家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，底氣怎么來？

在上海，“號源下沉”新政全面實施已近百天。社區(qū)醫(yī)生手中有了專家號源后，能否用好珍貴的醫(yī)療資源？是否有能力為需要轉(zhuǎn)診的患者做好醫(yī)療服務？《新民周刊》記者針對這些問題進行了深入的采訪。在采訪中記者發(fā)現(xiàn)，上?；鶎俞t(yī)療機構服務能力全面提升后，居民對社區(qū)醫(yī)生信任感已經(jīng)大大提高?；鶎俞t(yī)療水平的提升，是本次“號源下沉”新政得以順利探索的基礎。

已經(jīng)探索多年

在上海，各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的負責人和家庭醫(yī)生，對于“轉(zhuǎn)診”早已不陌生。

從2011年起，上海全市逐步推進家庭醫(yī)生制度試點，2015年啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革。2023年4月，上海市出臺《進一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務能力的實施方案》（以下簡稱“方案”），其中又一次提到“強化分級診療”，具體包括推進基本醫(yī)療服務同質(zhì)化、優(yōu)化門診和轉(zhuǎn)診預約服務和推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源下沉。

從以前的“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源下沉”，再到如今全面實施上級醫(yī)院“號源下沉”，家庭醫(yī)生們最直觀的感受是：居民接受度高了，主動咨詢明顯變多了。

徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生朱蘭覺得，這一次上海在各個層面對“號源下沉”進行了廣泛的宣傳，目前中心成功實現(xiàn)向上轉(zhuǎn)診的患者當中，相當一部分是有明確的需求，主動咨詢轉(zhuǎn)診的。

朱蘭告訴《新民周刊》，“號源下沉”還給社區(qū)衛(wèi)生服務中心帶來一個紅利：家庭醫(yī)生簽約量上升了?；颊呦胍蛏限D(zhuǎn)診，前提是和家庭醫(yī)生簽約。

記者采訪了解到，各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“號源下沉”全面實施之前對家庭醫(yī)生統(tǒng)一培訓，確保人人知曉，人人會操作。

在黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，全科醫(yī)生王杰表示，目前尚未碰到過完全不顧實際情況而盲目“點菜下單”的病人，大部分想要轉(zhuǎn)診的病人事先都做過功課。

有家庭醫(yī)生認為，和過去相比，此輪新政中“向上轉(zhuǎn)診”變得更有信心，自己的視野更加開闊。過去轉(zhuǎn)診主要發(fā)生在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，而現(xiàn)在全上海市的二三級醫(yī)院專家號源都能夠在平臺上提前預約，這大大增加了家庭醫(yī)生操作轉(zhuǎn)診的底氣。

“向上轉(zhuǎn)診對于家庭醫(yī)生不陌生，過去我通常幫助患者轉(zhuǎn)診到我們寶山區(qū)內(nèi)的二三級醫(yī)院，而且往往就是‘1+1+1’簽約的那兩家醫(yī)院。有時候點開系統(tǒng)里專家的門診，發(fā)現(xiàn)沒有號了；有時候系統(tǒng)上明明幫患者預約了，但是患者到對方醫(yī)院后顯示沒有掛上號?，F(xiàn)在號源提前5天給到我們，可以選擇的醫(yī)院、醫(yī)生和時間都更加靈活?！睂毶絽^(qū)淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生譚誠煒說。

在譚誠煒看來，家庭醫(yī)生幫病人轉(zhuǎn)診到二三級醫(yī)院就診，就醫(yī)體驗良好，之后病人再回到社區(qū)衛(wèi)生服務中心，也會更加信任自己的家庭醫(yī)生。這是“號源下沉”全面實施后帶來的良性循環(huán)。

來自上海市衛(wèi)生健康委的數(shù)據(jù)顯示：目前全市共有7000余名家庭醫(yī)生。截至2023年底，上海市累計簽約超過1100萬人，常住居民簽約率超過44%。

“號源下沉”后，家庭醫(yī)生要做到精準分診，從而確保寶貴醫(yī)療資源得到最優(yōu)化應用。這對于家庭醫(yī)生的業(yè)務能力提出了更高要求。作為上海市第一批家庭醫(yī)生，朱蘭認為，這是挑戰(zhàn)，也是機遇，“這有助于進一步提高家庭醫(yī)生對常見病、多發(fā)病診療、鑒別診斷、分診和轉(zhuǎn)診的能力”。

