華法林，使用中需嚴(yán)密監(jiān)測

章美元

華法林是香豆素類抗凝劑的一種，別名為芐丙酮香豆素鈉，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物，主要用于防治血栓栓塞性疾病。

華法林的來歷

華法林的來源有一段不同尋常的經(jīng)歷。20世紀(jì)初，加拿大和美國北部的很多牧場發(fā)生了一種奇怪的現(xiàn)象：好好的牛羊，稍有外傷就流血不止。來自威斯康星大學(xué)的科學(xué)家卡爾·保羅·林克發(fā)現(xiàn)：豆科牧草——草木樨霉變后，牧草中的單體香豆素就會在真菌的作用下進一步轉(zhuǎn)變?yōu)殡p香豆素物質(zhì)，正是這種雙香豆素物質(zhì)產(chǎn)生了抗凝的效果，才使食用過霉變草木樨的牛羊有外傷就流血不止。1948年，卡爾·保羅·林克利用雙香豆素讓動物血流不止的特點，以天然的雙香豆素為基礎(chǔ)，經(jīng)過三年的篩選，并通過必要的分子修飾，研發(fā)了一種理想的滅鼠藥。此滅鼠藥被命名為Warfarin，中文譯名為華法林，它還有一個名字，叫殺鼠靈。隨著華法林的使用，人類發(fā)現(xiàn)一定劑量范圍的華法林對于人體而言可能是安全的，于是嘗試將華法林作為抗凝藥，用來減少特定患者血栓的形成，并得到想要的結(jié)果。1954年，美國食品藥品監(jiān)督管理局正式批準(zhǔn)華法林作為藥物應(yīng)用于人類。從此，人類抗凝藥史上翻開了嶄新的一頁。

但華法林的療效易受到年齡、體重、遺傳因素、合并用藥、吸煙、飲酒、環(huán)境等多種因素的影響，同時，華法林易出現(xiàn)抗凝不足或過度的現(xiàn)象，因此使用過程中需要定期監(jiān)測凝血功能，評估抗凝療效，并進行個體化精準(zhǔn)用藥。雖然新型口服抗凝藥有受藥物或食物影響小、無須常規(guī)監(jiān)測凝血功能等優(yōu)點，逐步代替華法林，成為非瓣膜性房顫患者、靜脈血栓栓塞患者首選抗凝藥物，但在抗磷脂抗體綜合征、心臟瓣膜疾病，尤其是機械瓣膜置換中，華法林仍然是目前唯一可供患者選用的口服抗凝藥物。

華法林的準(zhǔn)確使用

使用華法林，初始劑量為1～3毫克，國內(nèi)華法林已有1毫克、2.5毫克和3毫克規(guī)格，須根據(jù)個體情況調(diào)整劑量，可在2～4周達到抗凝的目標(biāo)范圍。肝功能受損者、充血性心力衰竭者和出血高風(fēng)險者，初始劑量應(yīng)適當(dāng)降低。如需快速抗凝，例如下肢靜脈血栓患者急性期治療，可給予普通肝素或低分子量肝素與華法林重疊應(yīng)用3～5天，在給予肝素的第1天或第2天給予華法林治療，并調(diào)整劑量，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達到目標(biāo)范圍（2.0～3.0），并持續(xù)2 天以上，停用肝素。另外，對華法林抵抗的患者，需用高出平均劑量5～20倍才能達到抗凝療效，原因較為復(fù)雜，應(yīng)個體化處理，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

在華法林使用監(jiān)測方面，雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測都比較煩瑣，但通過專業(yè)門診對患者隨訪和教育，并進行系統(tǒng)化管理，能夠明顯增強患者的用藥依從性和安全性。因此，建議專業(yè)門診加強對長期服用抗凝藥患者的抗凝管理，按要求監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。這是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。

目前，我國患者的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值檢測主要在醫(yī)院中心實驗室完成，流程較為復(fù)雜、等候時間較長、需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性。不過，臨床上已開始引進國際標(biāo)準(zhǔn)化比值即時檢測技術(shù)。該檢測技術(shù)只需一滴血，可即時報告檢測結(jié)果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值的門診、急診快速檢測，以及患者家庭監(jiān)測提供便利。

臨床研究顯示，與每月進行1次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應(yīng)用即時檢測技術(shù)進行家庭自我監(jiān)測，同樣安全有效。

臨床急診數(shù)據(jù)顯示，華法林位列因治療導(dǎo)致急診住院的十大藥物之首。即使用藥監(jiān)測及時，仍存在出血風(fēng)險。此外，迄今新型口服抗凝劑在瓣膜性房顫、人工瓣膜置換、瓣膜修補術(shù)后的應(yīng)用方面尚缺乏臨床證據(jù)，患者的抗凝治療仍應(yīng)選擇華法林。在我國，華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應(yīng)用價值。

華法林的使用在合理范圍內(nèi)，它是天使，在范圍之外它就是惡魔，會露出本質(zhì)的獠牙。所以在使用華法林時，我們依舊需要謹(jǐn)慎和注重觀察。

華法林安全使用十條

在臨床使用上，華法林最常見的不良反應(yīng)是出血，可表現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血。輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、月經(jīng)過多等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，甚至可發(fā)生顱內(nèi)出血。少見不良反應(yīng)有急性血栓形成，包括導(dǎo)致皮膚壞死和肢體壞疽，通常在用藥第3～8天出現(xiàn)。華法林還會干擾骨蛋白合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。孕期婦女服用華法林可導(dǎo)致胎兒骨質(zhì)發(fā)育異常。因此，在使用時應(yīng)定期綜合評估出血風(fēng)險和相應(yīng)指標(biāo)監(jiān)測。為了用藥安全，服用華法林應(yīng)注意以下條款：

1.服用華法林時，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。需特別注意的是，應(yīng)每天在同一時間服藥，切忌額外加量或漏服藥物。

2.如果改變服藥劑量，患者應(yīng)反復(fù)向醫(yī)生確認(rèn)所需更改的劑量，同時記住更改劑量的日期。

3.如果改變服藥種類，患者應(yīng)告知醫(yī)生自己的服藥劑量以及具體規(guī)格，以便醫(yī)生決定新規(guī)格藥需要吃多少片才能達到相同的劑量。

4.藥品說明書盡量和藥品放在一起，每次服用華法林之前都要閱讀說明書，防止服錯藥。

5.如果醫(yī)生告知患者在下次驗血前停止服用華法林，患者應(yīng)在驗血24小時內(nèi)聯(lián)系醫(yī)生，詢問用藥劑量是否要調(diào)整或何時重新開始服用之前的劑量。

6.為避免嚴(yán)重的副作用，患者應(yīng)保持自己的日常飲食習(xí)慣及規(guī)律的鍛煉，避免長期食用富含維生素K的食物。

7.適當(dāng)采取預(yù)防措施防止出血，如避開鋒利的物品，避免跌倒。

8.定期驗血。定期進行血液檢查，了解檢查結(jié)果。

9.如果發(fā)覺有出血或血栓形成跡象，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。

10.不要在沒有告知醫(yī)生的情況下，開始或停止服用任何處方藥、非處方藥、中成藥或維生素。

編輯|郭緒書