慢性阻塞性肺疾病的吸入治療

吸入藥物

腎上腺素受體激動劑 屬于支氣管擴張劑，根據藥物起效速度和持續(xù)時間分為兩類。短效β2受體激動劑（SABA）起效快，作用時間短，常用藥物有特布他林、沙丁胺醇等；主要用于緩解癥狀和急救，一般不作為治療用藥。長效B 2受體激動劑（LABA）較SABA更持久地擴張氣道，主要作為治療藥物。早期有沙美特羅和福莫特羅，作用時間約為12小時，每日兩次用藥。前者起效慢，不作為急性發(fā)作時的急救用藥；后者起效快，可作為急救用藥。近年來，新型LABA包括茚達特羅、奧達特羅和維蘭特羅等，皆起效較快，且作用時間更長，藥效持續(xù)時間可達24小時。每日只需用藥一次。

抗膽堿能藥物 根據作用時間分為兩類：短效抗膽堿能藥物（SAMA），主要有異丙托溴銨；長效抗膽堿能藥物（LAMA），有噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨等。LAMA在減少急性加重及住院頻率方面優(yōu)于LABA，可單藥或聯合LABA用于慢阻肺患者的長期治療。

糖皮質激素 （ICS）常用藥物有布地奈德、氟替卡松、丙酸倍氯米松等。長期單一應用ICS并不能阻止患者肺功能的下降趨勢，不推薦對穩(wěn)定期慢阻肺患者單一應用ICS治療，常與支氣管擴張劑聯合使用。

聯合用藥可保障或增強療效，減少藥物副作用。常用的二聯藥物有雙支氣管擴張劑（LA-BA+LAMA）：杰潤（茚達特羅+格隆溴銨）、歐樂欣（維蘭特羅+烏美溴銨）、思合華能倍樂（奧達特羅+噻托溴銨）、百沃平令暢（福莫特羅+格隆溴銨）；糖皮質激素與支氣管擴張劑（ICS+LABA）：信必可都保（布地奈德+福莫特羅）、舒利迭（氟替卡松+沙美特羅）、啟爾暢（倍氯米松+福莫特羅）、萬瑞舒（糠酸氟替卡松+維蘭特羅）。

三聯藥物目前主要有：倍澤瑞令暢，即布地格福吸入氣霧劑（布地奈德+富馬酸福莫特羅十格隆溴銨）；全再樂，即氟替美維吸入粉霧劑（糠酸氟替卡松+維蘭特羅+烏美溴銨）。

選用何種吸入藥物治療，通常需要去醫(yī)院由專科醫(yī)師進行癥狀評估、肺功能檢查及急性加重風險評估，根據疾病嚴重程度分級，決定使用何種藥物或藥物組合。

吸入裝置

合適的吸入裝置有助于提高肺部沉積率，能更好地發(fā)揮藥物療效。常用的吸入裝置包括壓力定量氣霧劑（pMDI）、干粉吸人劑（DPI）和軟霧吸入劑（SMI）三種。其中pMDI和SMI為主動裝置，DPI為被動裝置。

pMDI 將藥物以液體形式儲存在加壓罐中，預定劑量的藥劑以氣溶膠形式送達肺部。優(yōu)點：不受吸氣流速及使用前裝置振搖的次數、持續(xù)時間和強度的影響，劑量輸出穩(wěn)定。缺點：患者吸氣跟藥物輸出必須同步，且吸氣流速要快于藥物顆粒的噴射速度，否則藥物顆粒會在口咽部大量沉積，吸入過程要求極強的手口協調性；存在尾損現象（即在藥罐即將耗盡時噴射的藥物劑量越來越少）或震蕩后藥物比例不穩(wěn)定。

DPI 通過患者用力（中到高速的吸氣流速，50～60升／分鐘）和持續(xù)的吸氣動作（持續(xù)2～3秒），驅動裝置內部產生湍流，使藥物與載體解聚成粉霧入肺。優(yōu)點：不要求手口同步，對患者的動作協同性要求較低。缺點：對吸氣流速有一定要求，若吸氣流速太低，難以克服裝置內阻力遞送藥物，且輸出顆粒較大；若吸氣流速太快，藥物容易沉積于咽喉部。

SMI 以旋轉底座壓縮彈簧所產生的機械能為動力，形成和釋放藥物氣溶膠。優(yōu)點：釋放的霧滴微細，藥量精準，劑量穩(wěn)定，運行速度慢，持續(xù)時間長，對吸氣流速要求低。缺點：主動裝置，對患者的手口協調能力有較高要求，患者吸入技術直接影響藥物的實際吸入療效。

選擇吸入裝置時主要應評估患者手口協調性和吸氣流速，以及患者（吸氣）恒速流速持續(xù)時間。當患者吸氣流速不足30升／分鐘時，DPI因為需要患者主動、用力地吸氣，如果吸氣量不夠會導致藥物遞送減少，故不建議使用；對手口協調性不佳的患者，在使用pMDI裝置時可結合儲霧罐使用。

吸入裝置使用方法

吸入前pMDI使用前應搖動吸入器3～4次，使懸浮藥液混勻。口部遠離吸入器，盡可能充分呼氣，直到不再有空氣可以從肺內呼出時用口唇緊包吸嘴。

吸入使用pMDI和SMI時需要緩慢深吸氣至不再有氣流吸入。使用DPI時需快速用力深吸氣至不再有氣流吸入。

吸入后移開裝置，屏氣約10秒再呼氣，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些。吸入含ICS的藥物后需充分漱口，減少藥物在口咽部的沉積。

吸入藥物治療隨訪

首先應重點關注患者的吸入技術和依從性，這是保證治療方案能取得預期療效的前提；其次是評估患者的治療反應和病情控制狀況，例如胸悶、氣短等癥狀有無緩解及急性加重頻次等，進行吸入藥物種類和數量的個體化調整。

綜上，規(guī)范使用吸入藥物，合理選擇吸人裝置，對減輕患者癥狀、改善通氣和預防急性加重具有重要意義。