卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的診治

什么是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是卵巢囊腫最常見的并發(fā)癥之一。卵巢囊腫如漿液性囊腺瘤、畸胎瘤、纖維瘤等，在劇烈運動、體位改變、妊娠等誘因下，囊腫或者瘤體可以連帶所在部位的卵巢發(fā)生蒂部扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致血流受阻，從而出現(xiàn)患側(cè)劇烈的下腹疼痛，伴隨惡心嘔吐、無法行走，嚴(yán)重時可以出現(xiàn)休克等癥狀，是婦科常見的急腹癥之一。

大約10%卵巢囊腫會發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，好發(fā)于瘤蒂較長、中等大、活動度良好，重心偏于一側(cè)的腫物（如畸胎瘤、黏液性及漿液性囊腺瘤）。當(dāng)卵巢囊腫體積增大或重量明顯增加，并出現(xiàn)體位急驟變動時（如劇烈運動、彎腰、突然站起、跳躍、轉(zhuǎn)身、翻滾、倒立等動作或身體突然停止運動），重力失衡，腫物連帶卵巢組織會在腹腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成蒂扭轉(zhuǎn)。蒂扭轉(zhuǎn)發(fā)生后卵巢靜脈及淋巴管回流受阻，動脈持續(xù)灌注，導(dǎo)致卵巢組織發(fā)生充血水腫和缺血性損傷，甚至不可逆轉(zhuǎn)的壞死、破裂及感染。若診治不及時，可導(dǎo)致卵巢充血、出血、破裂、壞死或感染，造成卵巢不可逆的損害，嚴(yán)重威脅女性生育功能。此外，憋尿后再排尿、咳嗽，甚至腸蠕動、排便也有可能引起蒂扭轉(zhuǎn)。妊娠期及產(chǎn)褥期，子宮及卵巢的位置均發(fā)生改變，也可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)有哪些

典型的臨床表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹部疼痛，持續(xù)性，且隨活動而加劇，疼痛程度依賴囊腫機械障礙程度而異，扭轉(zhuǎn)周數(shù)越多，緊張度越大，時間越長，越嚴(yán)重；但個別會隨著時間進展，疼痛耐受以及附件壞死后反而有疼痛感稍緩解現(xiàn)象。常伴惡心、嘔吐、無法直立，嚴(yán)重時甚至休克。

突發(fā)一側(cè)下腹劇痛患者突然改變體位時，如快起、快坐、快速轉(zhuǎn)身，突然發(fā)生一側(cè)下腹劇烈的疼痛，直立體位會導(dǎo)致疼痛加重。扭轉(zhuǎn)早期且扭轉(zhuǎn)周數(shù)少時，向反方向體位改變，囊腫復(fù)位，有可能疼痛稍緩解。

惡心、嘔吐由于持續(xù)腹痛的刺激，導(dǎo)致胃腸痙攣、蠕動加快，出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀。

休克表現(xiàn)為心跳加快（大于100次／分鐘）、出冷汗、頭昏、血壓下降（小于90/60毫米汞柱）、口唇甲床發(fā)紫、四肢冰涼、煩躁不安、意識模糊等。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)摔倒在地、意識喪失等。

發(fā)熱長時間的蒂扭轉(zhuǎn)后，引起卵巢壞死引發(fā)感染后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫大于38℃。

如何發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一般都伴有附件扭轉(zhuǎn)，當(dāng)突發(fā)下腹痛或腹痛逐漸加重、查體或超聲發(fā)現(xiàn)附件腫塊時，應(yīng)考慮腫塊蒂扭轉(zhuǎn)可能。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)需依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查予以診斷。

體格檢查囊腫部位因腫物張力較大，腹部觸診有壓痛及反跳痛，并有肌緊張，以瘤蒂部最明顯。婦科做雙合診檢查時，在患側(cè)附件區(qū)可以觸摸到活動良好的中等大小、質(zhì)地中等的腫物，腫物張力大，壓痛陽性，近子宮處瘤蒂處壓痛最明顯。檢查時上抬或者左右搖擺宮頸會出現(xiàn)患側(cè)附件區(qū)劇烈疼痛，叫作宮頸舉痛搖擺痛。

超聲檢查卵巢增大，多普勒血流減少或缺失。一般而言，缺血幅度與扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重程度一致。如果卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)暫時自行復(fù)位或僅為部分扭轉(zhuǎn)或動脈灌注未受波及時，則可能表現(xiàn)為正常血流信號。超聲因敏感度高，應(yīng)用方便，多作為疑診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者的首選影像學(xué)檢查項目。

