腎小管間質性腎炎-葡萄膜炎綜合征1例

【摘要】本研究分析1例腎小管間質性腎炎-葡萄膜炎（TINU）綜合征患者的診療過程并總結經驗，以期為減少臨床上對該類疾病的誤診誤治?；颊邽榕?，24歲，因間斷發(fā)熱1月，惡心、嘔吐伴視物模糊半月入院，曾到當地衛(wèi)生院就診，初步診斷為“眼結膜炎”，對癥治療未見明顯改善。遂于棗莊市立醫(yī)院就診，入院通過完善查體、血常規(guī)、感染性標志物、尿常規(guī)及尿蛋白、腎功能、生化檢驗、腎穿刺活檢等檢查，確診為TINU綜合征，予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等藥物治療，定期隨訪，患者病情明顯好轉。本研究對確診的1例TINU綜合征患者進行報告，并系統回顧相關文獻，以增強臨床醫(yī)師對TINU綜合征的認知，優(yōu)化其早期診斷和治療策略。

【關鍵詞】腎小管間質性腎炎-葡萄膜炎綜合征；感染性標志物；腎穿刺活檢

【中圖分類號】R692.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.14.0125.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.039

腎小管間質性腎炎-葡萄膜炎（tubulointerstitial nephritis and uveitis， TINU）綜合征是以腎小管間質性炎癥和葡萄膜炎為主要特征的一種以自身免疫為主的罕見疾病，臨床常采用糖皮質激素聯合免疫抑制劑類藥物治療該疾病。盡管確切病因尚不明確，但相關研究表明， TINU綜合征與機體的免疫功能失調有著密切的聯系[1-2]。因TINU綜合征較罕見，多數臨床醫(yī)生對該疾病缺乏足夠的認識，進而可能會造成漏診、誤診等情況發(fā)生。基于此，本研究分析棗莊市立醫(yī)院收治的1例TINU綜合征患者的臨床資料，并整理相關文獻資料，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 入院病例 女性患者， 24歲，未婚，因“間斷發(fā)熱1月，惡心、嘔吐伴視物模糊半月”于2023年8月27日就診于棗莊市立醫(yī)院。患者入院前1個月受涼引起發(fā)熱，體溫37.8 ℃，伴全身倦怠，自行服用布洛芬、感冒清熱沖劑藥物治療后，體溫在37.0 ℃～37.8 ℃范圍波動，癥狀未見緩解。于入院前半月出現惡心及嘔吐癥狀，并訴夜尿增多，伴視物模糊、雙眼紅腫、畏光、流淚，患者到當地衛(wèi)生院就診，初步診斷為“眼結膜炎”并開具左氧氟沙星滴眼液[江蘇廣承藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103148，規(guī)格：5 mL]治療， 1滴/次、 4次/d。經治療15 d后，患者視物模糊、雙眼紅腫癥狀未見明顯好轉，遂于棗莊市立醫(yī)院就診。在疾病進展過程中，患者未出現口干、眼干等癥狀，也未出現皮疹、脫發(fā)或關節(jié)疼痛等典型的自身免疫性疾病表現。

1.2 入院查體 體溫（T）：37.3 ℃，脈搏（P）：128次/min，呼吸頻率（R）：22次/min，心率（HR）：128次/min，血壓（BP）：104 / 74 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。神志清醒，精神狀態(tài)一般，雙眼結膜充血，伴輕微浮腫，虹膜瞳孔區(qū)可見少量滲出。雙肺聽診可知呼吸音略粗糙，未聞及干濕啰音，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，心律整齊、心音較有力。腹部觸診柔軟，無壓痛或反跳痛的癥狀。經檢查肝、脾肋下無異常，雙下肢無凹陷性水腫。

