超聲引導(dǎo)下銳性開通自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞病變的療效及安全性研究

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下銳性開通自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）閉塞病變的臨床療效。方法：選取2020年9月—2022年12月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的60例AVF閉塞患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。對照組給予局部溶栓聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）治療，觀察組給予超聲引導(dǎo)下銳性開通聯(lián)合PTA治療。比較兩組手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組不同時間點內(nèi)瘺直徑、橫斷面積和肱動脈血流量。結(jié)果：觀察組手術(shù)成功率為93.33%，高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后1 d、3、6個月，觀察組內(nèi)瘺直徑、橫斷面積及肱動脈血流量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組內(nèi)瘺直徑、橫斷面積及肱動脈血流量組間、時間對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而交互對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下銳性開通AVF閉塞病變，手術(shù)成功率更高，能明顯擴大患者內(nèi)瘺直徑和橫斷面積，提高肱動脈血流量。

【關(guān)鍵詞】 自體動靜脈內(nèi)瘺病變 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 銳性開通技術(shù) 安全性

Study on the Efficacy and Safety of Ultrasound-guided Sharp Opening of Autogenous Arteriovenous Fistula Occlusion/WANG Dao， LIU Haohao， SUN Fenfen， XU Hui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（22）： 050-054

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of ultrasound-guided sharp opening of autologous arteriovenous fistula （AVF） occlusion. Method： A total of 60 patients with AVF occlusion admitted to Pingxiang People's Hospital from September 2020 to December 2022 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with local thrombolysis combined with percutaneous transluminal angioplasty （PTA）， and the observation group was treated with ultrasonic-guided sharp opening combined with PTA. Operation success rate and postoperative complication rate between the two groups were compared. Internal fistula diameter， transverse area and brachial artery blood flow at different time points between the two groups were compared. Result： The success rate of operation in the observation group was 93.33%， which was higher than 73.33% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 d and 3， 6 months after operation， internal fistula diameter， transverse area and brachial artery blood flow in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were statistically significant differences in internal fistula diameter， transverse area and brachial artery blood flow between the two groups （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in cross-comparison between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided sharp opening of AVF occlusion has high operation success rate， and it can significantly expand the internal fistula diameter and transverse area of patients and increase the brachial artery blood flow volume.

[Key words] Autogenous arteriovenous fistula Percutaneous transluminal angioplasty Sharp opening technique Safety

First-author's address： Department of Nephrology， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.22.012

血液透析通道是血透患者的生命通道，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）為建立該通道的常見途徑，但是在長期的血透過程中，瘺管不斷受到高流量沖擊和多次穿刺，患者的血管腔將逐漸變窄，甚至完全閉塞，使得該處血流受限，進而形成代償性血管，瘺管血流量降低，導(dǎo)致影響透析治療效果[1]。如放棄病變處的透析通道，建立新通道，則容易造成血管資源的浪費。因此，當前針對內(nèi)瘺狹窄或閉塞的治療，臨床多選擇經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），可利用導(dǎo)絲引導(dǎo)、氣囊膨脹或植入支架，對狹窄之處進行擴張[2]。PTA中導(dǎo)絲能順利通過狹窄部位，因此AVF狹窄患者通常能通過PTA治療獲益，但對于AVF狹窄嚴重甚至閉塞的患者，因?qū)Ыz難以通過，往往選擇硬質(zhì)導(dǎo)絲頭行銳性開通技術(shù)突破閉塞部位，但內(nèi)瘺血管通常處于彎曲狀態(tài)，若對硬質(zhì)導(dǎo)絲頭控制缺乏熟練度與精準度，則極易傷及血管壁，因此，開通血管后術(shù)中操作對血管損傷程度、近遠期復(fù)發(fā)情況如何亦備受臨床關(guān)注[3]。對此，本研究分析在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下銳性開通AVF閉塞病變患者30例，將其與采用常規(guī)治療方式的AVF閉塞患者進行療效與安全性對比，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年12月本院收治的60例內(nèi)瘺閉塞患者作為研究對象。納入標準：（1）AVF血流量不足，經(jīng)飛依諾6（VINNO6）或DSA檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞[4]；（2）年齡>;25歲；（3）血透時間≥6個月；（4）維持性血液透析AVF血流量不足。排除標準：（1）合并凝血功能障礙；（2）合并心功能障礙；（3）身體條件差，不能耐受手術(shù)；（4）合并精神疾病，不能配合研究；（5）臨床資料不全。隨機分為觀察組和對照組，各30例。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核、批準，批準編號：SW-2023Z079-HS02；患者知曉研究內(nèi)容并同意參與。

