異地就醫(yī)患者的就醫(yī)流向及醫(yī)療費(fèi)用差異分析

江蘇省Z市的外來流動(dòng)人口較多，近年來異地就醫(yī)有日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)。因此，分析Z市異地就醫(yī)患者的就醫(yī)流向和不同就醫(yī)地醫(yī)療費(fèi)用情況，對(duì)控制異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、完善異地就醫(yī)醫(yī)保補(bǔ)償及促進(jìn)分級(jí)診療均具有重要意義。

數(shù)據(jù)來源及方法

本研究患者數(shù)據(jù)為2019年1月至2022年6月江蘇省Z市全市異地就醫(yī)的全部樣本，剔除醫(yī)療費(fèi)用及參保情況不詳?shù)臉颖荆搏@得534.07萬有效樣本量，其中門診為477.23萬，住院樣本56.84萬。數(shù)據(jù)來源于Z市醫(yī)療保障局提供的包含Z市全部區(qū)縣的參保患者資料，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變量缺失較多，根據(jù)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱在其官網(wǎng)上進(jìn)行了查補(bǔ)。以Z市醫(yī)保統(tǒng)籌地為范圍，對(duì)該市異地就醫(yī)情況進(jìn)行描述性分析。

研究結(jié)果

2019年以來，江蘇省Z市異地就醫(yī)呈明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)，2021年異地就醫(yī)達(dá)199.64萬人次，其中，門診與住院分別為177.98萬人次和21.66萬人次，與2019年相比增長(zhǎng)2.75倍，年均增長(zhǎng)65.8%；Z市異地就醫(yī)雖住院人次要少于門診，但所涉及的醫(yī)療費(fèi)用主要是住院費(fèi)用，如2021年門診與住院醫(yī)療費(fèi)用分別為4.42億元和53.46億元。在全市的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)中，市區(qū)達(dá)到242.83萬人，占全部樣本的比重為45.5%。目前，江蘇省Z市異地就醫(yī)流出規(guī)模并不大，2021年門診及住院合計(jì)達(dá)20.63億元，而醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付11.72億元，占全市醫(yī)療費(fèi)用總額及基金支出的份額在5%左右（見圖1、圖2）。

江蘇省Z市異地就醫(yī)的流入人次要高于流出人次，且流入所涉及的醫(yī)療費(fèi)用總額要高于流出總額。2019年1月至2022年6月流出人數(shù)為198.64萬人次，占異地就醫(yī)總?cè)藬?shù)的37.2%，其中門診與住院的流出人數(shù)分別為177.22萬人次和21.42萬人次，分別為流入人數(shù)的60%左右。從醫(yī)療費(fèi)用來看，2019年以來，流出的醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，但流入的醫(yī)療費(fèi)用總額要遠(yuǎn)大于流出總額，如2021年流入的醫(yī)療費(fèi)用比流出費(fèi)用高16.62億元（見表1、表2）。

江蘇省Z市異地就醫(yī)所涉及地區(qū)主要為上海市和江蘇省內(nèi)其他地區(qū)。在流出地區(qū)中，上海異地就醫(yī)門診與住院患者的份額高達(dá)51.71%和64.78%，其次是南京、無錫和南通，以及鹽城、徐州、泰州等江蘇省內(nèi)地區(qū)。在前10名的流出地區(qū)中，跨省就醫(yī)住院只有前往北京和鄰近的浙江嘉興和湖州的患者，門診患者跨省就醫(yī)的除上海外，僅有浙江湖州和嘉興，占比1%―2%。從流入地區(qū)來看，大部分也是省內(nèi)的蘇北地區(qū)，其中鹽城住院流入4.6萬人次，占全市流入比重13.0%，涉及醫(yī)療費(fèi)用10.45億元，而上海僅排名第10，流入1.2萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用3.3億元；門診流入鹽城仍排名第一，占全市流入的21.6%，而上海與Z市的門診存在雙向流動(dòng)的現(xiàn)象，占全市流入的10.3%。此外，江蘇省Z市異地就醫(yī)的住院流入地區(qū)較為分散，前10名僅占全部流入的56.44%，涉及醫(yī)療費(fèi)用49.7億元，而門診流入較為集中，前10名的流入地區(qū)的相應(yīng)比重為81.7%（見表3）。

