不同神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及髖部運(yùn)動(dòng)的影響比較

【摘要】 目的：探討髂腰肌平面阻滯（IPB）與髂筋膜間隙阻滯（FICB）對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及髖部運(yùn)動(dòng)的影響。方法：將2022年1月—2023年12月在福州市第一總醫(yī)院行THA的96例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組48例。麻醉誘導(dǎo)前，對(duì)照組行FICB，觀察組行IPB，兩組術(shù)后均予以靜脈鎮(zhèn)痛。記錄兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和術(shù)中麻醉藥物使用情況；于術(shù)后2、6、12和24 h，對(duì)患者疼痛評(píng)分分別進(jìn)行記錄；對(duì)兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行記錄；記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)股四頭肌肌無(wú)力發(fā)生情況；此外，記錄兩組術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：較于對(duì)照組，觀察組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間更短（P<0.05），兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后2、6、12和24 h各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分、術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后股四頭肌肌無(wú)力發(fā)生率顯著下降，且術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：IPB應(yīng)用于THA可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，且相比FICB，對(duì)髖部運(yùn)動(dòng)能力無(wú)不良影響，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 髂腰肌平面阻滯 髂筋膜間隙阻滯 鎮(zhèn)痛 髖部運(yùn)動(dòng)

Comparison of the Effects of Different Nerve Block Techniques on Postoperative Analgesic Effect and Hip Movement in Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty/AN Luyi， YE Xiuli， RUAN Huijuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（21）： -148

[Abstract] Objective： To explore the effects of iliopsoas plane block （IPB） and fascia iliaca compartment block （FICB） on the postop9sRhXCO23uOjhw+oyvuRyA==erative analgesic effect and hip movement of patients undergoing total hip arthroplasty （THA）. Method： A total of 96 patients who underwent THA in Fuzhou First General Hospital from January 2022 to December 2023 were randomly divided into control group and observation group， with 48 cases in each group. Before anesthesia induction， the control group underwent FICB and the observation group underwent IPB， and both groups were given intravenous analgesia after surgery. The operation time of nerve block and the use of anesthetic drugs during surgery for both groups were recorded; the pain scores of patients at 2， 6， 12 and 24 hours after surgery were recorded; the analgesic situation within 24 hours after surgery for both groups were recorded; the occurrence of quadriceps femoris weakness within 24 hours after surgery for both groups were recorded; in addition， the postoperative recovery situation of both groups were recorded. Result： Compared with the control group， the operation time of nerve block in the observation group was shorter （P<0.05）， and there were no statistical differences in the dosages of Propofol and Remifentanil during surgery between the two groups （P>0.05）. There were no statistical differences in the pain scores at 2， 6， 12， and 24 hours after surgery， the number of analgesic pump compressions within 24 hours after surgery， the dosage of Sufentanil and the rate of remedial analgesia between the two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the incidence of quadriceps femoris muscle weakness after surgery in the observation group decreased significantly， and the time of the first getting out of bed after surgery was advanced， and the postoperative hospital stay was shortened， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The application of IPB in THA can provide good analgesic effect for patients， and compared to FICB， it has no adverse effects on hip mobility， which is beneficial for rapid postoperative recovery.

[Key words] Total hip arthroplasty Iliopsoas plane block Fascia iliaca compartment block Analgesia Hip movement

First-author's address： Department of Anesthesia， Fuzhou First General Hospital， Fuzhou 350009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.21.035

