目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)行腦腫瘤切除術(shù)患者神經(jīng)功能的影響

【摘要】目的 探究目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）對(duì)行腦腫瘤切除術(shù)患者神經(jīng)功能的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年4月至2022年4月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的80例行腦腫瘤切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中液體管理方案不同分為目標(biāo)導(dǎo)向組和常規(guī)輸液組，各40例。常規(guī)輸液組患者行常規(guī)輸液治療，目標(biāo)導(dǎo)向組患者行GDFT。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)水平、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。結(jié)果 目標(biāo)導(dǎo)向組患者膠體液用量、術(shù)中總輸液量均少于常規(guī)輸液組（均P＜0.05）。兩組患者尿量、失血量、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者血清乳酸濃度、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（血清乳酸濃度：F時(shí)間=15.963，P時(shí)間＜0.05；F組間=129.340，P組間＜0.05；F交互=34.021，P交互＜0.05。血清NSE水平：F時(shí)間=35.047，P時(shí)間＜0.05；F組間=305.307，P組間＜0.05；F交互=127.528，P交互＜0.05）。術(shù)后，兩組患者血清乳酸濃度、NSE水平均呈上升趨勢(shì)，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者上升幅度均小于常規(guī)輸液組；兩組患者硬腦膜切開時(shí)（T1）、硬腦膜切開后1 h（T2）、手術(shù)縫皮結(jié)束時(shí)（T3）、蘇醒拔管時(shí)（T4）血清乳酸濃度均低于麻醉誘導(dǎo)前（T0），且目標(biāo)導(dǎo)向組患者T1、T2、T3、T4的血清乳酸濃度均低于常規(guī)輸液組；兩組患者T4、術(shù)后3 d血清NSE水平均高于T1，術(shù)后3 d血清NSE水平均高于T4，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者T4、術(shù)后3 d均低于常規(guī)輸液組（均P＜0.05）。兩組患者NIHSS評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=41.708，P時(shí)間＜0.05；F組間=295.714，P組間＜0.05；F交互=79.268，P交互＜0.05）。術(shù)后，兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，兩組患者出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于術(shù)后3 d，出院后3個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于出院后1個(gè)月，且目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)后3 d、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月均低于常規(guī)輸液組（均P＜0.05）。結(jié)論 GDFT對(duì)行腦腫瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)中液體管理，可維持腦灌注穩(wěn)定，改善神經(jīng)功能，具有較好的腦組織保護(hù)作用，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；腦腫瘤切除術(shù)；神經(jīng)功能

【中圖分類號(hào)】R739.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.14.0004.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.002

腦腫瘤患者術(shù)前大多伴有不同程度的顱內(nèi)高壓，常出現(xiàn)不同程度的低血容量現(xiàn)象，術(shù)前治療以清除顱內(nèi)積液為主[1]。顱腦腫瘤切除術(shù)患者的圍術(shù)期液體治療，既要保證有足夠的循環(huán)血量維持器官灌注，又要限制液體量、避免出現(xiàn)腦水腫情況或加重顱內(nèi)高壓，故術(shù)中液體管理尤為重要[2]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy， GDFT）采用準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)手段，對(duì)患者術(shù)中補(bǔ)液量提供個(gè)性化參考依據(jù)，最大限度地避免過多或過少的輸液量，穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，在保證組織器官灌注及機(jī)體氧供的同時(shí)，還能防止組織間水腫，繼而影響患者預(yù)后[3-4]。 FloTrac/Vigileo系統(tǒng)通過從動(dòng)脈導(dǎo)管記錄的動(dòng)脈壓力波形中導(dǎo)出每搏量（SV），可實(shí)時(shí)測(cè)量心排血量（CO），了解患者的循環(huán)狀態(tài)和容量需求，是目前臨床常用的一種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[5]。基于此，本研究探究GDFT對(duì)行腦腫瘤切除術(shù)患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2022年4月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的80例行腦腫瘤切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)中液體管理方案不同分為目標(biāo)導(dǎo)向組和常規(guī)輸液組，各40例。常規(guī)輸液組患者中男性28例，女性12例；年齡29～60歲，平均年齡（45.31±5.90）歲； BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.87±2.59）kg/m2。目標(biāo)導(dǎo)向組患者中男性26例，女性14例；年齡28～65歲，平均年齡（45.28±5.89）歲； BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（22.90±2.61）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合原發(fā)性顱腦腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[7]Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑶腫瘤組織并未侵犯腦部功能區(qū)，如腦神經(jīng)、垂體等；⑷生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑵存在精神類疾病者；⑶既往存在腦外傷病史、手術(shù)史者。

