導(dǎo)致腎源性纖維化，應(yīng)避免應(yīng)用。④腎動脈造影：需行腎動脈血管重建術(shù)者或上述腎動脈彩超、CTA、MRA方法陰性但臨床仍高度懷疑有狹窄者采用；腎動脈造影是確診腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，有意義的腎動脈狹窄指狹窄程度gt;50%或70%。

腎靜脈血栓檢查方法①彩色多普勒超聲：特異性達(dá)85%，但敏感性60%；臨床高度疑診而彩超檢查陰性時，應(yīng)盡快行增強(qiáng)CT或MRI或腎靜脈造影檢查。②增強(qiáng)CT或MRI：對腎靜脈血栓具有很好的診斷價值，并可同時檢查腹部其他深靜脈情況；釓增強(qiáng)的MRI對靜脈主干的成像較增強(qiáng)CT更好，并且克服使用含碘造影劑的過敏反應(yīng)和造影腎病的風(fēng)險。③腎靜脈造影：是一種有創(chuàng)性檢查，除了穿刺引起的局部血腫外，還有造影劑腎病、腎靜脈血栓脫落引起肺栓塞的風(fēng)險。

腎穿刺活檢診斷明確的高血壓腎損害患者一般不需要做腎穿刺活檢。但當(dāng)懷疑有高血壓外的其他因素參與腎臟病進(jìn)展或者臨床診斷有困難時，在無腎穿刺禁忌證的情況下可進(jìn)行腎活檢。

腎性高血壓的治療方法

改變生活方式適當(dāng)運(yùn)動，可根據(jù)年齡或身體狀況選擇慢跑或步行，每周3～5次，每次30～60分鐘；充足睡眠；強(qiáng)調(diào)低鹽飲食（小于5克／天）；不飲酒或限制飲酒；戒煙。

藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是治療腎性高血壓的首選，但血肌酐過高者須慎用。嚴(yán)重高血壓者可選擇2種或2種以上抗高血壓藥物聯(lián)合治療，可聯(lián)合利尿劑，鈣離子阻滯劑如硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平，或聯(lián)合腎上腺素受體拮抗劑，如阿羅洛爾、美托洛爾、烏拉地爾等。在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇降壓藥，并注意各種藥物不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、直立性低血壓等。

手術(shù)治療對動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄的治療，放置支架是當(dāng)前最主要的介入治療方式。對大動脈炎致腎動脈狹窄的治療，患者活動期需使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)用其他免疫抑制劑控制炎癥，即使有血管重建術(shù)指征也應(yīng)待炎癥穩(wěn)定2個月后再考慮介入治療。慢性期符合介入治療指征者，多先行球囊擴(kuò)張術(shù)，擴(kuò)張不滿意或發(fā)生再狹窄者放置支架。對腎動脈血栓或栓塞的治療，及時開展血管形成術(shù)可以避免腎梗死的發(fā)生，大多成功病例其腎缺血時間小于12小時。對雙側(cè)腎動脈血栓或孤立腎腎動脈血栓形成，推薦行動脈內(nèi)溶栓治療，和／或腔內(nèi)血管成形術(shù)。血流開通后需要長期抗凝。上述治療無效者可以考慮外科血管重建。