如何正確識別腸套疊

腸套疊是一部分腸管連同附著于該部位的腸系膜一起套入鄰近腸管的管腔內(nèi)所致。腸管套入后，由于套入部的腸系膜血管受壓，腸管供血發(fā)生障礙，可以導(dǎo)致腸壁瘀血、水腫和壞死。該病在嬰兒急腹癥中占首位，隨年齡增長，發(fā)病率逐漸降低，以4至10個月嬰兒最為多見，2歲以后發(fā)病逐漸減少，5歲后少見。全年均可發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高。病情進(jìn)展越迅速，越容易發(fā)生腸絞窄壞死、休克，嚴(yán)重時可致死亡。

腸套疊通常是腸道蠕動節(jié)律異常所致，但其發(fā)病原因目前大部分仍未完全查明，可能與飲食改變、小兒回盲部系膜未完全固定而活動度較大、腸道病毒感染等有關(guān)。僅有小部分繼發(fā)于腸道的占位病變，在腸蠕動推動下將近端腸管帶入（套疊）遠(yuǎn)端腸腔。因大多數(shù)患兒年齡小，無法表達(dá)或準(zhǔn)確表達(dá)病史及腹部疼痛特征，以及查體不配合，故臨床醫(yī)生稍有疏忽，就容易造成誤診。因此，小兒腸套疊的診斷主要依靠醫(yī)生詳細(xì)詢問病史及結(jié)合臨床表現(xiàn)，如陣發(fā)性腹部絞痛（哭鬧）、嘔吐、果醬樣血便等，以及查體腹部捫及臘腸樣包塊和輔助檢查，綜合得出診斷。

最常用的輔助查檢方式及影像學(xué)特征表現(xiàn)

腹部超聲 超聲檢查是一種快捷、無創(chuàng)傷性、無痛苦的檢查方法，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生診斷腸套疊的首選，還可以用于腸套疊復(fù)位后的隨訪觀察。超聲探查腸套疊具有典型特征性的聲像圖：橫斷面見環(huán)狀低回聲區(qū)，包繞高低相間混合回聲區(qū)，或呈一致性高回聲的圓形中心，即“同心圓征”或“靶環(huán)征”?？v切面聲像與橫切面相似，其套入端呈圓頭結(jié)構(gòu)，周圍為低回聲區(qū)，即“套筒征”。彩色多普勒血流顯示：腸套疊包塊內(nèi)可探及點條狀彩色血流信號。

空氣灌腸 是目前腸套疊檢查和治療的最主要手段，主要適用于回盲型或回結(jié)型腸套疊。醫(yī)生將導(dǎo)管插入肛門內(nèi)，在X線透視下向結(jié)腸內(nèi)注氣，利用空氣壓力使套疊腸管復(fù)位；灌腸壓力的選擇一般設(shè)定在6～12千帕。檢查過程中可見X線透視下觀察套入部呈多形性軟組織塊影，且能隨氣體的進(jìn)入而發(fā)生移動，直至復(fù)位成功。醫(yī)生在X線透視下發(fā)現(xiàn)“套頭”，是診斷腸套疊的可靠依據(jù)，確診率可達(dá)100%。

腸套疊復(fù)位成功的標(biāo)志是：①杯口狀或腫塊影消失；②大量氣體進(jìn)入回腸；③患兒癥狀消失，腹部柔軟。治療過程中可造成輕微腹脹、腹痛等不適癥狀，但過程較短，多可耐受。空氣灌腸也存在一定的風(fēng)險，灌腸前一定要正確評估患兒情況是否可行，確切指征是套疊發(fā)生在24小時內(nèi)，最遲不超過48小時；患兒一般情況良好，無腹膜炎、腸壞死等征象。如果未正確評估患兒情況，或操作不規(guī)范，而小兒腸壁薄弱.腸內(nèi)氣體過多，腸腔壓力大，有可能導(dǎo)致腸壁局部突出，逐漸變薄，最終導(dǎo)致腸管破裂、穿孔。此時透視下會發(fā)現(xiàn)腹腔有“閃光”的表現(xiàn)，也就是說充入的空氣突然充滿患者的整個腹腔，嚴(yán)重時甚至危及生命。因此，選擇空氣灌腸治療腸套疊一定要到正規(guī)醫(yī)院，由正規(guī)醫(yī)生操作，減小危害發(fā)生概率。

鋇灌腸 醫(yī)生將導(dǎo)管插入肛門內(nèi)向結(jié)腸內(nèi)注入鋇劑，X線透視下見結(jié)腸套疊頭部呈現(xiàn)充盈缺損，不同體位下觀察可呈杯口狀、球形、啞鈴形、鉗狀影并可向結(jié)腸腔內(nèi)移動。盡管鋇灌腸對腸套疊的確診率也比較高，但是鋇灌腸后的患兒由于鋇劑易結(jié)成塊狀，排出困難，導(dǎo)致腹脹以及腸道功能恢復(fù)慢；且部分腸套疊整復(fù)失敗者進(jìn)行手術(shù)治療時，術(shù)后容易出現(xiàn)腹脹等癥狀，現(xiàn)已較少應(yīng)用。