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛感明顯，不利于患者術(shù)后早期下床，影響其進(jìn)行功能鍛煉[1-2]，因此，需予以有效的鎮(zhèn)痛管理。外周神經(jīng)阻滯能夠提供有效鎮(zhèn)痛，在患者術(shù)后快速康復(fù)中有著重要作用。目前，髂筋膜間隙阻滯（FICB）是用于髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛的常用神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠減少阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，但不能有效阻滯閉孔神經(jīng)，同時(shí)引起股四頭肌肌力減退，對(duì)患者術(shù)后早期下床不利[3-4]。髂腰肌平面阻滯（IPB）作為新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過(guò)對(duì)髖關(guān)節(jié)囊的股神經(jīng)感覺(jué)分支產(chǎn)生作用，能夠減輕髖部術(shù)后疼痛，且可保留股四頭肌肌力，對(duì)髖部運(yùn)動(dòng)能力無(wú)不良影響[5-6]。現(xiàn)階段，關(guān)于IPB應(yīng)用于THA鎮(zhèn)痛的研究報(bào)道尚少。本研究通過(guò)與FICB對(duì)比，旨在探討IPB對(duì)THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年1月—2023年12月在福州市第一總醫(yī)院就診行THA的96例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）體重指數(shù)介于18～30 kg/m2；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)屬于Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有髖部其他外傷；（2）凝血功能障礙；（3）穿刺處存在感染；（4）對(duì)局麻藥過(guò)敏；（5）有嚴(yán)重精神異常。使用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組48例。本研究通過(guò)福州市第一總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查?；颊呋蛘呋颊呒覍僦橥獗狙芯俊?/p>

1.2 方法

在患者入室后，建立靜脈通路，行常規(guī)生命體征的監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前，兩組均由同一麻醉醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，其中觀察組行IPB，操作方法：患者取仰臥位，將超聲探頭放置在髂前上棘遠(yuǎn)端，然后順著腹股溝韌帶進(jìn)行移動(dòng)，直至超聲圖像呈現(xiàn)圓弧狀股骨頭，并可見(jiàn)其上方的髕股韌帶。使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，進(jìn)針?lè)较蛴赏庵羶?nèi)，將針尖穿刺至髕股韌帶、髂腰肌之間，確認(rèn)位置無(wú)誤后，回抽無(wú)血，予以0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203095，規(guī)格：10 mL︰100 mg）10 mL注射。對(duì)照組予以FICB，操作方法：將超聲探頭一端放置在髂前上棘，另外一端指向臍部，調(diào)整探頭，使其呈現(xiàn)出髂前上棘、髂筋膜、腹橫肌等結(jié)構(gòu)。使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，進(jìn)針?lè)较蛴赏庵羶?nèi)，將針尖穿刺至髂肌、髂筋膜二者之間位置，確認(rèn)針尖位置無(wú)誤，回抽無(wú)血后，予以0.5%羅哌卡因10 mL注射。神經(jīng)阻滯完成后10 min，實(shí)施麻醉誘導(dǎo)：使用咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20227066，規(guī)格：5 mL︰5 mg）（劑量為1～2 mg）+依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL︰20 mg）（劑量為0.2～0.3 mg/kg）+舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：

1 mL︰50 μg）（劑量為0.2～0.3 μg/kg），靜脈注射給藥，并予以苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（生產(chǎn)廠家：四川百利藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20223008，規(guī)格：2.5 mL︰5 mg），劑量為0.15 mg/kg。然后行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：氧流量按2 L/min，潮氣量按6～8 mL/kg，通氣頻率按12～14次/min，將呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。使用丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）+瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030200，規(guī)格：5 mg）進(jìn)行麻醉維持，劑量分別為2～3 mg/（kg·h）和10～15 μg/（kg·h），并按需予以苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液。術(shù)畢予以自控鎮(zhèn)痛，使用舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，劑量為2 μg/kg，用生理鹽水稀釋為100 mL，背景劑量設(shè)置為2 mL/h，單次給藥量0.5 mL，設(shè)置15 min的鎖定時(shí)間。若患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥4分，則予以酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：江蘇漣水制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203090，規(guī)格：1 mL︰30 mg）30 mg來(lái)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和術(shù)中麻醉藥物使用情況。于術(shù)后2、6、12和24 h，對(duì)患者疼痛程度分別進(jìn)行記錄，使用VAS評(píng)分法[7]。對(duì)兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行記錄，包括鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率。記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)股四頭肌肌無(wú)力發(fā)生情況，使用徒手肌力分級(jí)評(píng)估法[8]，術(shù)后2、6、12和24 h各進(jìn)行1次評(píng)估，肌力<3級(jí)，則判定為股四頭肌肌無(wú)力，并記錄兩組惡心嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。此外，記錄兩組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 神經(jīng)阻滯操作時(shí)間和術(shù)中麻醉藥物使用情況