1.2 治療方法 所有患者入室后立即開放外周靜脈，予復(fù)方氯化鈉注射液（四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023960，規(guī)格：250 mL/袋）， 6 mL/kg（最大劑量≤750 ml，第1 天補(bǔ)給半量，余量在后2～3 d內(nèi)補(bǔ)給，并根據(jù)患者心、肺、腎功能情況酌情調(diào)節(jié)）進(jìn)行補(bǔ)償性擴(kuò)容。行常規(guī)局部麻醉后，行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。置入常規(guī)麻醉藥物誘導(dǎo)插管，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg（最大劑量≤2.5 mg）、依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg（最大劑量≤90 μg）、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6～1 mg/kg（總量≤15 mL）。采用復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：5 g）行表面麻醉后，在可視鏡下進(jìn)行氣管插管。連接呼吸機(jī)，參數(shù)設(shè)置如下：潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12次/min，呼氣末正壓（PEEP） =0 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），維持呼吸末二氧化碳30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用靜息復(fù)合麻醉，吸入5%～8%的七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL），同時(shí)給予氧氣，待患者意識(shí)消失后，可降低濃度維持麻醉（2%～3%）；持續(xù)泵注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133248，規(guī)格：20 mL∶200 mg）4～10 mg/（kg·h）（總量≤50 mL）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）（最大劑量≤90 μg）、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.1mg/（kg·h）（最大劑量≤20 mg）。

常規(guī)輸液組患者行常規(guī)輸液治療：依據(jù)總輸液量公式[液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量（CVE）+術(shù)前累計(jì)缺失量+術(shù)中生理需要量+繼續(xù)損失量+第3間隙丟失量，晶體∶膠體=1∶1]進(jìn)行補(bǔ)液，維持患者自身正常血壓水平的±25%、尿量≥0.5～1 mL/（kg·h）、血細(xì)胞比容（Hct）≥24%。

目標(biāo)導(dǎo)向組患者行GDFT：橈動(dòng)脈穿刺置管，連接患者監(jiān)護(hù)儀（愛德華茲生命科學(xué)有限責(zé)任公司，國(guó)械注進(jìn)20183070254，型號(hào)：HEMKITSGOX2），利用儀器中FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者體征，根據(jù)體征調(diào)整輸入液體種類（包括晶體、 膠體和血制品）和液體輸注速度，以維持患者每搏量變異度（SVV）≤13%、 尿量≥0.5～1 mL/（kg·h）、HCT≥24%為目標(biāo)，晶膠比為1∶1。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者膠體液用量、術(shù)中總輸液量、手術(shù)時(shí)間、尿量、失血量、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。⑵神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)水平。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、硬腦膜切開時(shí)（T1）、硬腦膜切開后1 h（T2）、手術(shù)縫皮結(jié)束時(shí)（T3）、蘇醒拔管時(shí)（T4）采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（5 cm半徑）離心10 min，取上層血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清乳酸濃度。于T1、 T4和術(shù)后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（15 cm半徑）離心8 min，取上層血清，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。⑶美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評(píng)分。于術(shù)前、術(shù)后3 d、出院后1個(gè)月、 3個(gè)月，采用NIHSS對(duì)兩組患者神經(jīng)功能受損情況與身體狀況評(píng)估進(jìn)行評(píng)估，院外隨訪3個(gè)月，以門診、電話、微信等方式進(jìn)行，滿分42分，分值越高表示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)，組間多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 目標(biāo)導(dǎo)向組患者膠體液用量、術(shù)中總輸液量均少于常規(guī)輸液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者尿量、失血量、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能相關(guān)血檢指標(biāo)水平比較 兩組患者血清乳酸濃度、 NSE水平均具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（血清乳酸濃度： F時(shí)間=15.963， P時(shí)間＜0.05；F組間=129.340， P組間＜0.05； F交互=34.021， P交互＜0.05。血清NSE水平： F時(shí)間=35.047， P時(shí)間＜0.05； F組間=305.307，P組間＜0.05； F交互=127.528， P交互＜0.05）。術(shù)后，兩組患者血清乳酸濃度、 NSE水平均呈上升趨勢(shì)，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者上升幅度均小于常規(guī)輸液組；兩組患者T1、 T2、 T3、 T4血清乳酸濃度均低于T0，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者T1、 T2、 T3、 T4的血清乳酸濃度均低于常規(guī)輸液組；兩組患者T4、術(shù)后3 d血清NSE水平均高于T1，術(shù)后3 d血清NSE水平均高于T4，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者T4、術(shù)后3 d均低于常規(guī)輸液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 兩組患者NIHSS評(píng)分具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異（F時(shí)間=41.708， P時(shí)間＜0.05； F組間=295.714， P組間＜0.05； F交互=79.268， P交互＜0.05）。術(shù)后，兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，兩組患者出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于術(shù)后3 d，出院后3個(gè)月NIHSS評(píng)分均低于出院后1個(gè)月，且目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)后3 d、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月均低于常規(guī)輸液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