1.2 方法

對照組：首先需要對患者進行全面的術(shù)前評估，包括病史、體格檢查、心電圖、血液檢查等，以確定手術(shù)的適應(yīng)證和風險評估。其次，于術(shù)前使用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司）檢測出閉塞部位并進行標記，在狹窄處近心端約8 cm處標記為穿刺處，選擇合適的麻醉方法對患者進行局部麻醉。經(jīng)頭靜脈或橈動脈穿刺并放置6F血管鞘，行造影檢查，觀察內(nèi)瘺情況，使用導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合將閉塞段血管開通，使用造影劑進一步檢查閉塞段情況，對血栓段具體情況進行確認并評估血栓負荷，推進導(dǎo)管靠近血栓段，根據(jù)血栓情況脈沖式注入生理鹽水100 mL和尿激酶30萬U，以特殊手法對血栓段血管進行按摩并注射溶栓藥物，確保閉塞部位在B超視野中，將超滑導(dǎo)絲緩緩?fù)苿釉竭^狹窄之處并放入擴張球囊，通過B超引導(dǎo)將球囊置于狹窄處。最后向壓力泵中注入生理鹽水，擴張球囊，撐開狹窄血管，擠壓并碾碎血栓，使血栓與溶栓藥物充分接觸，維持3 min，抽出生理鹽水，回縮球囊，然后再注水再抽水，如此反復(fù)幾次，直到狹窄血管恢復(fù)到期望值。注水與抽水過程在B超監(jiān)視下進行，防止注水太多或者太少。

觀察組：術(shù)前操作與對照組相同，建立5F血管鞘，超聲引導(dǎo)下在閉塞處近心端3 cm使用穿刺針刺入靜脈，移動穿刺針至血管閉塞段，在超聲探頭監(jiān)視下注意縱切和橫切狀態(tài)，保證穿刺針在血管中間往前突破，緩緩向前移動，直到穿刺針突破閉塞段，突破成功后行常規(guī)PTA治療，步驟與對照組相同。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）手術(shù)成功率：判定標準為術(shù)后第一次透析血流量>200 mL/min[5]。（2）內(nèi)瘺直徑和橫斷面積：使用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司）檢測兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、3、6個月的內(nèi)瘺直徑，并計算橫斷面積，計算過程中將所有橫截面看成規(guī)則圓形。（3）肱動脈血流量：同樣使用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司）計算聲波反射的頻率變化確定血流速度，將血流速度與內(nèi)瘺橫斷面積相乘計算出肱動脈血流量，統(tǒng)計兩組術(shù)后1 d及3、6個月肱動脈血流量情況。（4）并發(fā)癥：對比兩組術(shù)后出血、血栓形成、再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組男18例，女12例；年齡50～80歲，平均（64.08±12.86）歲；閉塞部位：近吻合口靜脈2例，穿刺點靜脈5例，肘正中靜脈8例，頭靜脈8例，貴要靜脈7例；閉塞長度1～2 cm，平均（1.25±0.24）cm；內(nèi)瘺使用時間20～35個月，平均（26.87±5.67）個月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病10例，其他6例。對照組男16例，女14例；年齡50～80歲，平均（62.61±11.69）歲；閉塞部位：近吻合口靜脈1例，穿刺點靜脈6例，肘正中靜脈8例，頭靜脈7例，貴要靜脈8例；閉塞長度1～2 cm，平均（1.25±0.24）cm；內(nèi)瘺使用時間20～35個月，平均（27.34±5.59）個月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病8例，其他7例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組手術(shù)成功率比較

