超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者的鎮(zhèn)痛效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年9月至2023年9月灌云縣人民醫(yī)院收治的60例經(jīng)TKA治療的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者接受自控鎮(zhèn)痛（PCA）治療，觀察組患者接受聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉治療。比較兩組患者疼痛程度、患肢股四頭肌肌力評分、患肢屈膝角度和伸膝角度、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、患肢股四頭肌肌力評分、患肢屈膝角度、患肢伸膝角度均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后48 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4、6、12、24 h，兩組患者術(shù)后24 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4、6 、12 h，兩組患者術(shù)后12 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4 、6 h，兩組患者術(shù)后6 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4 h，且觀察組均低于對照組；兩組患者術(shù)后48 h 患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4、6、12、24 h，兩組患者術(shù)后24 h 患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4、6 、12 h，兩組患者術(shù)后12 h患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4 、6 h，兩組患者術(shù)后6 h患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4 h，且觀察組均高于對照組；兩組患者術(shù)后72 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24、36、48、60 h，兩組患者術(shù)后60 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24、36 、48 h，兩組患者術(shù)后48 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24、36 h，兩組患者術(shù)后36 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24 h，且觀察組均大于對照組；兩組患者術(shù)后72 h 患肢伸膝角度均小于術(shù)后24、36、48、60 h，兩組患者術(shù)后60 h 患肢伸膝角度均小于術(shù)后24、36 、48 h，兩組患者術(shù)后48 h 患肢伸膝角度均小于術(shù)后24、36 h，兩組患者術(shù)后36 h 患肢伸膝角度均小于術(shù)后24 h，且觀察組均小于對照組（均P＜0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉對TKA患者的鎮(zhèn)痛效果較好，對患肢股四頭肌肌力的影響更小，有利于改善患肢屈膝與伸膝功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

【中圖分類號】R684 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.14.0115.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.036

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）是一種可重塑膝關(guān)節(jié)功能的術(shù)式，臨床常將其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)外翻畸形、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療[1]。 TKA將病變膝關(guān)節(jié)替換為人工關(guān)節(jié)，有效清除炎癥病灶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[2]。術(shù)后鎮(zhèn)痛是該類疾病患者預(yù)后的關(guān)鍵，若鎮(zhèn)痛效果不佳，直接影響患者術(shù)后運動功能，從而影響TKA的療效[3]。目前，臨床針對TKA術(shù)后患者常采用自控鎮(zhèn)痛（PCA）方式治療，可能發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)[4]。隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用范圍更加廣泛，該麻醉術(shù)式具有精確、便利等優(yōu)勢，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[5]?；诖?，本研究選取灌云縣人民醫(yī)院收治的60例經(jīng)TKA治療的患者為研究對象，探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉對TKA患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月至2023年9月灌云縣人民醫(yī)院收治的60例經(jīng)TKA治療的患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）， 組間有可比性，見表1。本研究經(jīng)灌云縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合TKA相關(guān)手術(shù)指征[6]；⑵單側(cè)發(fā)病；⑶年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并感染疾病者；⑵合并認(rèn)知功能障礙者；⑶對本研究所使用藥物過敏者。