水灌腸 水灌腸復(fù)位操作簡便、安全無創(chuàng)傷，對人體無輻射，也是目前治療腸套疊的新趨勢?；純喝⊙雠P位暴露會陰部，經(jīng)肛門插入兩腔水囊導(dǎo)尿管，注水20毫升固定，連接裝有溫生理鹽水的灌腸器，在超聲實時掃查監(jiān)測下注入生理鹽水。待生理鹽水到達(dá)腸套疊部位后，壓力提升到10～12千帕，可見套疊包塊逐漸向回盲部回納。此時在超聲監(jiān)視下加以適當(dāng)手法輕柔按壓輔助，可見套疊腸管通過回盲瓣并消失，回盲瓣開放，小腸腔擴張，并見生理鹽水流入，復(fù)位成功。

腹部CT 腹部CT檢查在判斷是否存在腸套疊、套疊部位及程度，是否有腸管缺血、壞死或絞窄等并發(fā)癥方面有重要作用。CT的特征性表現(xiàn)是可見到“套筒征”“臘腸征”。腸系膜具有獨特的條紋狀團樣增粗改變。CT檢查常表現(xiàn)為腹腔內(nèi)軟組織腫塊影，腫塊呈高低密度相間的分層狀或環(huán)狀，分別代表套入部腸腔、腸壁、腸系膜脂肪及鞘部腸腔和腸壁，靶心為套入部的腸腔，其周圍的高密度環(huán)為腸壁。增強掃描腸壁有明顯強化?？诜煊皠┻M(jìn)入套入部，則靶心密度很高，CT表現(xiàn)以套入的腸系膜脂肪形成新月形或半環(huán)形的脂肪密度區(qū)最具有診斷特征。

電子結(jié)腸鏡 注氣后醫(yī)生直視下可見結(jié)腸腔內(nèi)半球樣或?qū)m頸樣套疊頭部，隨注氣壓力而移動，并可觀察腸腔內(nèi)的黏膜，從而判斷是否有腸缺血或壞死。

腹部立臥位片 腹部立臥位片是腸套疊患兒行灌腸前不可缺少的常規(guī)檢查。醫(yī)生可以觀察患兒有無氣腹、腸梗阻及腸腔內(nèi)氣體分布情況，從而對進(jìn)行空氣灌腸診斷及復(fù)位之判斷有指導(dǎo)作用。

需要與哪些疾病相鑒別

腸套疊需要與急性壞死性小腸炎、細(xì)菌性痢疾、梅克爾憩室出血、過敏性紫癜等疾病進(jìn)行鑒別。

急性出血壞死性小腸炎 這種疾病多數(shù)伴隨著腹瀉病史，早期即出現(xiàn)明顯的腹脹、高熱和頻繁的嘔吐，嚴(yán)重者甚至?xí)I吐咖啡樣物質(zhì)。大便初期為水樣，隨后會出現(xiàn)血便，呈洗肉水樣或紅色果醬樣，并常伴有特殊的腥臭氣味?；純旱娜頎顩r惡化迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、皮膚花紋和昏迷等休克癥狀。

細(xì)菌性痢疾 夏季發(fā)病多，大便含黏液、膿血、里急后重，多伴有高熱等感染中毒癥狀。糞便檢查可見成堆膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。但細(xì)菌性痢疾偶爾亦可引起腸套疊，兩種疾病可同時存在或腸套疊繼發(fā)于細(xì)菌性痢疾后。

梅克爾憩室出血 由于異位胃黏膜的存在可產(chǎn)生消化性潰瘍，表現(xiàn)為反復(fù)大量下消化道出血，常為無痛性血便，99mTc核掃描有助于診斷。但梅克爾憩室亦可并發(fā)腸套疊，稱繼發(fā)性腸套疊。

過敏性紫癜 表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血，由于腸管有水腫、出血、增厚，有時左、右下腹可觸及腫塊，但絕大多數(shù)患兒有出血性皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，部分病例有腎臟病變。該病由于腸蠕動功能紊亂和腸壁血腫，也可并發(fā)腸套疊。

患兒一經(jīng)診斷為腸套疊，均應(yīng)盡早接受治療，包括非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的空氣及液體灌腸適用于患病時間在48小時以內(nèi)，且無高熱、腹膜炎等病情危重的患兒。若病程超過48小時，或伴有高熱、腹膜炎或非手術(shù)方式復(fù)位失敗者，應(yīng)及時行手術(shù)治療。