觀察組手術(shù)成功率為93.33%（28/30），高于對照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.320，P=0.038）。

2.3 兩組不同時間點內(nèi)瘺直徑和橫斷面積比較

術(shù)后第1天、3、6個月，觀察組內(nèi)瘺直徑和橫斷面積均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后6個月，兩組內(nèi)瘺直徑和橫斷面積均低于術(shù)后第1天、3個月，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組不同時間內(nèi)瘺直徑和橫斷面積比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=25.85、30.88，P時間<0.001、<0.05），兩組之間內(nèi)瘺直徑和橫斷面積比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=8.722、10.860，P組間<0.001、<0.001），而組間、時間交互對比，差異無統(tǒng)計學意義（F交互=0.256、0.056，P交互=0.711、0.919）。見表1。

2.4 兩組不同時間點肱動脈血流量比較

術(shù)后第1天、3、6個月，觀察組肱動脈血流量均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后3、6個月，觀察組肱動脈血流量均低于術(shù)后第1天，術(shù)后6個月，觀察組肱動脈血流量低于術(shù)后3個月，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后3、6個月，對照組肱動脈血流量均低于術(shù)后第1天，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組不同時間肱動脈血流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（F時間=10.52，P時間<0.001），兩組之間肱動脈血流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（F組間=18.43，P組間<0.001），而組間、時間交互比較，差異無統(tǒng)計學意義（F交互=0.985，P交互=0.297）。見表2。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

AVF閉塞病變是一種臨床上常見的血管疾病，該病病因尚不完全清楚，但可能與先天性畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)或其他血管介入治療有關(guān)[6]。臨床上，患者可能出現(xiàn)腹痛、血尿、水腫、黃疸等癥狀，但這些癥狀缺乏特異性，因此診斷時需要綜合考慮患者的病史、體征及影像學檢查結(jié)果[7]。PTA作為介入性治療方法，用于治療動脈狹窄和閉塞的血管疾病，可通過在患者的皮膚上穿刺，將導(dǎo)管插入到狹窄或閉塞的血管中，然后通過導(dǎo)管引導(dǎo)下的特殊球囊擴張器，擴張狹窄的血管段，從而恢復(fù)正常的血液流動[8]。這一技術(shù)的優(yōu)勢在于無須開放手術(shù)，僅需小切口即可完成治療，減少患者創(chuàng)傷，并有助于縮短術(shù)后康復(fù)時間。PTA已經(jīng)在臨床實踐中廣泛應(yīng)用于AVF狹窄的治療，并取得了良好的療效[9]。然而，關(guān)于其治療AVF閉塞病變的研究甚少，多因為常規(guī)導(dǎo)絲無法穿透閉塞部位，因而臨床應(yīng)用仍存在較大爭議。

銳性開通技術(shù)通過置入導(dǎo)管，將導(dǎo)管中的微型刀片或激光器等工具引入患者體內(nèi)，隨后對閉塞的血管進行切割或燒灼，以恢復(fù)血管的通暢[10]。銳性開通閉塞血管后，再行PTA可開通內(nèi)瘺閉塞部位，恢復(fù)正常血流量[11]。在本研究中，術(shù)后對比兩組手術(shù)成功率，觀察組高于對照組，說明超聲引導(dǎo)下銳性開通加PTA治療AVF閉塞病變的手術(shù)成功率更高。分析原因，（1）超聲引導(dǎo)下銳性開通技術(shù)能通過實時超聲成像，直觀觀察血管閉塞病變位置、范圍和程度，提供精確引導(dǎo)，增加手術(shù)準確性和安全性；（2）超聲引導(dǎo)下銳性開通技術(shù)可直接針對閉塞部位進行切開，避免溶栓藥物長時間作用，縮短治療時間，減少患者痛苦；（3）超聲引導(dǎo)下銳性開通技術(shù)能直接切開閉塞部位，通過手術(shù)刀具將阻塞物徹底清除，避免殘留物對血管再次造成阻塞，提高手術(shù)成功率；（4）超聲引導(dǎo)下銳性開通技術(shù)能確保血管通暢性，避免殘余栓子或血管壁剝脫物等導(dǎo)致再次閉塞的情況發(fā)生，提高手術(shù)的成功率[12-13]。