1.2 治療方法 兩組患者均在TKA術(shù)后接受鎮(zhèn)痛治療。對照組患者接受PCA治療：采用一次性使用電子控制鎮(zhèn)痛泵（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，國械注準(zhǔn)20173144155，型號： CP-E100-Ⅰ）泵注氟比洛芬酯注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20233461，規(guī)格：5 mL∶50 mg）100 mg；枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL∶50 μg）2.5 μg/kg，最大使用劑量為300 μg；鹽酸托烷司瓊注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041374，規(guī)格：2 mL∶2 mg）2 mg；氯化鈉注射液（山西諾成制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14023708，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL，泵注速度為2 mL/h。觀察組患者接受超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉治療：緩慢靜脈注射鹽酸托烷司瓊注射液（西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20100070，規(guī)格：5 mL∶5 mg）2 mL；患者取仰臥位，并根據(jù)實際需求外展患肢，后利用彩色多普勒超聲診斷儀（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，國械注準(zhǔn)20233060164，型號：Apogee 3800），將10 MHz探頭置于股溝韌帶下方2 cm處，進(jìn)行超聲掃描，獲取清晰的股動、靜脈橫斷面超聲圖像，使用16 G套管針于大腿外側(cè)與超聲掃描平面成30 °夾角處進(jìn)行穿刺；后以4 mL/h的速度持續(xù)輸注鹽酸羅哌卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20234345，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴疼痛程度。于術(shù)后4、 6、 12、 24、 48 h，根據(jù)視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[7]評估患者疼痛程度，滿分10分，分值越高提示患者疼痛越劇烈。⑵患肢股四頭肌肌力評分。于術(shù)后4、 6、 12、 24、 48 h，根據(jù)6級評分法[8]評估患者患肢股四頭肌肌力，滿分5分，分值越高提示患者患肢股四頭肌肌力恢復(fù)情況越好。⑶患肢屈膝角度和伸膝角度。于術(shù)后24、 36、 48、 60、 72 h記錄患者屈膝角度，正常為120 °～130 °，角度越大提示患者恢復(fù)情況越好；伸膝角度，正常為0 °，角度越小提示患者恢復(fù)情況越好。⑷不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括上腹部不適、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留。不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS 疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后48 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4、 6、 12、 24 h，兩組患者術(shù)后24 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4、 6、 12 h，兩組患者術(shù)后12 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4、 6 h，兩組患者術(shù)后6 h VAS疼痛評分均低于術(shù)后4 h，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者患肢股四頭肌肌力評分比較 兩組患者患肢股四頭肌肌力評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后48 h 患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4、 6、 12、 24 h，兩組患者術(shù)后24 h 患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4、 6、 12 h，兩組患者術(shù)后12 h患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4、 6 h，兩組患者術(shù)后6 h患肢股四頭肌肌力評分均高于術(shù)后4 h，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者患肢屈膝角度和伸膝角度比較 兩組患者患肢屈膝、伸膝角度均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后72 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24、 36、 48、 60 h，兩組患者術(shù)后60 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24、 36、 48 h，兩組患者術(shù)后48 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24、 36 h，兩組患者術(shù)后36 h 患肢屈膝角度均大于術(shù)后24 h，且觀察組均大于對照組；兩組患者術(shù)后72 h 患肢伸膝角度均小于術(shù)后24、 36、 48、 60 h，兩組患者術(shù)后60 h患肢伸膝角度均小于術(shù)后24、 36、 48 h，兩組患者術(shù)后48 h患肢伸膝角度均小于術(shù)后24、 36 h，兩組患者術(shù)后36 h患肢伸膝角度均小于術(shù)后24 h，且觀察組均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

TKA的手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、出血多，手術(shù)操作過程中會對機(jī)體造成損傷，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，從而出現(xiàn)術(shù)后疼痛。因此，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛是提高膝關(guān)節(jié)病變患者預(yù)后的重要措施，不同的鎮(zhèn)痛方案對患者的預(yù)后有不同效果[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者VAS疼痛評分、患肢股四頭肌肌力評分、患肢屈膝角度、患肢伸膝角度均具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。與術(shù)后4 h相比，兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h VAS疼痛評分均降低，且觀察組均低于對照組；兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h 患肢股四頭肌肌力評分均升高，且觀察組均高于對照組。與術(shù)后24 h相比，兩組患者術(shù)后36、48、60、72 h屈膝角度均升高，且觀察組均高于對照組；兩組患者術(shù)后36、48、60、72 h伸膝角度均降低，且觀察組均低于對照組。這提示超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，對患肢股四頭肌肌力的影響更小，有利于改善患肢屈膝與伸膝。分析原因為，超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉有助于醫(yī)師精準(zhǔn)定位股神經(jīng)及其分支位置，有效阻斷股神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)區(qū)域的信號傳遞，從而減輕患者術(shù)后疼痛感[10]。連續(xù)性股神經(jīng)阻滯還能夠有效抑制有害刺激信號的傳遞，降低氨基酸受體活性，抑制炎癥因子的合成與釋放，從而緩解炎癥反應(yīng)，避免免疫抑制發(fā)生，進(jìn)而降低對患肢股四頭肌肌力的不良影響[11]。此外，該術(shù)式對機(jī)體的影響較小，可持續(xù)給藥，延長神經(jīng)阻滯時間，持續(xù)減輕患者術(shù)后康復(fù)期疼痛，有助于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練包括股四頭肌的力量恢復(fù)和關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，這提示超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉安全性較高。分析原因為，超聲引導(dǎo)下穿刺過程實現(xiàn)了可視化，患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)位置清晰明確，使導(dǎo)管前端精準(zhǔn)抵達(dá)股神經(jīng)表面，提高阻滯鎮(zhèn)痛效果，降低麻醉藥物使用量，減少了麻醉藥物對患者機(jī)體的不良影響，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)性股神經(jīng)阻滯麻醉對TKA患者的鎮(zhèn)痛效果較好，對患肢股四頭肌肌力的影響更小，改善患肢屈膝與伸膝功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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