1.3 實驗室檢查 ⑴血常規(guī)檢查：白細胞計數7.83×109/L，淋巴細胞百分比13.3%↓，單核細胞百分比10.1%↑，血紅蛋白濃度112 g/L↓，提示患者可能存在細菌感染。⑵感染性標志物檢查：C反應蛋白濃度18.45 mg/L↑，紅細胞沉降率25 mm/h↑，降鈣素原濃度0.37 ng/mL↑，流感病毒A、B抗體（+），提示患者可能存在病毒感染。⑶尿液檢查：尿液pH值＞5.5，白細胞計數37.40×109/L↑，尿液含糖量明顯升高，定量檢測尿蛋白1 206 mg/d↑，提示患者可能存在腎小球功能受損、尿路感染。⑷腎功能檢查：尿微量白蛋白61.3 mg/L↑， α1-微球蛋白濃度171 mg/L↑， β2-微球蛋白濃度103 mg/L↑，免疫球蛋白G濃度19.5 mg/L，提示患者可能存在腎功能損傷。⑸生化檢驗：血鉀濃度3.33 mmol/L↓，血鈉濃度138 mmol/L↓，肌酐565 μmol/L↑，尿素氮14.43 mmol/L↑，尿酸濃度102 μmol/L↓，空腹血糖4.56 mmol/L，白蛋白含量39.6 mmol/L↓，提示患者可能存在電解質紊亂、鉀鈉代謝紊亂、血糖正常。⑹腎穿刺活檢：腎組織表現為急性間質性腎炎的特征，可見部分腎小管管腔擴張，上皮細胞脫落，見圖A。腎小管基底膜增厚；腎小管多灶性萎縮，管腔變窄；伴腎間質纖維化、水腫，主要為單核細胞浸潤，尚未發(fā)現新月體形成，見圖B。

1.4 治療方法 結合患者的臨床表現、輔助檢查，排除結締組織病、腫瘤相關腎病等其他疾病后，最終確診為TINU綜合征，治療方案如下：患者接受注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H20237172，規(guī)格：40 mg）靜脈滴注，40 mg/次、1次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020497，規(guī)格：5 mL）滴眼，1滴/次、4次/d；復方托吡卡胺滴眼液（長春迪瑞制藥有限公司，國藥準字H20103127，規(guī)格：5 mL）滴眼，1滴/次、1次/d；輔以補鈣、護胃、補鉀等支持治療，共治療2周。治療2周后出院，患者雙眼視物模糊狀況好轉，肌酐降至117 μmol/L。調整治療方案，囑患者口服醋酸潑尼松龍片（天津信誼津津藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020771，規(guī)格：5 mg），15 mg/次、1次/d，共治療1個月。經過1個月的治療后，患者到門診進行復查，肌酐降低至87 μmol/L，血鉀升高至3.6 mmol/L，血尿酸升高至286 μmol/L?；颊唠p眼視物模糊、紅腫狀況明顯好轉，病情得到有效控制，囑患者長期隨訪，監(jiān)測病情。

2 討論

TINU綜合征是一種可累及多個系統的自身免疫性疾病，在中年女性群體和青年男性群體中發(fā)病率相對較高，發(fā)病人群女性與男性比例約為3∶1[3-4]。有研究顯示，TINU綜合征可能與EB病毒（Epstein-Barr Virus，EBV）、衣原體等感染、T細胞介導的免疫反應、體液免疫異常及遺傳等因素有關[5-6]。本研究患者在確診TINU綜合征1月前有上呼吸道感染史，體溫輕中度升高，血液檢測感染指標異常，淋巴細胞數量減少等情況，進一步證實此病與病毒感染有一定的關系。