觀察組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間較對(duì)照組更短（P<0.05），兩組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后疼痛評(píng)分

兩組術(shù)后2、6、12、24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

兩組術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)

較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后股四頭肌肌無(wú)力發(fā)生率顯著下降（P<0.05），兩組惡心嘔吐和頭暈等發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

2.6 術(shù)后恢復(fù)情況

較于對(duì)照組，觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間更早，術(shù)后住院時(shí)間更短（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

神經(jīng)阻滯技術(shù)在髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛中有著廣泛應(yīng)用，其中FICB是THA鎮(zhèn)痛的常用神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠提供有效鎮(zhèn)痛，但可引起患者運(yùn)動(dòng)阻滯，導(dǎo)致患者術(shù)后下肢無(wú)力，而使得患者術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，繼而增加下肢深靜脈血栓和肺炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后快速恢復(fù)[9-12]。因此，探尋一種有效且更為安全的神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于髖部手術(shù)中有著重要意義。

IPB是一種新型的保留運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)阻滯技術(shù)，在發(fā)揮髖部手術(shù)鎮(zhèn)痛的同時(shí)，又可保留運(yùn)動(dòng)功能[13-14]。有研究將染料注射到髂腰肌平面，發(fā)現(xiàn)支配髖關(guān)節(jié)囊的所有股神經(jīng)感覺(jué)分支均被染色，這提示IPB可成為髖部鎮(zhèn)痛的新型神經(jīng)阻滯技術(shù)[15]。髂腰肌平面是一個(gè)狹窄的間隙，支配髖關(guān)節(jié)感覺(jué)的多個(gè)股神經(jīng)分支穿行于其中，故行IPB能夠使得該部分神經(jīng)分支產(chǎn)生阻滯，而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并且由于髂腰肌、髂恥囊等結(jié)構(gòu)的限制，局麻藥物很難擴(kuò)散至股神經(jīng)主干，因此IPB基本不會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯，不會(huì)影響股四頭肌肌力[16]。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在髖部骨折手術(shù)中使用IPB能夠產(chǎn)生確切鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)患者術(shù)后股四頭肌肌力良好，運(yùn)動(dòng)功能未受到不良影響[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，IPB操作時(shí)間短于FICB，這可能是因?yàn)镮PB的骨性標(biāo)志物較好識(shí)別，同時(shí)進(jìn)針路徑無(wú)重要血管，故操作時(shí)間較短。本研究中，兩組術(shù)后2、6、12及24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明IPB能夠提供同F(xiàn)ICB相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果。此外，本研究中，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再次證實(shí)IPB可提供與FICB類(lèi)似的鎮(zhèn)痛效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組未出現(xiàn)股四頭肌肌無(wú)力，而對(duì)照組股四頭肌肌無(wú)力發(fā)生率達(dá)到20.83%，這提示相比FICB，IPB保留了運(yùn)動(dòng)功能，基本不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)阻滯，這與既往文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致。因此，超聲引導(dǎo)下IPB用于THA，在緩解髖部手術(shù)疼痛的同時(shí)，能夠保留患者運(yùn)動(dòng)功能，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。

術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于減少并發(fā)癥和快速恢復(fù)，使得患者可以提前出院[19-20]。本研究中，較于對(duì)照組，觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更早，術(shù)后住院時(shí)間縮短，這提示IPB有利于患者早期下床活動(dòng)，對(duì)于早期功能鍛煉有促進(jìn)作用，這可能與該神經(jīng)阻滯不引起股四頭肌肌無(wú)力、保留了髖部運(yùn)動(dòng)有關(guān)。另外，本研究中，兩組惡心嘔吐和頭暈等發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且未發(fā)生穿刺部位感染，說(shuō)明IPB安全性良好。

綜上，本研究得出，IPB應(yīng)用于THA中可提供與FICB相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，同時(shí)保留了股四頭肌肌力，不影響髖部運(yùn)動(dòng)，是較好的神經(jīng)阻滯技術(shù)。但本研究樣本量有限，今后仍需大樣本量研究來(lái)對(duì)所得結(jié)果加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2024-05-31） （本文編輯：占匯娟）