GDFT作為加速康復(fù)外科（ERAS）的重要組成部分，可通過整合患者術(shù)前全身狀況和手術(shù)類別，采取合適的個(gè)性化補(bǔ)液方案，維持器官組織的循環(huán)灌注和供氧，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地改善患者預(yù)后[9]。國(guó)外一項(xiàng)研究

采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)用于指導(dǎo)術(shù)中液體治療取得較好的療效，可緩解患者臨床癥狀，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。

本研究結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向組患者膠體液用量、總輸液量均少于常規(guī)輸液組；兩組患者尿量、失血量、蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)椋珿DFT通過FloTrac/Vigileo系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量、中心靜脈壓等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整輸入液體種類和液體輸注速度，能夠?qū)崟r(shí)、準(zhǔn)確地了解患者的循環(huán)狀態(tài)和容量需求，從而避免過量輸液，防止液體過多導(dǎo)致的腦組織水腫和腦部功能障礙。Weinberg等[11]研究結(jié)果顯示，使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)測(cè)量SVV，用來指導(dǎo)右肝切除手術(shù)患者的液體管理，能減少術(shù)中輸液量和住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。

腦腫瘤的生長(zhǎng)不僅會(huì)對(duì)鄰近腦組織形成機(jī)械壓迫性或浸潤(rùn)性損傷，還會(huì)引發(fā)腫瘤局部周圍組織一系列的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重腦損傷。手術(shù)操作雖可去除病灶，減輕對(duì)腦組織的壓迫作用，但術(shù)前麻醉過程會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，引起全身應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)腦組織造成影響。術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測(cè)血清NSE水平可對(duì)機(jī)體腦功能進(jìn)行初步評(píng)估，起到預(yù)測(cè)患者預(yù)后的作用[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者血清乳酸濃度、NSE水平均呈上升趨勢(shì)，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者上升幅度均小于常規(guī)輸液組；兩組患者T1、T2、T3、T4血清乳酸濃度均低于T0，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者T1、T2、T3、T4的血清乳酸濃度均低于常規(guī)輸液組；兩組患者T4、術(shù)后3 d血清NSE水平均高于T1，術(shù)后3 d血清NSE水平均高于T4，且目標(biāo)導(dǎo)向組患者T4、術(shù)后3 d均低于常規(guī)輸液組。這提示手術(shù)會(huì)對(duì)腦組織造成一定程度的損傷，但采用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)SVV，能維持有效循環(huán)血容量，保證重要器官組織的灌注且不會(huì)加重腦水腫，可在一定程度上減輕因應(yīng)激、組織缺血缺氧引起的腦損傷，起到保護(hù)腦組織功能的作用，與李月等[13]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)可對(duì)患者術(shù)中體征進(jìn)行動(dòng)監(jiān)測(cè)，預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生血容量不足或過量，有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持合適的腦灌注壓，使患者體液量更趨于平衡，從而改善腦微循環(huán)，減少腦組織功能受到的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，且目標(biāo)導(dǎo)向組術(shù)后3 d、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月均低于常規(guī)輸液組。這提示手術(shù)治療后患者可恢復(fù)一定的神經(jīng)功能，隨訪至出院后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)近正常水平，GDFT可最大限度地避免患者神經(jīng)功能受影響。分析原因?yàn)?，術(shù)后3 d內(nèi)，手術(shù)操作等原因?qū)е碌哪X水腫現(xiàn)象仍未消除，患者神經(jīng)功能尚未恢復(fù)。出院后1個(gè)月至3個(gè)月內(nèi)，腫瘤組織切除術(shù)解除腫瘤對(duì)正常腦組織的壓迫及對(duì)腦功能的損傷，且此時(shí)因手術(shù)造成的腦組織創(chuàng)傷也完全愈合，患者的神經(jīng)功能逐漸得到恢復(fù)，故NIHSS評(píng)分呈下降趨勢(shì)。并且FloTrac/Vigileo系統(tǒng)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征，能更早地發(fā)現(xiàn)并處理可能導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化的因素（如低血壓、低氧血癥等），從而減少神經(jīng)功能的進(jìn)一步損傷。

綜上所述，GDFT對(duì)行腦腫瘤切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)中液體管理，可維持腦灌注穩(wěn)定，改善神經(jīng)功能，具有較好的腦組織保護(hù)作用，值得臨床應(yīng)用。

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