TINU綜合征的臨床表現分為3個部分：⑴腎功能損害；⑵尿液分析異常；⑶全身性表現持續(xù)≥2周（發(fā)熱，體質量減輕，厭食，倦怠乏力，腹部或腰部疼痛，關節(jié)痛等）和其他實驗室檢查異常（貧血，紅細胞沉降率異常）[7]。TINU綜合征的診斷需要考慮以下幾點：⑴有3個臨床表現，有典型葡萄膜炎，腎穿刺活檢異常，可確診TINU綜合征；⑵有2個臨床表現，有典型葡萄膜炎，較大可能診斷為TINU綜合征；⑶有1個臨床表現，有典型葡萄膜炎，可能診斷為TINU綜合征[7]。本例患者的臨床表現及檢查結果：⑴腎功能受損前，有疲乏無力、惡心、嘔吐、伴隨體溫升高的現象；⑵表現為雙眼視物模糊，伴有紅腫等癥狀，經眼科專家會診確診為雙眼葡萄膜炎；⑶夜尿增多，尿pH值低，血鉀偏低，尿酸水平下降，出現腎小管蛋白尿、糖尿；⑷腎功能不全，肌酐和尿素氮升高，腎小球濾過率降低，伴有輕度的貧血；⑸腎臟活檢病理表現為腎小管管腔擴張，腎間質水腫，腎小管周圍炎細胞浸潤，以單個核細胞浸潤為主，結果符合急性腎小管間質性腎炎的表現。分析患者的病情，患者腎穿刺活檢證實為腎小管間質性腎炎，眼部檢查確診為葡萄膜炎，伴有多個臨床表現，可確診為典型的TINU綜合征。

TINU綜合征的發(fā)病癥狀多種多樣，以葡萄膜炎為主的眼部癥狀作為首要的發(fā)病癥狀，也可以腎間質損害為首發(fā)征象[8-9]。本研究患者眼部癥狀表現為視物模糊、流淚、眼紅等，診斷為葡萄膜炎，同時發(fā)現其肌酐升高，推測可能同時發(fā)生腎臟損傷。相關研究表明，葡萄膜炎可發(fā)生在急性小管間質性腎炎（ATIN）前或ATIN后或伴隨ATIN同時發(fā)病，約21%的患者會先于腎臟病變而出現眼部癥狀，絕大多數患者在腎臟受損后出現眼部病變[10-11]。本研究患者的葡萄膜炎表現為雙眼病變，但相關研究表明，TINU綜合征患者單側色素膜炎發(fā)生率較高[12]。

針對葡萄膜炎患者，臨床常應用激素類滴眼液和全身糖皮質激素治療，以視物模糊改善、癥狀好轉為停藥指征[13]。相關研究表明，針對大劑量使用糖皮質激素后葡萄膜炎復發(fā)的患者，可使用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素、甲氨蝶呤或霉酚酸酯等其他免疫抑制劑治療[14-15]。胥瑩等[16]研究發(fā)現，TINU綜合征患者均有不同程度的近端和（或）遠端腎小管損傷，表現為范可尼綜合征。范可尼綜合征是一種少見的腎小管功能障礙疾病，主要表現為腎小管近端重吸收功能障礙，涉及多種物質的排除及代謝異常[17]。本研究患者除腎小管損傷外，還伴有肌酐、尿素氮、蛋白尿升高等癥狀。相關研究顯示，應用糖皮質激素治療該病患者，其肌酐及腎小球濾過率改善程度均高于未接受皮質類固醇治療的患者[18]。相關研究表明，TINU綜合征患者的腎臟損害并不能完全恢復，但預后情況一般良好，而眼部癥狀常復發(fā)并最終導致出現視物障礙[19-20]。因此，針對TINU綜合征患者需進行長期的隨訪和治療，以提高預后。此外，若TINU綜合征患者長期或多次出現腎炎癥狀，可考慮添加免疫抑制劑（如霉酚酸酯等），以提高治療效果[21]。

綜上所述，TINU綜合征是一種罕見的自身免疫系統疾病，主要表現為腎小管間質性腎炎和葡萄膜炎，通常以個案報告的形式呈現。多數患者經過糖皮質激素等藥物治療后，在葡萄膜炎癥狀減輕的同時，腎功能也可有效改善。針對復發(fā)患者，可考慮使用免疫抑制劑來增強治療效果。TINU綜合征因發(fā)病率低，目前尚無大樣本數據研究，因此對于治療該疾病，聯系患者實際情況至關重要。

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