自體動靜脈內(nèi)瘺血管通路在慢性腎衰竭患者維持性血液透析治療中的應(yīng)用效果

【摘要】目的 探究自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）血管通路在慢性腎衰竭患者維持性血液透析（MHD）治療中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。方法 于2020年1月至2023年12月期間，選取貴陽市第一人民醫(yī)院需行MHD治療的慢性腎衰竭患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分成參照組和研究組，每組均為44例。參照組患者采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC）血管通路方式進(jìn)行透析，研究組患者采用AVF血管通路方式進(jìn)行透析。比較兩組患者透析效果、炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、纖溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者尿素清除指數(shù)（KT/V）、尿素清除率（URR）均高于參照組（均P＜0.05）。透析30 d后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、PAI-1、TNF-α水平均降低，且研究組均低于參照組（均P＜0.05）。研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。結(jié)論 AVF血管通路在慢性腎衰竭患者M(jìn)HD治療中的應(yīng)用效果較好，可減輕炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】自體動靜脈內(nèi)瘺；血管通路；慢性腎衰竭；維持性血液透析

【中圖分類號】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.14.0044.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.014

慢性腎衰竭是臨床常見腎內(nèi)科疾病，該病患者主要表現(xiàn)為惡心嘔吐等癥狀，若患者病情嚴(yán)重，會影響患者血液、神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前，臨床針對慢性腎衰竭患者常采用維持性血液透析（MHD）治療，這種治療方法通過建立體外循環(huán)進(jìn)行血液透析，有效緩解病情，延長患者的生命周期[2]。在血液透析治療過程中，建立有效血管通路對獲得良好的透析效果至關(guān)重要。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC）血管通路方式雖然操作簡便，無需頻繁穿刺，但在透析過程中會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對MHD后續(xù)治療產(chǎn)生不良效果影響[3]。自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）血管通路方式可通過連接動脈和靜脈形成管道，具有低栓塞率、穩(wěn)定血流和較長使用壽命等優(yōu)勢，有助于提升透析效果[4]?；诖?，本研究選取貴陽市第一人民醫(yī)院慢性腎衰竭患者88例，針對AVF血管通路在慢性腎衰竭患者M(jìn)HD治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2020年1月至2023年12月期間，選取貴陽市第一人民醫(yī)院需行MHD治療的慢性腎衰竭患者88例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分成參照組和研究組，每組均為44例。參照組患者中男性29例，女性15例；年齡35～67歲，平均（51.32±9.57）歲； BMI 20～28 kg/m2，平均（23.68±1.49）kg/m2；原發(fā)病：糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎22例，其他7例。研究組患者中男性30例，女性14例；年齡37～68歲，平均（52.64±10.05）歲； BMI 20～29 kg/m2，平均（23.81±1.62）kg/m2；原發(fā)病：糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎25例，其他5例。組間基線數(shù)據(jù)對比未見明顯差異（P＞0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)貴陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[5]中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵病情處于穩(wěn)定期；⑶精神正常，無認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤者；⑵妊娠期或哺乳期婦女；⑶合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑷合并凝血功能障礙者；⑸合并心、肝等重要臟器嚴(yán)重障礙者。

1.2 治療方法 參照組患者采用TCC血管通路方式進(jìn)行透析：利用超聲技術(shù)對血管狀況進(jìn)行全面評估，確定中心靜脈穿刺點；經(jīng)皮下注射鹽酸利多卡因注射液（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23021157，規(guī)格：5 mL：0.1 g）進(jìn)行局部浸潤麻醉，根據(jù)患者具體情況選用合適劑量；應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)，于橈動脈與頭靜脈間放置TCC（巴德血管通道系統(tǒng)公司，型號：5833690），并借助X線平片確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置；確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后，可在術(shù)后第2天進(jìn)行透析治療。