江蘇省Z市異地就醫(yī)流出地上海和南京以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。上海與南京的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比為80%―90%，而周邊其他城市的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比通" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "常為50%―60%，在門診患者中，無錫的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收門診患者最高，達(dá)到25%，而上海的門診一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)份額不足10%。從不同地區(qū)來看，醫(yī)療費(fèi)用相差較大，上海和南京的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均住院費(fèi)用為27000元左右，一級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用平均達(dá)18000―23000元，而其他地區(qū)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用僅為3500―6000元，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，鹽城的住院費(fèi)用最低僅9800元（見表4）。

江蘇省Z市異地就醫(yī)流出主要是參加職工醫(yī)保的患者，其中職工醫(yī)保門診及住院流出人數(shù)分別為151.53萬人次和18.02萬人次，而居民醫(yī)保的流出人數(shù)僅為11.31萬人次和2.67萬人次。從門診來看，職工醫(yī)保更愿意選擇一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高于居民醫(yī)保7.4個(gè)百分點(diǎn)。這可能與醫(yī)?；鸬拇稣哂嘘P(guān)。例如2021年職工與居民門診報(bào)銷封頂線分別為4800元和1200元，但職工醫(yī)保一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)銷90%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可報(bào)銷75%，而居民醫(yī)保一級(jí)簽約機(jī)構(gòu)與三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別可報(bào)銷65%和35%，顯然職工醫(yī)保在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷力度更大；2021年職工與居民醫(yī)保的住院報(bào)銷封頂線均為35萬元，對(duì)所有醫(yī)院根據(jù)費(fèi)用設(shè)置分段報(bào)銷比例，對(duì)各級(jí)醫(yī)院設(shè)置不同的起付線，但差異并不大。（見表5、表6）。

討論

2009年新醫(yī)改后我國(guó)醫(yī)保制度逐漸普及，異地就醫(yī)工作開始受到國(guó)家政策的關(guān)注。2009年12月人社部和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)），第一次詳細(xì)明確異地就醫(yī)的資金結(jié)算問題。2013年江蘇省開始推行省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接持卡結(jié)算，至2016年年底基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。根據(jù)江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心印發(fā)的《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程》（蘇醫(yī)管〔2016〕7號(hào)），規(guī)定參加基本醫(yī)保的長(zhǎng)期駐外人員及轉(zhuǎn)診人員可在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，申請(qǐng)辦理省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。至2019年9月，江蘇省內(nèi)16個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)及省本級(jí)職工醫(yī)保全部實(shí)現(xiàn)與上海市662家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算。2021年年初，長(zhǎng)三角異地就醫(yī)門診平臺(tái)切換至國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，據(jù)此，江蘇省實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)跨省異地就醫(yī)門診與住院直接結(jié)算。北京、上海和南京的人均住院醫(yī)療費(fèi)用較高，達(dá)3.0萬元，其次是無錫人均住院醫(yī)療費(fèi)用為1.6萬元，鹽城僅0.8萬元。此外，上海與南京的人均門診費(fèi)用也較高，達(dá)到300―400元，因而上海的門診與住院總費(fèi)用的份額較就診人次也有所提升，分別達(dá)到61.1%和73.9%。上海的門診與住院的人均醫(yī)療費(fèi)用較高可能是因?yàn)榧膊”旧磔^為嚴(yán)重，但也可能是在上海就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)較高，使患者次均醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，同時(shí)也可能與就醫(yī)地在促進(jìn)居民實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的有序分級(jí)診療方面仍未達(dá)到應(yīng)有的政策目標(biāo)有關(guān)。同時(shí)，這也說明對(duì)于這些次均醫(yī)療費(fèi)用較高的異地就醫(yī)地，需要加大監(jiān)管力度，加強(qiáng)與這些地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通，積極促進(jìn)和引導(dǎo)異地就醫(yī)患者在就醫(yī)地分級(jí)診療。

總之，目前，江蘇省Z市異地就醫(yī)人次及發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用仍是以流入多于流出，但流出地間醫(yī)療費(fèi)用仍明顯存在不均衡的現(xiàn)象。因此，在異地就醫(yī)政策方面，應(yīng)在積極推動(dòng)異地就醫(yī)、建立開放就醫(yī)環(huán)境的基礎(chǔ)上，關(guān)注異地就醫(yī)重點(diǎn)地區(qū)（如上海）的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通。同時(shí)要完善異地就醫(yī)的醫(yī)保補(bǔ)償政策，促進(jìn)分級(jí)診療，加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管，既要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，又要做到監(jiān)管有序。［基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“城鄉(xiāng)醫(yī)保、醫(yī)療供給方行為與居民醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)研究”（71874204）。作者單位：中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院］

（責(zé)任編輯：吳輝）