規(guī)培、培訓從不斷檔

今年6月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《關于進一步做好社區(qū)醫(yī)生至上級醫(yī)院進修工作的通知》。通知提出：社區(qū)醫(yī)生在上級醫(yī)院進修期間，應熟悉醫(yī)院各?？铺厣?、?？漆t(yī)生專業(yè)特長等，提高為居民預約上級醫(yī)院號源的精準性。同時，上級醫(yī)院也應推動適宜科室專家下沉社區(qū)，開展門診、帶教、查房等工作，形成“上修下沉”的工作模式。

上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“雙向聯(lián)動”，既能更好地落實“號源”下沉，亦能不斷提升社區(qū)醫(yī)生業(yè)務水平。

對此，王杰有直觀體會。2022年，他曾到上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院魏氏傷科脫產(chǎn)進修一年。如今各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心都在逐步完善社區(qū)醫(yī)生業(yè)務水平提升的體系。在黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任金迎看來，既要有“走出去”，讓社區(qū)醫(yī)生去參加培訓，也要“請進來”，推動優(yōu)質(zhì)資源進一步下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

近年來，在各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上級專家下沉社區(qū)、出專病門診時，往往會有年輕的家庭醫(yī)生們一同跟診，既做助手也是學生，現(xiàn)場“跟師”。

在奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，家庭醫(yī)生們中午也閑不下來。記者采訪當天，正好有一位來自復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科的專家來到這里，給家庭醫(yī)生進行“接地氣”的臨床技能培訓。

根據(jù)徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任唐兢介紹，中心的家庭醫(yī)生會參與院內(nèi)外的各項針對性培訓，如市區(qū)兩級繼續(xù)教育項目和全科醫(yī)學相關學術會議。此外，中心每月定期舉行全科醫(yī)生技能操作培訓、三基考試，以及各項知識技能大賽。

多方面培訓進修體系支撐下，家庭醫(yī)生要達到怎樣的專業(yè)水準，才能滿足精準分診的需求？上海市全科醫(yī)學教育培訓中心專家委員會副主任、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院全科主任醫(yī)師方寧遠介紹，今年以來，上海市全科醫(yī)生培訓中心針對實際需求，為家庭醫(yī)生開展了6個培訓項目。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約重點人群主要是老人和兒童，這些培訓項目包括“老年醫(yī)學”“兒童發(fā)熱”等方面。以“老年醫(yī)學”為例，方寧遠告訴記者，其中就包含一項對于家庭醫(yī)生“綜合評估能力”的培訓?！捌┤绺哐獕菏窃S多老年人身上常見的慢性病。當一個老年人不僅有高血壓，還同時患有其他疾病，這就對家庭醫(yī)生提出了進一步考驗?！?/p>

據(jù)方寧遠介紹，仁濟醫(yī)院作為上海交通大學醫(yī)學院的教學基地，會定期舉辦一些講座，組織社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生參加。“有些醫(yī)生到社區(qū)工作時間久了，接觸到的病種相對有限，醫(yī)學知識更新也會有所滯后。通過這些講座，希望拓展社區(qū)醫(yī)生視野，讓他們了解常見病的最新動向。”

除了在教學基地進行培訓，方寧遠最近還經(jīng)常到社區(qū)衛(wèi)生服務中心走訪，觀察經(jīng)過培訓的社區(qū)醫(yī)生回到基層后的實踐情況。

今年以來，上海市全科醫(yī)生培訓中心針對實際需求，為家庭醫(yī)生開展了6個培訓項目。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的簽約重點人群主要是老人和兒童，這些培訓項目包括“老年醫(yī)學”“兒童發(fā)熱”等方面。

今年1月，上海交通大學醫(yī)學院牽手全市16個區(qū)，開展“‘?！骸亍步ㄈ?6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、提升基層衛(wèi)生服務能力項目”。作為首批12名學員之一，來自長寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生曹臻在同仁醫(yī)院接受了為期12周的系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)。他覺得評價培訓內(nèi)容既新鮮又實用，“必修單元是學習危急重癥（包含兒科急癥）的識別和處置能力，為期4周；選修單元為8周，我選了骨科”。

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，如今上海各社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生的平均年齡變得愈發(fā)年輕，“80后”和“90后”是主力軍。另一方面，這些年輕的社區(qū)醫(yī)生很多都是知名醫(yī)學院的碩士畢業(yè)生。