自體動靜脈內(nèi)瘺直徑和橫斷面積是評估瘺管功能和透析治療效果的重要指標，其中直徑是指瘺管內(nèi)部最大寬度，內(nèi)瘺橫斷面積是指瘺管橫截面面積，二者越大，則肱動脈血流阻力越小，透析治療效果越能得到保障[14]。內(nèi)瘺狹窄或閉塞經(jīng)手術(shù)治療后往往可恢復(fù)正常功能，但也受狹窄程度、閉塞時間、患者年齡、健康狀況和術(shù)后護理等因素的影響，若內(nèi)瘺狹窄程度越輕、閉塞時間越短、患者越年輕、身體條件越好、術(shù)后護理得當，則內(nèi)瘺功能將獲得良好恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后第1天、3、6個月，觀察組內(nèi)瘺直徑、橫斷面積、肱動脈血流量明顯高于對照組，說明超聲引導(dǎo)下銳性開通AVF閉塞病變的效果更好。分析原因，（1）超聲引導(dǎo)下銳性開通技術(shù)加PTA能在一次治療中解決病變，而局部溶栓需要多次治療才能達到理想效果；（2）超聲引導(dǎo)下銳性開通技術(shù)加PTA能夠在術(shù)中將閉塞部位完全清除，并同時進行血管擴張，保證術(shù)后血液通暢性，使手術(shù)效果更為持久[16]。

AVF閉塞經(jīng)PTA治療后往往可能發(fā)生出血、血栓形成、再狹窄等并發(fā)癥，出血的發(fā)生多與手術(shù)操作不當損傷血管內(nèi)壁或過多使用抗凝藥物有關(guān)，術(shù)中誤傷血管內(nèi)壁引起出血或者過多使用抗凝藥物使得凝血功能障礙，均易在術(shù)后引起出血癥狀[17-18]；在PTA過程中，血管內(nèi)壁可能會受到損傷，造成血小板聚集和血管內(nèi)膜激活，這種損傷和炎癥反應(yīng)可以促進血栓形成；若術(shù)中對血管壁重塑不理想，或傷及血管內(nèi)壁，還將引起血管出現(xiàn)異常反應(yīng)，致使發(fā)生再次狹窄[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，提示銳性開通AVF閉塞病變后行PTA治療的安全性良好。研究體會，在PTA中，醫(yī)護人員均需嚴格堅持無菌原則，嚴格遵守術(shù)后護理規(guī)范，可有效預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生，閉塞組在行銳性開通時，術(shù)者需小心謹慎，嚴格監(jiān)視導(dǎo)管在血管中的位置，穩(wěn)定施力，緩緩前進，謹防傷及血管內(nèi)壁，可降低術(shù)后出血和再狹窄的發(fā)生風險。兩組在術(shù)中使用抗凝藥物時，根據(jù)患者具體情況，確定使用劑量，預(yù)防因使用過多引起術(shù)后出血或使用過少使得血栓形成，引起再次狹窄[20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下銳性開通AVF閉塞病變的手術(shù)成功率更高，有助于恢復(fù)血管腔結(jié)構(gòu)及血流，且安全性良好。

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（收稿日期：2024-06-17） （本文編輯：馬嬌）

*基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（202311706）

①萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 江西 萍鄉(xiāng) 337000

通信作者：王稻