CT與MRI CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)卵巢部位的囊腫，但是無法評估卵巢的血流灌注，且費用較昂貴，故不作為可疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的首選輔助檢查。盡管如此，CT和MRI可有助于排除其他導(dǎo)致下腹痛的病因。

手術(shù)探查手術(shù)探查見卵巢及輸卵管以骨盆漏斗韌帶為軸扭轉(zhuǎn)可以確診。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)如何治療

如果高度懷疑卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，應(yīng)盡快手術(shù)。手術(shù)方式首選腹腔鏡探查。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間較短等優(yōu)勢。對囊腫過大（gt;8厘米）或高度可疑惡性的卵巢腫瘤可考慮開腹探查。

手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者年齡、生育史、術(shù)中探查情況、快速病理及患者和家屬意見綜合判斷。非生育期的老年女性，首選雙附件切除術(shù)；對生育期婦女，如果卵巢腫物術(shù)中高度懷疑為良性病變，應(yīng)盡量保留正常卵巢組織，首選卵巢腫物剝除術(shù)；對腫物高度懷疑為卵巢惡性腫瘤或低度惡性卵巢腫瘤的生育期患者，若對側(cè)卵巢外觀正常，應(yīng)參考無瘤原則，首選一側(cè)附件切除，而非卵巢腫物剝除術(shù)，并參考快速病理決定下一步治療；卵巢惡性腫瘤者原則上應(yīng)行根治性手術(shù)，但對年輕、渴望生育的早期患者也可保留生育功能。

卵巢是否能夠保留

既往觀點認(rèn)為，卵巢復(fù)位后保守治療或可增加血栓事件發(fā)生率，而卵巢切除術(shù)則去除了血栓栓塞的誘因。目前的研究證實，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)保留卵巢并不增加血栓事件發(fā)生率。研究認(rèn)為即使術(shù)前B超提示血液供應(yīng)異常，甚至術(shù)中卵巢外觀呈現(xiàn)藍(lán)紫色壞死樣改變，都不是附件切除的依據(jù)，附件功能的保存與缺血外觀無關(guān)。當(dāng)扭轉(zhuǎn)致附件嚴(yán)重水腫，行囊腫切除可能導(dǎo)致卵巢組織損傷或出血，在這種情況下可先不行卵巢囊腫切除而選擇囊腫切開引流，6～12周重新超聲評估囊腫。若提示囊腫持續(xù)存在，為避免再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可擇期行卵巢囊腫切除術(shù)。對先天性卵巢韌帶過長，反復(fù)扭轉(zhuǎn)或無明確扭轉(zhuǎn)原因者，可考慮卵巢固定術(shù)。

對絕經(jīng)后或考慮合并附件惡性腫瘤的患者，首先考慮附件切除術(shù)。目前研究數(shù)據(jù)顯示惡性病變少有出現(xiàn)，成人卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中，惡性腫瘤僅占3%，兒童病理占0～6%不等。個別文獻報道絕經(jīng)后卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的概率可達22%。

如何預(yù)防卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

年輕婦女與幼女卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于年輕女性，應(yīng)定期體檢，每年檢查一次婦科超聲，特別是有生育要求的女性，及早發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，及早治療，避免孕期及產(chǎn)褥期發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。青少年的婦科病體檢也很有必要，家長要注意年幼女孩突發(fā)肚痛癥狀，必要時及時就醫(yī)，以免因誤診錯過本病的最佳治療期。

預(yù)防卵巢囊腫的發(fā)生女性朋友在月經(jīng)期注意衛(wèi)生、避免性生活；平時飲食上要注意清淡，多吃瘦肉、雞蛋和魚類，不吃過咸、過冷、過辣的食物，禁止抽煙喝酒；保持良好的情緒，適當(dāng)緩解壓力，不過度勞累。

定期隨訪若發(fā)現(xiàn)卵巢有異常而不能確診者必須定期隨訪；卵巢囊腫持續(xù)存在或逐漸增大或?qū)嵭裕邪l(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)可能的應(yīng)該盡早進行手術(shù)治療。

卵巢囊腫病史有卵巢囊腫病史者在體位發(fā)生改變或者是性生活后，出現(xiàn)一側(cè)下腹部劇烈疼痛，可能發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)時，應(yīng)盡早就診。

經(jīng)?？诜茉兴幍娜巳嚎筛挠梅撬幬锉茉蟹绞剑绫茉刑?、宮內(nèi)節(jié)育器等，避免避孕藥物刺激卵巢發(fā)生腫瘤。

經(jīng)常劇烈運動的人群可改用緩和運動，如慢走、慢跑等，避免快速起身或扭身等體位變化導(dǎo)致卵巢囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)。