據(jù)了解，早在2006年，上海就已經(jīng)開始做全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓，即醫(yī)學生5年本科畢業(yè)以后，再通過3年在二三級醫(yī)院的規(guī)范化培訓基地實習，才能到社區(qū)衛(wèi)生服務中心去執(zhí)業(yè)。

上海市衛(wèi)健委相關負責人表示，從人才隊伍的角度來看，這為社區(qū)醫(yī)生素養(yǎng)的提高提供了扎實的基礎，“現(xiàn)在全科醫(yī)生是一個單獨的職業(yè)序列，主要是培養(yǎng)作為社區(qū)的醫(yī)療人才。社區(qū)也給全科醫(yī)生提供了嶄新的舞臺”。

目前，上海市所有在社區(qū)工作的全科醫(yī)生超過1/3都經(jīng)過了規(guī)范化培訓，第一批經(jīng)過規(guī)培的全科醫(yī)生現(xiàn)在40歲左右，正是骨干力量?！拔覀兠磕暧腥陌倜漆t(yī)生進入社區(qū)的崗位，社區(qū)醫(yī)療人才已形成良好的新陳代謝?！?/p>

種種跡象表明，越來越多優(yōu)秀的年輕醫(yī)學人才愿意投身基層醫(yī)療，扎根于社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

用特色診療增加黏性

西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生柏楚洋向記者分享了數(shù)年前他剛到中心工作時的故事：“當年我從醫(yī)學院畢業(yè)不久，在我們中心出門診時，有一位患者走進來，提出要開藥。我詢問了一些他的基本情況，然后讓他坐下，想要進一步檢查。這時，患者很驚訝地看著我。他問我，你不會真的想給我看病吧？醫(yī)生你這里給我開藥就好了呀！”

這個小故事也說明，過去在許多市民的認知中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能局限于開藥和疫苗接種。現(xiàn)在，越來越多的居民“用腳投票”，首診在社區(qū)，說明社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)勢遠遠不止距離家近。

在寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，有一個白癜風脫發(fā)中醫(yī)藥特色診療門診。中心主任李磊向本刊介紹，該門診自1974年開設以來，50年里累計接診超過30萬脫發(fā)患者。如今，慕名而來的患者不僅來自上海全市范圍，更有長三角地區(qū)，甚至更遠。這些社區(qū)衛(wèi)生服務中心憑借“獨門秘籍”，在患者群體中擁有了不俗的口碑。

黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心院辦負責人丁莉瑾告訴本刊，中心有標準化的門診手術室，主要開展一級、二級局麻手術，包括皮脂腺囊腫、皮下脂肪瘤切除，膿腫切開引流，實施甲溝炎拔甲術等。目前，該中心外科門診日均接待患者30余人次，自門診開設以來已完成清創(chuàng)縫合及各類換藥2500余例、手術300余例。

在奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，記者看到這里的手術室按照規(guī)范要求打造，配備全功能手術床、LED無影燈等設備，分區(qū)合理劃分。據(jù)中心副主任曹筱筱介紹，中心附近有許多居民是農(nóng)民和工人。有人干活時不小心被劃傷或者割傷，需要緊急處理。遇到這種情況，往市區(qū)大醫(yī)院跑，費時也費力。如今這些外傷的清創(chuàng)縫合，都能在社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成。

除了手術設備，近年來社區(qū)衛(wèi)生服務中心的檢查設備也在快速升級。不少居民發(fā)現(xiàn)，以前只有到大醫(yī)院才能做的CT檢查，現(xiàn)在在社區(qū)衛(wèi)生服務中心也能做了。“比如一個病人出現(xiàn)頭暈和嘔吐的癥狀，我們的首要任務是判斷其是否患有腦?；蚰X出血等腦血管意外疾病。需要注意的是，有些疾病癥狀相似，但治療方案完全不同。目前我們中心配備了CT檢查設備，能夠在社區(qū)層面解決的問題更多了。”曹筱筱介紹道。

初診檢查、開展手術、術后康復和護理——患者診療閉環(huán)當中越來越多的環(huán)節(jié)能夠落在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，說明基層醫(yī)療機構服務能力已經(jīng)強起來，在此基礎上，分級診療、有序就醫(yī)的目標正在逐步實現(xiàn)。