研究組患者采用AVF血管通路方式進(jìn)行透析：患者取平臥位，手臂向外側(cè)伸展，借助X線平片識別并標(biāo)記橈動脈與頭靜脈的走形，經(jīng)皮下注射鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行局部浸潤麻醉，根據(jù)患者具體情況選用合適劑量；于橈動脈與頭靜脈之間，使用手術(shù)刀作約4 cm縱向切口，剝離周圍組織，定位并暴露頭靜脈，切斷并結(jié)扎頭靜脈近心端分支；預(yù)先準(zhǔn)備0號絲線，醫(yī)師用手指感知橈動脈的跳動情況，游離皮下組織，對橈動脈分支游離并結(jié)扎；借助血管鉗將患者頭靜脈提起，確保其未發(fā)生扭曲，對其近心端進(jìn)行夾閉處理，并在遠(yuǎn)心端進(jìn)行結(jié)扎操作，根據(jù)具體情況完成血管吻合操作；待內(nèi)瘺準(zhǔn)備完全后，進(jìn)行透析治療。血管通路建立成功后，兩組患者開始接受血液透析治療，5 h/次、3次/周；透析液的流速為500 mL/min。為確保透析過程的有效性，透析期間需做好飲食管理、并發(fā)癥預(yù)防工作，同時囑護(hù)士做好患者心理護(hù)理、健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等相關(guān)護(hù)理工作。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴透析效果。根據(jù)尿素清除指數(shù)（KT/V）、尿素清除率（URR）評估患者透析效果。于透析30 d后，采集患者空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速（15 cm半徑）離心15 min，取上層清液，采用全自動生化分析儀（上海科華實驗系統(tǒng)有限公司，滬械注準(zhǔn)20202220446，型號： ZY-1280M）檢測尿素氮水平；記錄患者透析時間、透析超濾量、透析后干體質(zhì)量[6]。KT/V=-ln[（透析后尿素氮值/透析前尿素氮值-0.008×透析時間）]+[（4-3.5×透析后尿素氮值/透析前尿素氮值）]×（透析超濾量/透析后干體質(zhì)量）； URR=1-透析后尿素氮值 /透析前尿素氮值。⑵炎癥因子水平。于透析前及透析30 d后，與⑴同樣方法獲取上層清液，采用全自動生化分析儀檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、纖溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。于透析30 d后，觀察并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血流不暢、血栓栓塞。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 28.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料通過（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料通過[例（%）]表示，采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時，判定差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析效果比較 研究組患者KT/V、 URR均高于參照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組患者透析30 d后hs-CRP、 PAI-1、 TNF-α水平均降低，同時研究組均較參照組低，差異存在有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

慢性腎衰竭是由于腎臟發(fā)生病變導(dǎo)致腎功能減退的臨床綜合征，主要誘因為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病率和死亡率較高[7-8]。目前，MHD是治療慢性腎衰竭的主要方法，其憑借透析膜的半透膜特性，利用對流和彌散原理，清除血液中的有毒物質(zhì)，有助于提高患者預(yù)后。相關(guān)研究表明，建立血管通路是提高M(jìn)HD治療效果的關(guān)鍵，適宜的血管通路能支持患者長期穩(wěn)定地接受透析治療，從而提高生活質(zhì)量[9]。TCC是一種重要的透析通路方式，但長期留置導(dǎo)管會導(dǎo)致纖維蛋白鞘形成，影響導(dǎo)管的功能，導(dǎo)致透析效果下降[10]。 AVF是一種通過外科手術(shù)創(chuàng)建的長期血管通路，通過連接患者腕部的動脈與相鄰靜脈，構(gòu)建人工動靜脈直接通路，為MHD的順利進(jìn)行提供良好條件[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者透析30 d后KT/V、URR均高于參照組。分析原因為，長期使用TCC會增加血液流動阻力，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁的通透性下降，影響透析效率[13]；而AVF可直接吻合動靜脈，形成高流量的血液通道，使更多血液通過透析器，有利于清除血液中的毒素，增強透析效果[14-15]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者透析30 d后hs-CRP、PAI-1、TNF-α水平均降低，同時研究組均較參照組低；研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，提示AVF血管通路不但有助于減輕MHD治療的慢性腎衰竭患者的炎癥反應(yīng)，而且安全性較高。分析原因為，與TCC相比，AVF利用自體血管建立血液通道，避免損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，能更好抵御細(xì)菌的侵入引發(fā)的機(jī)體感染，有利于減輕炎癥反應(yīng)，減少血栓形成、血管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生[16-17]。

綜上所述，AVF血管通路在慢性腎衰竭患者M(jìn)HD治療中的應(yīng)用效果較好，可減輕炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。該血管通路方式能為行MHD治療的慢性腎衰竭患者在選擇血管通路形式方面提供新的方向。但本研究仍有不足之處：⑴選取樣本數(shù)量偏少，樣本可能存在個體差異，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，未來需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本規(guī)模進(jìn)行深入研究；⑵未進(jìn)行長期的隨訪觀察，AVF血管通路對于行MHD治療慢性腎衰竭患者的長期影響仍需進(jìn)一步觀察、研究，并給予充分證實。

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